認(rèn)識(shí)腦血管畸形

吳逸群

二十多歲的小劉大學(xué)畢業(yè)剛參加工作，為了爭(zhēng)取在事業(yè)上取得良好的開端，他工作起來夜以繼日，還不斷給自己加碼學(xué)習(xí)充電。一向自認(rèn)為身體特別棒的他這幾天總覺得隱隱有些頭痛，自己想是太累了，稍稍休息就會(huì)好的，于是就沒當(dāng)回事。沒想到就在這天深夜，小劉的父母發(fā)現(xiàn)他奇怪地歪倒在床上、嘴角流著口水，怎么叫他也叫不醒。小劉父母大驚失色，趕緊撥打了112急救電話。

救護(hù)車把小劉送到醫(yī)院后，急診醫(yī)生馬上安排他做了頭部CT，報(bào)告結(jié)果令人震驚——是腦出血！立即趕來會(huì)診的神經(jīng)外科醫(yī)生對(duì)小劉父母說要立即再做增強(qiáng)CT。心急如焚地父母好不容易等來了最新的報(bào)告：基本確診是腦血管畸形破裂造成的腦出血，需要馬上進(jìn)行DSA腦血管造影和手術(shù)。小劉父母被這個(gè)診斷結(jié)果搞蒙了：平日里這么活蹦亂跳的年輕小伙子怎么會(huì)得腦出血？腦出血不是老年人的病嗎，怎么會(huì)發(fā)生在自己兒子身上？腦血管畸形是什么??？手術(shù)能把兒子救回來嗎？?jī)鹤舆€會(huì)不會(huì)醒過來？……一連串的問題在他們腦子里在來回反復(fù)地旋轉(zhuǎn)，拼命地想找一個(gè)答案。

經(jīng)過神經(jīng)外科醫(yī)生通宵的造影和手術(shù)，從小劉的腦子里取出了血腫，出血的血管破裂也止住了，同時(shí)把血管畸形一起切除了下來。手術(shù)后小劉很快醒了過來，而且1個(gè)月后小伙子已經(jīng)能夠自己站起來了！

現(xiàn)在不光是小劉父母，逐漸康復(fù)的小劉也開始關(guān)心起自己的病情，希望解開腦血管畸形到底是什么病這個(gè)謎，想知道為什么腦血管畸形這么危險(xiǎn)。

認(rèn)識(shí)腦血管畸形

什么是腦血管畸形腦血管畸形是一種先天性腦血管發(fā)育異常，大部分沒有遺傳性。本病跟腦血管瘤不同，是由于腦血管因發(fā)育障礙而引起的局部腦血管結(jié)構(gòu)和數(shù)量異常，造成血管的異常連接，并對(duì)正常腦血流產(chǎn)生影響而導(dǎo)致腦出血、局部腦組織盜血或壓迫正常腦組織。本病多見于年輕人，發(fā)病年齡平均20～40歲。未曾出過血的腦血管畸形病人每年約有1%的出血風(fēng)險(xiǎn)。

腦血管畸形的分類腦血管畸形根據(jù)畸形血管團(tuán)的大小，可以分為巨型、大型、小型、隱匿型腦血管畸形等。根據(jù)血管畸形的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，可以分為腦動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)靜脈瘺、腦膜動(dòng)靜脈瘺和腦靜脈畸形。臨床上為了便于判斷腦血管畸形治療的可能和風(fēng)險(xiǎn)，還有更復(fù)雜的分類方法，這里就不予贅述。其中腦膜動(dòng)靜脈瘺和腦靜脈畸形是比較特殊的腦血管畸形，尤其是腦靜脈畸形因?yàn)楸容^少見，所以目前對(duì)腦靜脈畸形的了解還不夠深入。

腦血管畸形的癥狀頭痛是腦血管畸形病人最常見的癥狀，頭痛的程度各異，無特殊的規(guī)律，以癲癇為首發(fā)癥狀的病人占了很大比例。腦血管畸形病人一發(fā)病就表現(xiàn)為血管畸形破裂出血的危重情況，臨床上也很多見。由于血流經(jīng)腦血管畸形直接流入腦靜脈，一部分病人會(huì)出現(xiàn)腦血供不足的癥狀，比如頭暈、乏力等，嚴(yán)重的甚至出現(xiàn)偏癱。一些特別類型的腦血管畸形，如頸動(dòng)脈海綿竇瘺的病人會(huì)出現(xiàn)血管雜音、搏動(dòng)性眼球突出、眼結(jié)膜充血水腫和視力下降，甚至失明。巨大的腦血管畸形病人由于患病時(shí)間長(zhǎng)，盜血流量大，可以逐漸出現(xiàn)心功能衰竭的癥狀。

腦血管畸形的治療方法

以往未曾發(fā)生過出血的腦血管畸形病人，每年約有1%的出血風(fēng)險(xiǎn);而有過破裂出血病史的病人，腦血管畸形再出血的風(fēng)險(xiǎn)則會(huì)上升到每年5%，是未發(fā)生過出血病人的5倍之多。顯而易見，已經(jīng)明確診斷為腦血管畸形的病人，應(yīng)該進(jìn)行全面評(píng)估并及時(shí)積極治療。

腦血管畸形的治療方法有3種：（1）開顱手術(shù)切除血管畸形病灶;（2）血管內(nèi)介入手術(shù)封閉畸形血管團(tuán)和異常血流通路;（3）立體定向放射治療（如伽馬刀、射波刀等），破壞血管畸形的病變血管壁，使異常血管腔逐漸閉塞不通。

腦血管畸形是否需要手術(shù)治療、何時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，取決于病變的類型、部位、大小和病人當(dāng)時(shí)的臨床表現(xiàn)。病情不同，治療的方案也可能不完全一樣。

一般來說，手術(shù)切除血管畸形、血管內(nèi)介入栓塞和立體定向放射治療可以單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。因此，DSA腦血管造影不僅是確診腦血管畸形所必需的檢查手段，而且是決定腦血管畸形治療方案前，全面評(píng)估腦血管畸形、正常腦血管和腦血流情況的唯一的黃金標(biāo)準(zhǔn)。通過DSA腦血管造影，可以了解血管畸形病灶的部位、大小，進(jìn)出血管畸形病灶的血管數(shù)量、位置、大小等，可能引起的癥狀、未來出血的可能，以及對(duì)各種治療方法的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合評(píng)估，最后才能確定治療方案。

對(duì)于未發(fā)生出血的腦血管畸形，神經(jīng)外科醫(yī)生會(huì)跟病人和家屬充分討論各種治療方法的優(yōu)點(diǎn)和不足，共同決定治療方案。

對(duì)于血管畸形突發(fā)破裂，導(dǎo)致腦出血的腦血管畸形病人，則應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，立即采取措施，阻止由于出血而對(duì)腦組織造成的進(jìn)一步損害，以免導(dǎo)致永久性的神經(jīng)功能缺失。此時(shí)，手術(shù)清除顱內(nèi)的血腫、出血血管的止血、進(jìn)一步切除腦血管畸形病灶，是最直接、最有效的救治方法。

出血量少或是病灶巨大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的病人，可以選擇先進(jìn)行血管內(nèi)介入栓塞腦血管畸形進(jìn)行止血。然后再根據(jù)出血情況和腦水腫情況，考慮是否要實(shí)施開顱手術(shù)。

腦血管畸形治療該選擇介入手術(shù)還是開顱手術(shù)切除呢？經(jīng)過30多年的研究，血管內(nèi)介入栓塞治療腦血管畸形獲得了十分迅速的發(fā)展，治療效果有了極大的進(jìn)步，基本可以達(dá)到所謂“影像治愈”的要求。但是從更嚴(yán)苛的所謂“解剖治愈”的角度而言，外科手術(shù)切除腦血管畸形仍然是目前主要的治療方式。

腦血管畸形手術(shù)后還有殘留怎么辦

腦血管畸形外科手術(shù)切除和血管內(nèi)介入栓塞治療的根本目的都是消除病灶，也就是所謂“解剖治愈”。但對(duì)于某些特定的病例，由于考慮到腦血管畸形的類型、部位、大小等各種因素，出于對(duì)重要腦功能區(qū)保護(hù)的需要，避免因治療而帶來更多的神經(jīng)功能損害而產(chǎn)生嚴(yán)重后遺癥，治療中可能會(huì)手下留情，殘留部分腦血管畸形病灶。

因此，單獨(dú)采用開顱手術(shù)切除、血管內(nèi)介入栓塞和立體定向放射治療無法完全消除病灶時(shí)，可以將這三種方法兩兩聯(lián)合或者三者聯(lián)合應(yīng)用，揚(yáng)長(zhǎng)避短，從而達(dá)到療效最佳、神經(jīng)損害和后遺癥最小的效果。

腦靜脈畸形是腦血管畸形中一個(gè)十分特別的類型，腦靜脈畸形的病人的治療既不合適手術(shù)切除又不合適介入栓塞治療。目前主流的治療方法還是對(duì)癥治療和積極觀察隨訪。