潘建華,陳麗麗
(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院 蘇州市立醫(yī)院麻醉科,江蘇 蘇州 215008)
肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯是一種臨床廣泛應(yīng)用的成熟技術(shù),它的操作相對簡單,而且隨著超聲引導(dǎo)下穿刺的應(yīng)用,麻醉成功率有了顯著提高。羅哌卡因等長效局麻藥用于局部麻醉有利于術(shù)后疼痛的有效控制,但感覺阻滯時(shí)間仍不足以避免術(shù)后阿片類藥物的使用[1]。神經(jīng)叢周圍導(dǎo)管留置和藥物持續(xù)輸注是延長鎮(zhèn)痛效果的有效選擇,但它們也會(huì)帶來一些問題,如導(dǎo)管移位、增加潛在感染風(fēng)險(xiǎn)等[2]。另一方面,在局麻藥中伍用腎上腺素、可樂定、阿片和類固醇等輔助劑,以期達(dá)到延長阻滯時(shí)間已經(jīng)實(shí)踐多年,并且目前仍然是人們感興趣的研究熱點(diǎn)[3-4]。
右美托咪定是一種高選擇性的α-2腎上腺素能受體激動(dòng)劑,其α-2和α-1選擇性比可樂定高7倍,其鎮(zhèn)痛作用是大家研究的熱點(diǎn),有可能成為可樂定的替代品[5-6]。既往動(dòng)物試驗(yàn)中,右美托咪定顯示出與局麻藥有協(xié)同作用,可以延長它們的作用時(shí)間。因此,我們在肌間溝入路的臂叢神經(jīng)阻滯操作中,將右美托咪定與羅哌卡因聯(lián)合應(yīng)用,觀察其對羅哌卡因神經(jīng)阻滯效果的影響,以期進(jìn)一步探討右美托咪定臨床應(yīng)用于外周神經(jīng)阻滯的可行性。
1.1 一般資料
該項(xiàng)研究在得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)后進(jìn)行實(shí)施。術(shù)前進(jìn)行全面的麻醉前評估,排除凝血障礙、病態(tài)肥胖、藥物過敏、嚴(yán)重心肺疾病、前臂解剖異常和拒絕區(qū)域麻醉的患者。我們告知所有患者研究相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn),并取得書面知情同意。ASA分級為I/II級擇期行前臂和手部骨科手術(shù)的患者40例,年齡在18~64歲之間,麻醉方式為超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯。將患者隨機(jī)分為2組,RD組(羅哌卡因+右美托咪定組,n=20),藥物配比為0.375%羅哌卡因20 mL含1 μg/kg的右美托咪定;R組(羅哌卡因組,n=20),藥物為0.375%羅哌卡因20 mL。
1.2 方法
手術(shù)當(dāng)日,病人入手術(shù)室后,均常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),并記錄基線值,鼻導(dǎo)管低流量給氧2 L/min,芬太尼0.05 mg和咪達(dá)唑侖2 mg靜注。常規(guī)消毒后,超聲引導(dǎo)下在肌間溝處精確掃描臂叢神經(jīng)后,在3條神經(jīng)干周圍采用平面內(nèi)入路和多次注射技術(shù),并連續(xù)給予相應(yīng)的局麻藥,使其均勻包裹神經(jīng)干。
1.3 觀察指標(biāo)
評估以下參數(shù):感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯的開始和持續(xù)時(shí)間、不良事件(惡心、嘔吐、低血壓和心動(dòng)過緩)和鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間。感覺阻滯以針刺皮膚體(肌皮神經(jīng):前臂,橈神經(jīng):第1和第2掌間區(qū),正中神經(jīng):第3指尖的掌側(cè),尺神經(jīng):第5指尖的掌側(cè))的感覺程度來評價(jià),采用3分制來評估阻滯程度:0-尖銳痛,1-鈍痛和2-無痛。給藥5 min后,每30 s評估一次感覺阻滯程度。運(yùn)動(dòng)阻滯的評估方法:通過拇指內(nèi)收(尺神經(jīng))、拇指外展(橈神經(jīng))、肘屈、前臂旋前(肌皮)、拇指對掌(正中神經(jīng))評定運(yùn)動(dòng)阻滯,采用3分制來評估阻滯程度:0-正常肌力,1-肌力下降,2-無肌力(癱瘓)。
感覺阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯的起效時(shí)間分別定義為局麻藥注射結(jié)束至針刺試驗(yàn)無反應(yīng)和完全癱瘓的時(shí)間。感覺阻滯持續(xù)時(shí)間為針刺2分在各部位持續(xù)的時(shí)間,運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間為運(yùn)動(dòng)評估2分在所在區(qū)域持續(xù)的時(shí)間。兩組患者術(shù)后進(jìn)行視覺模擬疼痛評分(VAS),當(dāng)VAS≥4時(shí),靜脈給予曲馬多50 mg鎮(zhèn)痛處理,必要時(shí)重復(fù)。記錄從完全感覺阻滯開始到給予患者第一次止痛劑之間的時(shí)間作為鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間。若神經(jīng)阻滯完成30 min后,阻滯效果仍達(dá)不到手術(shù)要求,則自動(dòng)排除該病例?;颊邉t改為施行全身麻醉繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)。
選取6個(gè)時(shí)間點(diǎn),神經(jīng)阻滯開始前5 min(T1),神經(jīng)阻滯后10 min(T2)、15 min(T3)、30 min(T4)、60 min(T5)、90 min(T6),比較兩組各時(shí)間點(diǎn)的HR和MAP。記錄兩組出現(xiàn)惡心嘔吐、心動(dòng)過緩和低氧血癥不良反應(yīng)的情況。術(shù)后3個(gè)月,對所有患者進(jìn)行隨訪,記錄兩組是否出現(xiàn)神經(jīng)損傷相關(guān)并發(fā)癥。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
2.1 兩組患者人口學(xué)數(shù)據(jù),無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見表1。
表1 兩組患者的一般情況比較(n=20)
2.2 兩組肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯效果的比較上,RD組感覺阻滯的持續(xù)時(shí)間(P<0.01)、運(yùn)動(dòng)阻滯的持續(xù)時(shí)間(P<0.01)和術(shù)后鎮(zhèn)痛的持續(xù)時(shí)間(P<0.01)均較R組延長;在感覺阻滯的起效時(shí)間上,RD組明顯快于R組(P<0.05)。運(yùn)動(dòng)阻滯的起效時(shí)間,兩組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。
表2 兩組患者感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯的起效時(shí)間和維持時(shí)間及鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間的比較(n=20)
2.3 兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的比較中,T4、T5兩時(shí)間點(diǎn)的HR和MAP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR及MAP的比較(n=20)
2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較
兩組患者均未出現(xiàn)心動(dòng)過緩(HR<50 bpm)和低氧血癥的不良反應(yīng);比較惡心嘔吐的發(fā)生率,兩組患者數(shù)據(jù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。術(shù)后3個(gè)月,隨訪未發(fā)現(xiàn)兩組患者的神經(jīng)阻滯側(cè)有神經(jīng)損傷的相關(guān)表現(xiàn)。
表4 兩組患者術(shù)后惡心嘔吐(PONV)評分
多年來,使用局部麻醉劑輔助起效和延長阻滯時(shí)間的研究已有很長一段時(shí)間。最初,右美托咪定被批準(zhǔn)作為鎮(zhèn)靜劑用于重癥監(jiān)護(hù)病房,目前被用作周圍神經(jīng)阻滯的佐劑[7-8]。然而,目前對右美托咪定在外周怎樣發(fā)揮作用尚不十分清楚。現(xiàn)有的研究資料表明,右美托咪定對Aδ和C感覺神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)有直接的抑制作用,右美托咪定還可以抑制超極化激活電流和抑制河豚毒素抗性的Na+通道,這些機(jī)制可能是其增強(qiáng)局麻藥在神經(jīng)周圍麻醉強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間的原因[9-10]。
近年來,國內(nèi)外有學(xué)者對右美托咪定作為佐劑,應(yīng)用于周圍神經(jīng)阻滯的最佳劑量展開了研究。有報(bào)道稱,局麻藥中右美托咪定從30~100 μg都是有效劑量,而且也未發(fā)現(xiàn)患者有明顯的不良反應(yīng)[11]。最近的一項(xiàng)薈萃分析研究了右美托咪定在臂叢神經(jīng)阻滯中的療效,認(rèn)為50~60 μg劑量可最大限度地延長感覺阻滯時(shí)間,同時(shí)將血流動(dòng)力學(xué)副作用降至最低[12]。本研究中,考慮患者體重的差異,我們嘗試選擇右美托咪定的劑量為1 μg/kg,達(dá)到了麻醉起效時(shí)間明顯縮短、持續(xù)鎮(zhèn)痛的時(shí)間顯著延長的目的,這將有利于節(jié)約醫(yī)療資源并加速患者的術(shù)后康復(fù),并且這更符合個(gè)體化、合理化的用藥標(biāo)準(zhǔn)。
在以往的研究中,局麻藥佐劑對神經(jīng)的毒性也是學(xué)者們關(guān)注的重點(diǎn)。Brummett等實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),右美托咪定在神經(jīng)周圍聚集濃度達(dá)5 μg/mL,持續(xù)時(shí)間達(dá)24 h和14 d,神經(jīng)結(jié)構(gòu)仍然是正常的,并未出現(xiàn)神經(jīng)病理性變化[13]。還有文獻(xiàn)報(bào)道,即使在神經(jīng)周圍右美托咪定聚集的濃度高達(dá)到40 μg/kg,神經(jīng)的軸突和髓鞘仍然不會(huì)受到任何影響[14]。本研究中,右美托咪定的劑量是根據(jù)體重個(gè)體化給藥,即使體重最大者,其肌間溝臂叢神經(jīng)周圍的濃度也不會(huì)超過4 μg/mL,所以是在可控的安全濃度范圍內(nèi)。術(shù)后3個(gè)月,我們對所有患者進(jìn)行電話隨訪,結(jié)果顯示,兩組患者均未出現(xiàn)麻醉相關(guān)的外周神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,這也證實(shí)了我們所用藥物濃度的安全性。
Myeong Jong Lee等人證實(shí),臂叢神經(jīng)阻滯中聯(lián)合使用右美托咪定可以延長感覺阻滯的持續(xù)時(shí)間,這與我們的結(jié)果是一致的。然而,他們報(bào)道右美托咪定對臂叢神經(jīng)感覺阻滯的起效時(shí)間沒有顯著影響[15]。他們實(shí)驗(yàn)中的藥物配比為0.5%羅哌卡因20 mL +100 μg右美托咪定,結(jié)果的差異很可能是藥物劑量和濃度不同所致。
根據(jù)我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果,在肌間溝臂叢神經(jīng)周圍使用1 μg/kg的右美托咪定,術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)比較平穩(wěn),術(shù)后也未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能受損的病例,這表明我們使用右美托咪定的劑量是安全的。在RD組中,雖然有兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)心率和血壓較R組降低,但其變異程度都在正常范圍內(nèi),也不需要特殊處理。但這還是給了我們一些啟示,在某些特殊患者中,如冠心病、房室傳導(dǎo)阻滯和竇性心動(dòng)過緩等,還是應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用。目前,右美托咪定的神經(jīng)周圍應(yīng)用依賴于該藥的非標(biāo)簽使用,雖然現(xiàn)有的實(shí)驗(yàn)研究沒有發(fā)現(xiàn)外周神經(jīng)周圍注射右美托咪定有神經(jīng)毒性,但其安全性及推廣性尚需要更多的研究來進(jìn)一步證實(shí)[16]。
當(dāng)然,不可否認(rèn)我們研究的局限性還是客觀存在的。首先,我們沒有觀察兩組患者在手術(shù)過程中的鎮(zhèn)靜程度是否有區(qū)別,進(jìn)而可以判斷外周應(yīng)用的右美托咪定是否產(chǎn)生了中樞鎮(zhèn)靜作用。其次,在術(shù)后隨訪中,患者對感覺阻滯及運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間點(diǎn)的評估,很大程度上具有主觀性,個(gè)人的評判標(biāo)準(zhǔn)不一致,無法做到絕對精準(zhǔn)。
綜上所述,右美托咪定 1 μg/kg作為超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的輔助藥物,可明顯延長感覺阻滯時(shí)間和鎮(zhèn)痛時(shí)間,加快感覺阻滯起效時(shí)間,這些獲益為臨床工作提供了一定的借鑒意義。