雙側(cè)足三里穴位注射新斯的明治療椎管內(nèi)麻醉混合痔術(shù)后尿潴留療效觀察

鄒成龍，焦強(qiáng)，袁素琴

（河源市人民醫(yī)院，廣東 河源 517000）

0 引言

尿潴留指的是因?yàn)楦鞣N原因引起的排尿不暢或不能自行排尿，是肛腸科術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，尿潴留容易造成患者生理和心理的痛苦，椎管內(nèi)麻醉痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)+痔切除術(shù)常會(huì)導(dǎo)致尿潴留[1]。為此，河源市人民醫(yī)院肛腸科搜集了近18 個(gè)月內(nèi)收治的62例PPH 術(shù)后尿潴留患者，運(yùn)用甲硫酸新斯的明進(jìn)行雙側(cè)足三里穴位注射或肌肉注射治療尿潴留，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有研究對(duì)象均為河源市人民醫(yī)院肛腸科2019年7月1日至2020年11月31日住院尿潴留患者，共62例，均診斷為：混合痔并2～4 期內(nèi)痔或單純2～4 期內(nèi)痔。手術(shù)均采用椎管內(nèi)麻醉痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)+痔切除術(shù)。術(shù)后根據(jù)尿潴留出現(xiàn)的時(shí)間順序按“完全隨機(jī)設(shè)計(jì)”方法進(jìn)行：編號(hào)、抄隨機(jī)數(shù)、將隨機(jī)數(shù)字編號(hào)，從小到大編秩、歸組，而分成穴位注射組和肌肉注射組，兩組分別采用甲硫酸新斯的明雙側(cè)足三里穴位注射與甲硫酸新斯的明肌肉注射治療，每組各31例；其中，穴位注射組男18例，女13例，平均（45.06±12.52）歲，肌肉注射男19例，女12例，平均（46.39±15.6）歲，兩組患者在性別、年齡方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，均在了解研究后簽署同意書(shū)，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)聯(lián)合制定的《痔臨床診治指南版》及2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)組提出的痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，混合痔指的是內(nèi)痔和外痔癥狀可同時(shí)存在，病情嚴(yán)重時(shí)，存在環(huán)狀內(nèi)痔脫出。內(nèi)痔Ⅱ期往往存在便血現(xiàn)象：排便時(shí)有內(nèi)痔脫出，排便后可自行恢復(fù)；內(nèi)痔Ⅲ期偶爾存在便血現(xiàn)象，咳嗽或排便時(shí)，存在痔脫出，有些甚至需要用手回納；內(nèi)痔Ⅳ期偶爾存在便血現(xiàn)象，痔脫出后無(wú)法自行回納。

1.2.2 尿潴留診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]，術(shù)后患者具有下腹脹滿(mǎn)，自覺(jué)尿感強(qiáng)烈、尿不盡等臨床癥狀，經(jīng)過(guò)體格檢查發(fā)現(xiàn)，膀胱位置充盈顯著，可觸及球形膨隆，經(jīng)過(guò)擠壓，排尿欲望相對(duì)強(qiáng)烈。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述術(shù)后尿潴留診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合診斷中Ⅱ-IV 期混合痔或內(nèi)痔，其中選取IV 期患者無(wú)嵌頓痔伴水腫或感染者，Ⅱ期患者需要進(jìn)行外痔處理者。性別不限，年齡18～75歲；簽署手術(shù)及麻醉知情同意書(shū)，同意使用痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)+痔切除術(shù)治療；愿意參加本臨床試驗(yàn)，并配合治療者；重要器官（心、肝、腎、腦和胃腸等）功能基本正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在新斯的明藥物禁忌，比如機(jī)械性腸梗阻、心律失常、支氣管哮喘、竇性心動(dòng)過(guò)緩、心絞痛、迷走神經(jīng)張力增高、癲癇和血壓降低等；合并內(nèi)痔或者混合痔且沒(méi)有實(shí)施PPH 治療者或者未實(shí)施椎管麻醉；合并尿道梗阻性疾病或者泌尿系感染疾病，包括前列腺肥大、膀胱炎等。術(shù)后采用鎮(zhèn)痛泵；患有嚴(yán)重內(nèi)科疾病者，以及合并精神病患者；同時(shí)參加其他臨床試驗(yàn)或正在接受與試驗(yàn)相類(lèi)似的治療者。

剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)：按隨機(jī)分組排序時(shí)，患者不愿接受該組治療方式；患者不配合術(shù)前檢查、治療或要求退出臨床觀察；受試者依從性差，未能達(dá)到試驗(yàn)要求者；發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥、不良事件及特殊生理變化，不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)者；因其他各種原因療程未結(jié)束退出試驗(yàn)、失訪(fǎng)或死亡的病例。

若出現(xiàn)剔除與脫落患者，則繼續(xù)將剩余的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。其中，剔除與脫落患者不應(yīng)超過(guò)總患者數(shù)量的5%。

1.4 操作方法

穴位注射組患者給予新斯的明（上海信誼金朱，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021570，規(guī)格：1mL ∶0.5mg）0.5mg 取雙側(cè)足三里進(jìn)行穴位注射。足三里位于小腿前外側(cè)、犢鼻穴下3 寸，距脛骨前緣外開(kāi)1 橫指。常規(guī)消毒皮膚后，左手繃緊皮膚，右手進(jìn)針，當(dāng)患者感到局部酸、麻、脹、痛等感覺(jué)時(shí)，抽吸無(wú)回血后，推注新斯的明0.25mg，同法操作另一側(cè)，共注射0.5mg。肌肉注射組患者給予新斯的明0.5mg 肌肉注射。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)方法處理，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)方法處理，檢驗(yàn)水準(zhǔn)認(rèn)為α=0.05。

1.6 觀察指標(biāo)

（1）有效率指標(biāo)。顯效患者：治療后60min內(nèi)排尿，且能自行排盡者。有效患者：治療后60min 排尿，但膀胱內(nèi)尿排不盡，或者60～120min 內(nèi)尿排盡。無(wú)效患者：治療后120min 仍不能排尿，需導(dǎo)尿處理。其中，把顯效、有效患者歸為有效組，無(wú)效患者歸為無(wú)效組。

（2）60min 內(nèi)排盡尿液的時(shí)間指標(biāo)：觀察兩組患者60min 內(nèi)排盡尿液的時(shí)間（分鐘）。

（3）排尿通暢程度指標(biāo)：觀察兩組患者60min內(nèi)第一次排尿到排盡尿液的時(shí)間（秒）。

（4）不良反應(yīng)情況指標(biāo)：觀察是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，如：腹痛、惡心、嘔吐、肌肉震顫、出汗、心動(dòng)過(guò)緩等癥狀。

2 結(jié)果

2.1 有效率指標(biāo)

穴位注射組顯效患者24例，有效患者5例，無(wú)效患者2例。肌肉注射組顯效患者14例，有效患者9例，無(wú)效患者8例。穴位注射組患者與肌肉注射組患者對(duì)比，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，穴位注射組患者在縮短排盡尿液時(shí)間方面總體優(yōu)于肌肉注射組患者，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者療效指標(biāo)情況表

2.2 60min 內(nèi)排盡尿液的時(shí)間指標(biāo)

穴位注射組排盡尿液時(shí)間為（37.29±13.4）min，肌肉注射組排盡尿液時(shí)間為（46.14±10.86）min，穴位注射組患者與肌肉注射組患者對(duì)比，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在60min 內(nèi)，穴位注射相較于肌肉注射能更快地促進(jìn)尿液排盡，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者60min 內(nèi)排盡尿液患者的排尿時(shí)間表

2.3 排尿通暢程度指標(biāo)

第一次排尿到排盡尿液時(shí)間方面，穴位注射組患者與肌肉注射組患者對(duì)比，P＜0.05，穴位注射組患者排尿較肌肉注射組患者更加通暢，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者第一次排尿到排盡尿液時(shí)間表

2.4 不良反應(yīng)指標(biāo)

穴位注射組患者出現(xiàn)了1例不良反應(yīng)，表現(xiàn)為：輕度心動(dòng)過(guò)緩。肌肉注射組患者出現(xiàn)了2例不良反應(yīng)，表現(xiàn)為：1例輕度腹痛，1例輕度肌肉震顫。上述患者在發(fā)生不良反應(yīng)后給予密切觀察，未用藥物處理，后不良反應(yīng)可自行消退，所有入組患者均未發(fā)生明顯嚴(yán)重不良反應(yīng)。穴位注射組患者與肌肉注射組患者對(duì)比，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，穴位注射組患者與肌肉注射組患者在不良反應(yīng)發(fā)生情況方面無(wú)區(qū)別，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)情況指標(biāo)表

3 結(jié)論

與肌肉注射法相比，雙側(cè)足三里穴位注射法在治療椎管內(nèi)麻醉痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)術(shù)后尿潴留患者的60min 內(nèi)排盡尿液時(shí)間、排尿通暢程度及總體減少尿潴留的發(fā)生率上具有一定的優(yōu)勢(shì)，在本次臨床觀察中，兩組患者均出現(xiàn)了輕度不良反應(yīng)，其在發(fā)生率方面無(wú)明顯區(qū)別，兩組患者所發(fā)生的輕度不反應(yīng)均較快自行消退，無(wú)出現(xiàn)明顯嚴(yán)重不良反應(yīng)，皆較為安全。

4 討論

椎管內(nèi)麻醉術(shù)后尿潴留易發(fā)生的原因主要在于：麻醉阻滯了2～4 骶神經(jīng)，其能引起會(huì)陰部感覺(jué)暫時(shí)喪失、導(dǎo)致肛門(mén)括約肌松弛，同時(shí)也使得膀胱張力喪失；由于肛周神經(jīng)分布較密集，若手術(shù)中粗暴操作或過(guò)多損傷局部組織，或術(shù)后往肛門(mén)內(nèi)填塞過(guò)多止血物，或患者心情緊張[4]，都可能造成術(shù)后肛門(mén)收縮引起疼痛，從而導(dǎo)致尿道括約肌痙攣引起排尿困難[5]。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將尿潴留歸于“癃閉”的范圍內(nèi)，其被定義為小便量少，排尿困難，有些甚至出現(xiàn)小便受阻。從祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)角度來(lái)分析，小便的通暢依賴(lài)于肺、脾、腎三臟對(duì)水液的生成與疏布。足三里屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，其與足太陰脾經(jīng)相表里，故刺激足三里既能調(diào)理足陽(yáng)明胃經(jīng)之氣血，又能調(diào)節(jié)足太陰脾經(jīng)之氣血。脾氣健能使水液輸送正常；脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾氣健則能滋先天，使得腎氣充足，最終達(dá)到膀胱氣化功能恢復(fù)正常，小便通[7]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過(guò)尸體解剖發(fā)現(xiàn)，相較于非穴位區(qū)域，穴位區(qū)有較密集的血管，神經(jīng)及感受器分布，多數(shù)穴位位于神經(jīng)干或神經(jīng)束通過(guò)的部位，穴位與神經(jīng)節(jié)段性支配關(guān)系密切，同時(shí)與植物神經(jīng)、血管、淋巴有關(guān)[8]。針刺足三里所產(chǎn)生的信號(hào)是通過(guò)腓深神經(jīng)和脛前動(dòng)脈壁上的神經(jīng)叢上傳，傳入的沖動(dòng)在脊神經(jīng)節(jié)、脊髓背角、延髓等不同中樞水平與胃腸等內(nèi)臟器官的感覺(jué)匯聚，而使足三里穴、胃腸這一系列經(jīng)穴、臟腑之間建立特異的相互聯(lián)系[9]，故針刺足三里可治療尿潴留。

穴位注射是刺激穴位的一種特殊方法，又稱(chēng)為“水針”。細(xì)小針頭通過(guò)刺激穴位，使患者“得氣”，能達(dá)到針刺穴位的類(lèi)似效果，而注射的藥物在通過(guò)在穴位吸收，能使得兩者互相協(xié)同作用，經(jīng)大量臨床實(shí)踐證明，因?yàn)檠ㄎ蛔⑸浣Y(jié)合了藥效與穴效兩種效應(yīng)，將針刺刺激、藥物效能及對(duì)穴位的滲透作用相結(jié)合，發(fā)揮其綜合效應(yīng)，所以整體治療效果，較靜脈注射、單一注射或者肌肉注射更為明顯，而且副反應(yīng)發(fā)生率較低[10]。

甲硫酸新斯的明屬于易逆性抗膽堿酯酶藥，其發(fā)揮藥效作用的原因在于完成手術(shù)后，其能拮抗殘留的非去極化肌肉松弛藥物作用所導(dǎo)致其出現(xiàn)肌肉松弛現(xiàn)象，故對(duì)術(shù)后功能性腹脹氣、尿潴留及重癥肌無(wú)力等癥狀具有一定的作用。該藥過(guò)量運(yùn)用往往伴有流淚、惡心、腹瀉及嘔吐等不良反應(yīng)，有些甚至發(fā)生恐懼、共濟(jì)失調(diào)、焦慮不安、驚厥、言語(yǔ)不清、昏迷等癥狀，對(duì)患者身體健康造成了影響。針對(duì)哮喘、癲癇、泌尿道梗阻、心絞痛等患者，不建議采用該藥物治療。

通過(guò)本次臨床觀察，筆者發(fā)現(xiàn)，注射新斯的明也存在一定的不良反應(yīng)，尤其是體重相對(duì)輕的女性，其不良反應(yīng)更加明顯，表現(xiàn)為輕度心動(dòng)過(guò)緩、輕度腹痛及輕度肌肉震顫，故在選擇患者方面，除以上所提及的排除標(biāo)準(zhǔn)外，盡量不選擇低體重、易緊張焦慮的女性患者，以免藥物過(guò)量導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

綜上所述，足三里穴位注射甲硫酸新斯的明治療椎管內(nèi)麻醉痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)+痔切除術(shù)術(shù)后尿潴留患者具有中西醫(yī)結(jié)合協(xié)同療效[11]，且具有操作簡(jiǎn)單、效果較好、不良反應(yīng)發(fā)生率較低、費(fèi)用相對(duì)低廉、患者滿(mǎn)意度較好的優(yōu)點(diǎn)，值得進(jìn)一步推廣運(yùn)用。