FTS 用于剖宮產(chǎn)術后預防深靜脈血栓的Meta分析

楊越，朱啟英，張夢茹

（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 母胎醫(yī)學中心產(chǎn)科，新疆 烏魯木齊市 830021）

0 引言

剖宮產(chǎn)術是產(chǎn)科最常見的手術，全球的平均剖宮產(chǎn)率為15.9%，二孩開放后，中國的剖宮產(chǎn)率2018年為36.7%，仍然高于全球水平，部分產(chǎn)科危重癥救治中心可高達60%[1]。在推進“健康中國2030”及三孩政策開放下，剖宮產(chǎn)的圍術期管理將是保障母嬰健康工作的重點。

剖宮產(chǎn)術是深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）的獨立危險因素，剖宮產(chǎn)患者發(fā)病率是經(jīng)陰道分娩的4 倍[2]。國外研究提示血栓性疾病所致死亡占妊娠相關死亡的9.5%[3],我國的一項研究顯示血栓性疾病是造成孕產(chǎn)婦死亡前5 位主要原因之一，在導致孕產(chǎn)婦死亡的間接產(chǎn)科原因中居首位[4]。剖宮產(chǎn)術后進行預防性抗凝處理可以降低孕產(chǎn)婦死亡率[5]?？焖倏祻屯饪疲╢ast track surgery，F(xiàn)TS）是通過優(yōu)化圍術期治療方法以減少手術本身對患者的不利影響，縮短康復時間，減少術后并發(fā)癥,被外科領域廣泛接受的圍術期處理手段[6]。目前，國內(nèi)已有研究表明FTS 應用于剖宮產(chǎn)圍術期的有效性及安全性，結果提示可以減少住院天數(shù)，降低住院費用，促進切口愈合，縮短術后通氣及首次下床活動時間的時間等[1]。而長期臥床正是中國孕產(chǎn)婦VTE風險因素之一[7]。FTS 在剖宮產(chǎn)圍術期應用預防術后深靜脈血栓形成的效果，相關研究結果不一。因此,本研究通過檢索國內(nèi)外以中英文發(fā)表的相關隨機對照研究,系統(tǒng)評價FTS 在剖宮產(chǎn)圍術期應用預防深靜脈血栓形成的有效性,為進一步推廣FTS 在剖宮產(chǎn)圍術期的應用提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻的納入標準和排除標準

納入標準：①國內(nèi)外以中英文公開發(fā)表的關于FTS 應用剖宮產(chǎn)手術預防血栓形成的原始文獻；②文獻研究對象應排除已有血栓形成、靜脈曲張及靜脈血栓病史的患者，排除胎盤早剝等急診患者，簽署知情同意，文獻研究類型限制于RCT；③干預組：多學科團隊在剖宮產(chǎn)圍術期應用FTS（術前，術中及術后均有改進處理）。對照組：在剖宮產(chǎn)圍術期使用傳統(tǒng)的處理方法；④觀察指標：檢測和研究對象術前及術后的D-2 聚體（D-dimer，D-D）、下肢腫脹、靜脈曲張及DVT 發(fā)生情況；⑤2021年7月31日以前發(fā)表的可獲得全文的原始文獻。

排除標準：①不符合納入標準的文獻；②綜述、Meta分析文獻；③重復數(shù)據(jù)、信息不足、質量差的原始文獻；④干預措施僅為護理或醫(yī)師干預的文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機來檢索PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、Embase、Clinical Trials、CNKI和Wang Fang Data 數(shù)據(jù)庫，搜集文獻，同時追溯納入研究的參考文獻，以盡量全面搜集符合納入標準的流行病學研究。末次檢索時間為2020年7月31日。英文檢索詞：fast track surgery、FTS、enhanced recovery after delivery、ERAD、enhanced recovery after surgery、ERAS、Cesarean Section、Cesarean delivery、Fast recovery、Fast Rehabilitation、venous thromboembolism、VTE 等。中文檢索詞為剖腹產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、加速康復、加強康復、快速流程、快通道外科、快速康復、術后快速康復、快速康復臨床路徑、血栓、靜脈血栓、深靜脈血栓等。以PubMed 為例，具體檢索策略見圖1。

圖1 Pubmed 檢索策略

1.3 文獻的篩選、資料提取和質量控制

從數(shù)據(jù)庫檢索出文獻后，利用Endnote 7.0 軟件和人工閱讀標題，去除重復的文獻，經(jīng)過初步的篩選，對文獻進行信息提取，每個研究的記錄應該包括：第一作者的姓名、出版年、題目、摘要、研究設計、樣本量和觀察指標等。為了確保所提取信息的準確度，采用雙人平行檢索及篩選文獻（楊越和張夢如），按納入標準和排除標準剔除文獻，進行2次重復校對，若兩人結果不一致，會參考慮第3 人（朱啟英）的意見及結果。采用改良Jadad 量表對文獻質量進行評分。

1.4 統(tǒng)計分析

Meta分析采用Stata 12.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用相對危險度（RR）為合并統(tǒng)計量,計量資料采用加權均數(shù)差（WMD）為合并統(tǒng)計量,各效應量均以95%可信區(qū)間（CI）表示。對納入Meta分析的文獻利用卡方檢驗進行異質性分析，顯著性水平設定為α=0.10。根據(jù)異質性選擇效應模型，若P≥0.1，I2＜50%，選擇固定效應模型；若P＜0.1 且I2≥50%，可推斷存在統(tǒng)計異質性，分析異質性來源，確定是否可隨機效應模型，必要時僅進行描述性分析。利用Stata 進行敏感性分析，發(fā)表偏倚采用Egger's 檢驗或漏斗圖。

2 結果

2.1 文獻篩選流程、結果和納入研究的基本特征

初步檢索到文獻636 篇，最終納入8 篇進入Meta分析。檢索流程及結果見圖2。一共納入8 項研究，產(chǎn)婦1400例進入分析。其中干預組（應用FTS處理組）700例，對照組（采用常規(guī)處理組）700例。各研究均提示兩組研究對象基線可比。

圖2 文獻篩選流程和結果

文獻的基本特征具體見表1。觀察指標：（1）DVT發(fā)生情況；（2）下肢腫脹；（3）靜脈曲張；（4）干預組和對照組患者術前及術后D-D聚體的數(shù)值。根據(jù)我國2018年專家共識[16]，將FTS 干預措施分為：①孕產(chǎn)婦術前管理：術前告知治療方案及術前宣教；多學科制定方案，并進行術前評估；重視心理護理及評估；術前縮短禁食水及補充碳水化合物；②術中管理：麻醉方式選擇；預防性使用抗生素；容量、圍術期液體管理；體溫、引流管及尿管管理；③術后管理：多種形式超前鎮(zhèn)痛；麻醉不良反應處理；術后盡早拔除尿管；術后早期進食水及飲食管理；血栓性疾病預防；④新生兒管理：延遲斷臍；母嬰接觸等。傳統(tǒng)處理：①術前常規(guī)宣教；術前禁食水8～12h，禁食水4～6h；麻醉前留置導尿；②術中常規(guī)護理；③術后有疼痛者予以鎮(zhèn)痛；術后6h 飲水，通氣后進食；術后常規(guī)補；術后常規(guī)母嬰宣教。

表1 納入研究的文獻特征

2.2 Meta分析結果

2.2.1 DVT、下肢腫脹及靜脈曲張

最終納入8 篇文獻，DVT 發(fā)生有關8 篇，下肢腫脹6篇，靜脈曲張2 篇。經(jīng)異質性檢驗，選擇固定效應模型，合并后RR 值分別為0.16（95%CI：0.09-0.31；P=0.000）、0.28（95%CI：0.20-0.40；P=0.000）和0.17（95%CI：0.04-0.72；P=0.017），提示干預組比對照組發(fā)生DVT的風險為0.16 倍、下肢腫脹的風險為0.28 倍，靜脈曲張的風險為0.17 倍，且結果具有統(tǒng)計學效應。總的來說，血栓相關情況風險為0.23 倍（95%CI：0.17-0.31；P=0.000），具有統(tǒng)計學意義（圖3）。敏感性分析示結果穩(wěn)定而可靠（圖1）。采用Egger's 檢驗評估發(fā)表偏倚圖3，P=0.286＞0.05，未見發(fā)表偏倚，結果較可靠（圖4）。FTS 應用于剖宮產(chǎn)圍術期，可以有效降低術后深靜脈血栓形成、下肢腫脹和靜脈曲張的風險，值得臨床推廣。

圖3 干預組與對照組DVT、下肢腫脹和靜脈曲張的森林圖

圖4 干預組與對照組DVT、下肢腫脹和靜脈曲張的Egger's 檢驗

2.2.2 D-D 聚體

最終納入2 篇文獻，經(jīng)異質性檢驗，選擇隨機效應模型，合并后提示干預組與對照組相比，增加了D-D聚體為54.833（95%CI：-441.428，551.195；P=0.828）（見圖5），且結果并具有統(tǒng)計學效應。提示對于剖宮產(chǎn)患者，圍術期應用FTS 與傳統(tǒng)處理，并不能降低術后D-D 聚體的增加，可能與納入文獻數(shù)量較少有關，且敏感性分析及發(fā)表偏倚（見圖4）均提示結果不可靠，需要納入更多的高質量研究進一步分析D-D 聚體的變化。

圖5 干預組與對照組D-D 聚體的森林圖

3 討論

妊娠期和產(chǎn)褥期婦女是DVT 的高危人群，運動和避免脫水作為孕產(chǎn)婦DVT 預防基本策略[17]。我國DVT 發(fā)病的高危因素特別要關注：剖宮產(chǎn)術、高齡、孕期制動[18]。剖宮產(chǎn)患者術后預防血栓形成是產(chǎn)科工作不容忽視的一點，目前孕產(chǎn)婦DVT 預防的方式以抗凝藥物預防為主，但不能覆蓋所有人群。而物理治療不被單獨推薦作為預防血栓治療的方法，推薦聯(lián)合藥物[17]，迫切需要行之有效的方法預防產(chǎn)后血栓形成。

FTS 是1997年底丹麥醫(yī)生Kehlet 率先提出，通過多學科的合作，以促進患者康復、降低手術應激和并發(fā)癥發(fā)生率為目的，因而也被稱為促進術后康復措施（enhanced recovery after surgery，ERAS）。黎介壽院士于2007年首次在國內(nèi)提出并引入其理念，2015年國內(nèi)成立了第一個ERAS 協(xié)作組，并在同年舉辦第一屆學術會議舉辦[19]。盡管目前ERAS 剖宮產(chǎn)圍術期應用主要在西方國家，但受到越來越多國內(nèi)學者的重視[20]。2017年胡莎莎等人通過對13 個隨機對照試驗進行meta分析，證實在剖宮產(chǎn)圍術期應用快速康復外科技術是安全的,并且能縮短住院時間,減少術后并發(fā)癥,加速產(chǎn)婦康復[21]。2020年中國優(yōu)生科學協(xié)會婦兒臨床分會產(chǎn)科快速康復學組根據(jù)國內(nèi)外的指南，結合產(chǎn)科分娩特點，制定了產(chǎn)科快速康復臨床路徑專家共識[16]。

在產(chǎn)科，無論經(jīng)陰道還是手術分娩，均涉及疼痛、麻醉、分娩和手術方式及分娩前后的管理，因此需要融入快速康復理念（enhanced recovery after delivery，ERAD），不僅強調(diào)產(chǎn)后快速康復，更提倡產(chǎn)婦享受分娩的過程。提出對于正常分娩及擇期剖宮產(chǎn)的孕產(chǎn)婦，在圍分娩期推廣ERAD 理念并按照ERAD 臨床路徑實施[16]。根據(jù)2020年的專家共識，對于符合納入標準的患者，建議剖宮產(chǎn)術前禁食6h，禁飲2h，麻醉前2h 可口服清流質（建議使用45g 碳水化合物，僅限非糖尿病孕婦），術前30～60min 預防性食用抗生素，術中避免低體溫，維持產(chǎn)婦中心體溫36～37℃，術后6～12h 拔除尿管，術后意識清醒、保護性反射恢復，即可半臥位或適當開始床上活動[16]，這些理論上都有助于預防產(chǎn)婦預防深靜脈血栓，但是具體益處能有多大，仍需要更多的臨床研究來評估。

目前，國內(nèi)研究提示FTS 可以有效促進產(chǎn)婦恢復，安全有效，但對于預防血栓形成方面研究并不多，尚在起步階段。本研究是能檢索到的第一篇相關的Meta分析，結果提示FTS 應用于產(chǎn)科擇期剖宮產(chǎn)的患者，可以有效降低深靜脈血栓形成的風險。

本研究納入了8 個RCT 研究，對觀察指標進行定量合并，評估FTS 應用于擇期剖宮產(chǎn)可以明顯降低術后深靜脈血栓形成。本研究為產(chǎn)科開展快速康分娩提供了有力依據(jù)。盡管增加了樣本量，提高了檢驗效能，但仍具有局限性，主要是相關的研究尚不充足，納入的文獻質量并不高，僅有2 篇提示為高質量研究。相對于剖宮產(chǎn)患者群體，納入的樣本量仍不足。因干預措施無法定量，且各研究存在一定的差異，可能影響結果。建議開展多中心的臨床對照試驗，擴大樣本量，延長觀察時間，增加客觀的觀察指標，在更多的剖宮產(chǎn)術病人中開展快速康復外科護理模式。

但FTS 能使醫(yī)生、患者及醫(yī)保三者共贏，特別在DRGs 醫(yī)保付費試點醫(yī)院，更建議應用，預防深靜脈血栓形成的同時減少住院費用。未來需要更多高質量的研究來進一步評估是否推廣FTS 用于剖宮產(chǎn)術后預防靜脈血栓形成。