藥物-靜脈治療信息系統(tǒng)開發(fā)及在基層醫(yī)院中的應(yīng)用效果

劉穎，季建紅

（南通市第一人民醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)科，江蘇 南通 226001）

0 引言

靜脈治療是醫(yī)院臨床最常用的治療手段之一，靜脈治療的功能及內(nèi)涵在不斷拓展，包括靜脈輸液穿刺工具選擇、血管通路建立與維護、附加裝置使用、藥物配置方法等，作為一種有創(chuàng)操作，任何環(huán)節(jié)的疏忽都有可能導(dǎo)致各種不良反應(yīng)[1]，2013年11月國家頒布的《衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》）[2]，這些均對臨床護士執(zhí)行靜脈治療提出更嚴(yán)格和更高的要求[3]。但由于《規(guī)范》尚未納入院校護理教學(xué)內(nèi)容，不同地區(qū)不同醫(yī)院培訓(xùn)體系不一，因此靜脈治療技術(shù)在不同等級醫(yī)療機構(gòu)之間發(fā)展水平存在不平衡[4]，醫(yī)院各層級護士掌握差異性也較明顯[5]。研究小組在2019年3月自主完成藥物-靜脈治療信息系統(tǒng)開發(fā)，為臨床護士提供一種隨時查詢靜脈治療規(guī)范的途徑，用以改善靜脈治療規(guī)范性、降低并發(fā)癥發(fā)生率，2019年5～8月在本地區(qū)基層醫(yī)院推廣應(yīng)用，根據(jù)國家衛(wèi)生部對《醫(yī)院分級管理辦法（試行草案）》[6]中按醫(yī)院功能、任務(wù)劃分的醫(yī)院等級，三級甲等醫(yī)院一般不歸屬基層醫(yī)院范疇，因此本研究選擇在本地區(qū)縣級5 家二級醫(yī)院進行推廣應(yīng)用?，F(xiàn)將系統(tǒng)開發(fā)及應(yīng)用效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 藥物-靜脈治療信息系統(tǒng)開發(fā)（1）技術(shù)選型。

本系統(tǒng)軟件采用B/S 架構(gòu)，開發(fā)技術(shù)為MVC5+EF6+jQuery，數(shù)據(jù)庫采用SQL Server 2016，接口支持XML、WebService 技術(shù)，可與醫(yī)院HIS、輸液系統(tǒng)等高度融合。相較于傳統(tǒng)的C/S 架構(gòu)具有客戶端免維護、易擴展等特點。

（2）構(gòu)建規(guī)則引擎。

規(guī)則引擎由推理引擎發(fā)展而來，是一種嵌入在應(yīng)用程序中的組件，實現(xiàn)了將業(yè)務(wù)決策從應(yīng)用程序代碼中分離出來，并使用預(yù)定義的語義模塊編寫業(yè)務(wù)決策。建立基于規(guī)則引擎的輸液工具選擇系統(tǒng)，可根據(jù)業(yè)務(wù)模型設(shè)置各種匹配規(guī)則，由醫(yī)務(wù)人員進行規(guī)則管理，使規(guī)則的更新、修改不再依賴程序員完成，系統(tǒng)的操作更為靈活簡便。

（3）構(gòu)建知識庫。

本系統(tǒng)采用SQL Server 2016 關(guān)系型數(shù)據(jù)庫構(gòu)建存儲知識庫，在構(gòu)建過程中堅持以規(guī)范流程、數(shù)據(jù)價值最大化為導(dǎo)向。其中包含常用藥物性質(zhì)知識庫、治療方案與輸液工具選擇知識庫、并發(fā)癥預(yù)防處理知識庫、患者教育知識庫。結(jié)構(gòu)化、系統(tǒng)化知識庫的構(gòu)建實現(xiàn)了知識的便捷、精準(zhǔn)檢索，極大提高查詢效率，為臨床護士執(zhí)行操作提供決策輔助。

（4）系統(tǒng)功能。

①輸液工具選擇系統(tǒng)。系統(tǒng)知識庫中錄入臨床常用藥物的pH 值、滲透壓以及輸液療程等條件，以及與工具選擇的對應(yīng)原則，通過后臺數(shù)據(jù)組合，自動生成合理的輸液工具選擇列表，指導(dǎo)護士根據(jù)患者靜脈治療方案選擇輸液工具；②靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥處理系統(tǒng)。該系統(tǒng)中的并發(fā)癥預(yù)防及患者教育知識庫包含各類導(dǎo)管使用注意事項及并發(fā)癥預(yù)防方法，錄入常見導(dǎo)管并發(fā)生癥的癥狀、體征、輔助檢查方法與結(jié)果判斷、處理方法等，指導(dǎo)護士安全使用及執(zhí)行患者教育。③查詢統(tǒng)計系統(tǒng)。該系統(tǒng)主要通過數(shù)據(jù)存儲功能，保存所有在系統(tǒng)中進行輸液工具選擇及并發(fā)癥處理記錄，對各類導(dǎo)管使用數(shù)據(jù)及并發(fā)癥發(fā)生處理情況可隨時查詢并自動形成圖表分析。

1.1.2 研究對象一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)，根據(jù)整群抽樣法，在本地區(qū)5 家二級醫(yī)院隨機抽取8 個專科（包括腫瘤、呼吸、消化3 個內(nèi)科病區(qū)，婦科及兒科各1 個病區(qū)，肝膽及胃腸2 個外科病區(qū)，急診病區(qū)1 個）應(yīng)用研究組自行研發(fā)的藥物-靜脈治療信息系統(tǒng)，指導(dǎo)護士執(zhí)行靜脈治療。將這些?？茟?yīng)用藥物-靜脈治療信息系統(tǒng)應(yīng)用前后的住院輸液患者分別設(shè)為對照組和研究組，對參與研究的患者和（或）家屬充分知情告知并獲得同意。在2018年11月7日（應(yīng)用藥物-靜脈治療信息系統(tǒng)前）和2019年9月11日（應(yīng)用藥物-靜脈治療信息系統(tǒng)后）分別進行對照組和研究組患者靜脈治療現(xiàn)狀的橫切面調(diào)查，其中對照組調(diào)查929 人，研究組調(diào)查922 人。調(diào)查對象納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①患者和（或）家屬自愿參加調(diào)查；②年齡≥7 周歲；③意識清楚，配合護理操作和靜脈導(dǎo)管維護規(guī)范；排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①年齡＜7 周歲；②意識不清，不能配合護理操作和靜脈導(dǎo)管維護規(guī)范；③因疾病原因?qū)е卵軗p害的患者。兩組患者年齡、性別和危重患者占比等一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異，詳見表1。

表1 一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 臨床應(yīng)用

對照組由護士按照既有經(jīng)驗實施靜脈治療；研究組由護士根據(jù)藥物-靜脈治療信息系統(tǒng)指引實施靜脈治療。具體干預(yù)方法包括：①藥物-靜脈治療信息系統(tǒng)培訓(xùn)。由開發(fā)小組成員對參與研究的5 家二級醫(yī)院8 個目標(biāo)科室的注冊護士進行信息系統(tǒng)培訓(xùn)；②使用藥物-靜脈治療信息系統(tǒng)選擇輸液工具。護士根據(jù)醫(yī)囑輸入主要藥物名稱、方法、療程（尤其是對理化性質(zhì)不熟悉的藥物）查詢輸液途徑及輸液工具；③使用藥物-靜脈治療信息系統(tǒng)實施患者教育。引導(dǎo)患者參與使用信息系統(tǒng)查詢輸液工具選擇，通過患者教育模塊說明各類導(dǎo)管特點及使用注意事項；④使用藥物-靜脈治療信息系統(tǒng)指引各類并發(fā)癥的預(yù)防及處理。

1.2.2 應(yīng)用效果評價

（1）調(diào)查工具。

研究小組通過查閱《輸液治療護理實踐指南與實施細(xì)則》[7]及《輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)2016年修訂版》[8]，自主設(shè)計調(diào)查表，調(diào)查表包括患者基本情況和靜脈治療現(xiàn)狀兩部分，內(nèi)容包括：住院患者數(shù)、靜脈治療患者數(shù)、患者一般信息和輸液工具選擇、維護現(xiàn)狀和并發(fā)癥等內(nèi)容[9-10]。初始條目共30 題，在某三級甲等醫(yī)院選擇100例患者進行預(yù)調(diào)查和信效度檢測，該調(diào)查表的可信度為0.87，兩周后重測信度為0.85，通過三輪的專家函詢，最后選定24 個條目。每個條目的內(nèi)容效度指數(shù)和量表平均內(nèi)容效度指數(shù)均為1.0。

（2）調(diào)查方法。

①統(tǒng)一調(diào)查培訓(xùn)：調(diào)查前對調(diào)查人員進行調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一培訓(xùn)，并開展預(yù)調(diào)查，對存在問題進行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；②統(tǒng)一調(diào)查時間：兩組患者調(diào)查日期分別為2018年11月7日和2019年9月11日，時間統(tǒng)一為上午10:00～12:00。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者各類輸液工具（鋼針、淺靜脈留置針、中心靜脈導(dǎo)管）使用占比、導(dǎo)管維護不規(guī)范和并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件包分析。對所有的連續(xù)性變量首先進行正態(tài)性檢驗，對于服從正態(tài)分布的變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，比較采用t檢驗；計數(shù)資料描述使用例數(shù)和百分比，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者輸液總?cè)藬?shù)和住院患者輸液率等一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組較對照組鋼針使用率下降，留置針使用率上升，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；研究組較對照組靜脈炎/滲出發(fā)生率下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組較對照組靜脈導(dǎo)管貼膜不規(guī)范現(xiàn)象減少，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者導(dǎo)管內(nèi)返血和局部滲血現(xiàn)象，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組較對照組維護不規(guī)范和并發(fā)癥發(fā)生總數(shù)明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 干預(yù)前后二級醫(yī)院住院患者靜脈治療現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果比較[n（%）]

3 討論

3.1 開發(fā)藥物-靜脈治療信息系統(tǒng)的意義

關(guān)于靜脈治療現(xiàn)狀的各類調(diào)研顯示[5,11]：護士對靜脈穿刺掌握較好，但對輸液前評估及輸液工具選擇、相關(guān)的維護知識掌握不夠，對部分新的維護知識、新型輸液工具的使用了解不全。雖開展各種培訓(xùn)，但護理人員的工作時間長、工作量大、休息時間不足，護理人員的繼續(xù)教育培訓(xùn)多安排在其下班后或休息日，影響了護理人員參與培訓(xùn)的積極性及培訓(xùn)效果[12]；縣級醫(yī)院護理人員，更是無暇顧及新知識、新理念的學(xué)習(xí)[13]。因此，開發(fā)藥物-靜脈治療信息系統(tǒng)在護士工作場所構(gòu)建一個移動知識庫，護士可以隨時查詢指引靜脈治療工作，減少因知識遺忘導(dǎo)致執(zhí)行偏差；醫(yī)院信息化的發(fā)展，使藥物-靜脈治療信息系統(tǒng)安裝于病區(qū)移動護理工作站也切實可行，相對于傳統(tǒng)的培訓(xùn)模式，這種可自行維護的信息化系統(tǒng)實現(xiàn)了一勞永逸的培訓(xùn)效果。

3.2 開發(fā)藥物-靜脈治療信息系統(tǒng)的作用

首先，應(yīng)用藥物-靜脈治療信息系統(tǒng)能明顯改善輸液工具選擇合理性。該系統(tǒng)不僅解決了因護士對繁雜的臨床藥品不熟悉而影響輸液工具選擇正確性的問題，還提高了患者在輸液工具選擇方面的依從性。因為患者對靜脈治療專業(yè)進展缺乏認(rèn)識，幾乎不參與輸液工具選擇，甚至拒絕護士建議的合理選擇，以往護士又缺乏高效的宣教工具。該系統(tǒng)安裝在護理移動工作站，護士可直觀地向患者演示系統(tǒng)選擇輸液工具的過程，提高患者認(rèn)知與理解，使輸液工具選擇更合理。研究結(jié)果顯示：兩組患者鋼針與留置針使用率變化顯著，P＜0.01。

其次，應(yīng)用藥物-靜脈治療信息系統(tǒng)可降低導(dǎo)管維護不規(guī)范及靜脈炎/滲出發(fā)生率。輸液工具選擇更加合理，可有效降低靜脈炎/滲出發(fā)生率。但是新型輸液工具種類增加，為臨床提供更多靜脈通路選擇的同時，護士又面臨著必須掌握各種不同導(dǎo)管維護的壓力。與三級醫(yī)院相比，基層醫(yī)院管理者對靜脈治療專科重視力度不夠，靜脈治療專業(yè)化培訓(xùn)管理機構(gòu)不夠健全，培訓(xùn)管理欠規(guī)范，培訓(xùn)內(nèi)容不夠完善，臨床護士獲取院外繼續(xù)再教育機會甚少護士對新技能的學(xué)習(xí)受限更明顯[14,15]，基層醫(yī)院護士通過使用該系統(tǒng)可以隨時查詢靜脈導(dǎo)管維護規(guī)范，彌補培訓(xùn)不足，幫助掌握和實施導(dǎo)管維護規(guī)范。患者教育模塊能改善患者對輸液及導(dǎo)管并發(fā)癥的知曉程度，提高患者參與靜脈治療安全管理的意識，有利于護患雙方共同發(fā)現(xiàn)和處理早期并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，基層醫(yī)院使用藥物-靜脈治療信息系統(tǒng)后，靜脈炎/滲出發(fā)生率和貼膜使用不規(guī)范現(xiàn)象明顯改善，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，這與以往報道的實施靜脈治療管理信息系統(tǒng)后，靜脈并發(fā)癥發(fā)生率可降低14.8%，患者服務(wù)滿意度提升9%，有利于提高靜脈治療工作的效率的研究結(jié)構(gòu)是一致的[16]。

3.3 系統(tǒng)應(yīng)用的局限性

研究結(jié)果顯示，文中研究為體現(xiàn)的使用比例沒有改善，這可能與基層醫(yī)院患者病情及醫(yī)療操作開展局限性有關(guān)，在深靜脈導(dǎo)管使用方面還需要提高醫(yī)護人員認(rèn)知和加強技能培訓(xùn)；靜脈治療是一個復(fù)雜臨床思維過程，且具有極強技術(shù)性，單純的系統(tǒng)指引不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)專業(yè)和技能培訓(xùn)；由于藥物不斷推陳出新，護理人員對藥物認(rèn)知的局限性，會影響系統(tǒng)更新及時性，建議更多臨床藥劑人員加入系統(tǒng)管理，促進系統(tǒng)不斷完善；此外，觀察到護士執(zhí)行輸液前應(yīng)用該系統(tǒng)制定靜脈治療方案會增加單項操作耗時，今后將該系統(tǒng)與醫(yī)囑系統(tǒng)結(jié)合，在處理靜脈用藥醫(yī)囑的同時即提示治療方案選項也是進一步完善的方向。