MSCT對正常成人奇靜脈的定量研究

楊正廣 周艷玲 鄭同同 李彩英 陳怡橙 寇晨光

奇靜脈廣泛連接上下腔靜脈、椎靜脈、肋間靜脈、食管靜脈等胸部大部分靜脈，奇靜脈系是上、下腔靜脈系的重要通道之一。奇靜脈擴張，可反映上下腔靜脈引流障礙，對肝硬化、心臟循環(huán)疾病的診斷具有重要的臨床價值[1]。MSCT血管成像可以客觀顯示奇靜脈的徑線，可替代有創(chuàng)的靜脈造影檢查，但國內(nèi)外應用MSCT對奇靜脈正常徑線的研究較少，缺乏國人正常參考值，使奇靜脈擴張診斷缺乏客觀依據(jù)。本研究采用MSCT對100例正常受檢者的奇靜脈進行定量分析，提出奇靜脈徑線正常值的范圍，旨在為臨床奇靜脈相關疾病的診斷中提供重要參考信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年8月至2011年5月在河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院行胸部螺旋CT增強掃描受檢者100例，入組標準：無肺癌及縱隔占位致上腔靜脈梗阻、縱隔術(shù)后、嚴重的肺部疾病及肺動脈高壓、奇葉等奇靜脈變異、心力衰竭、心肌病、布-加綜合征及肝硬化門靜脈高壓、腹膜后腫瘤致下腔靜脈梗阻等，其中男53例，女47例；年齡20～89歲，平均(58.7±2.6)歲。

1.2 方法 采用GE16排螺旋CT進行胸部CT平掃和增強掃描?；颊呷⊙雠P位,用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團注單向注射碘海醇100 ml，速度為3 ml/s，掃描延遲時間35 s。應用原始數(shù)據(jù)進行1.25 mm薄層橫斷面重建及多平面重組等后處理成像技術(shù)。奇靜脈管徑正常值的測量：窗寬選擇600～700 Hu，窗位選擇60～70 Hu，采用薄層橫斷面圖像測量奇靜脈弓最大直徑、奇靜脈弓中點的直徑、奇靜脈干橫截面管腔短徑、奇靜脈干橫截面面積。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。不同性別組樣本之間比較采用t檢驗，多個樣本之間比較采用方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同性別組奇靜脈徑線值定量分析比較 本研究100例胸部CT增強掃描，均能顯示奇靜脈走行、徑線大小、形態(tài)。按照性別分組對奇靜脈定量分析比較。奇靜脈弓中點直徑、奇靜脈弓最大直徑、奇靜脈干橫截面短徑、奇靜脈干橫截面面積在不同性別組中，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其95%可信區(qū)間分別為7.15～7.81 mm、9.97～10.58 mm、6.20～6.65 mm、1.54～1.74 cm2。見表1。

表1 不同性別組奇靜脈徑線值定量分析比較

2.2 不同年齡段組間奇靜脈定量分析比較 按照年齡段分組，分為20～40歲組、41～60歲組、>60歲組。其中20～40歲組弓中點直徑為(7.36±2.09)mm，弓最大直徑為(9.66±1.88)mm，V干短徑為(6.39±1.35)mm，V干面積為(1.43±0.56)cm2；41～60歲組弓中點直徑為(7.81±1.35)mm，弓最大直徑為(10.30±1.52)mm，V干短徑為(6.59±1.19)mm，V干面積為(1.75±0.54)cm2；>60歲組弓中點直徑為(7.22±1.81)mm，弓最大直徑為(10.40±1.51)mm，V干短徑為(6.29±1.07)mm，V干面積為(1.59±0.49)cm2；3組間進行比較各個年齡段分組中奇靜脈弓中點直徑、奇靜脈弓最大直徑、奇靜脈干橫截面短徑、奇靜脈干橫斷面面積均無明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2 不同年齡段組間奇靜脈定量分析比較

2.3 奇靜脈反流情況 本研究100例胸部CT增強掃描中，經(jīng)右上臂注藥77例，左上臂注藥23例，動脈期奇靜脈弓內(nèi)對比劑反流共49例，其中右上臂注藥發(fā)生反流43例(反流率55.8%)，左上臂注藥發(fā)生反流6例(反流率26.1%)。右上臂注藥更容易發(fā)生反流(χ2=6.275，P=0.012)。見表3。

表3 奇靜脈反流情況 例

3 討論

奇靜脈一般起自右腰升靜脈[2]，穿膈沿脊柱右側(cè)上行至第4胸椎高度，向前繞右肺門上方，注入上腔靜脈。奇靜脈沿途收集椎體靜脈、食管靜脈、肋間后靜脈及心包靜脈等的血流；左側(cè)在第8～10 胸椎體間有半奇靜脈注入。奇靜脈構(gòu)成了上、下腔靜脈系間的側(cè)支吻合，當上腔靜脈或者下腔靜脈發(fā)生阻塞等病變時，奇靜脈可作為重要的側(cè)支循環(huán)通道，這種廣泛的吻合具有重要的臨床意義[3-5]。奇靜脈粗細可受體位、血流及心功能等多種因素影響，當上腔靜脈、下腔靜脈、門靜脈及心臟大血管的血流回流受阻或壓力增高均可導致奇靜脈異常[6]。

奇靜脈沿脊柱走行段(即奇靜脈弓以下段)在CT軸位顯示為圓形截面影，以上段沿脊柱的左前緣繼續(xù)上行，至胸4椎體平面移行至右緣轉(zhuǎn)向前，繞過肺根上緣注入上腔靜脈，稱為奇靜脈弓。通過連續(xù)層面追蹤觀察及結(jié)合增強前后圖像表現(xiàn)，可準確識別奇靜脈結(jié)構(gòu)。增強后奇靜脈表現(xiàn)為均勻性強化，但峰值強化時間遲于主、肺動脈，即CT值低于主動脈[7]。正常奇靜脈在動脈期偶可見點片狀對比劑充盈，可能與注藥時間及流率有關，高流率注射較低流率注射時對比劑反流更常見[8]。

本研究提出了95%奇靜脈正常值的范圍，結(jié)果示奇靜脈干橫截面短徑>8 mm，或奇靜脈弓最大直徑>12 mm者即應視為擴張。目前對于測量奇靜脈位置的選擇尚無統(tǒng)一標準，本次研究選擇多個位點對奇靜脈的徑線進行測量，比較分析哪些位點對奇靜脈測量更準確、更簡便。在觀察多例胸部CT之后發(fā)現(xiàn)奇靜脈干橫斷面不全是圓形，有時近似橢圓形，因此對奇靜脈干橫斷面的長徑及短徑進行測量，并計算橫截面面積近似值。研究結(jié)果顯示奇靜脈干橫截面短徑、奇靜脈橫截面面積在性別、年齡分組中均無明顯差異，數(shù)值變化范圍比較小，較準確，兩者均無統(tǒng)計學意義。而奇靜脈干橫截面面積需要進一步測量其長徑并加以計算，沒有直接測量其短徑簡捷。奇靜脈弓中點直徑與奇靜脈弓最大直徑在性別、年齡分組中也無明顯差異，兩者均無統(tǒng)計學意義[9]。由于奇靜脈弓走行、彎曲程度、后縱隔干擾等因素的影響，奇靜脈弓中點的選擇及測量不如奇靜脈弓最大直徑的選擇及測量穩(wěn)定可靠[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)右上臂注藥較左上臂注藥時奇靜脈發(fā)生反流更常見，其中從右上臂注藥奇靜脈反流發(fā)生率為56%，而左上臂僅為26%。這與Benjamin等[11]研究結(jié)果基本一致，認為經(jīng)右側(cè)注入造影劑后，到達上腔靜脈及奇靜脈開口處所需行程較短，且右側(cè)頭臂靜脈與上腔靜脈夾角較小、血流阻力小，因此團注造影劑后上腔靜脈壓迅速升高，當短時間內(nèi)高于右心房內(nèi)壓力時，可致造影劑逆流入奇靜脈內(nèi)。奇靜脈瓣常見于距離上腔靜脈約4 cm的奇靜脈弓內(nèi)，奇靜脈長期擴張及奇靜脈瓣功能不全時，更易發(fā)生造影劑逆流[12]。

奇靜脈異常見于許多疾病，但往往被我們忽視。奇靜脈的異常表現(xiàn)有時可先于某些疾病出現(xiàn)臨床癥狀，因此奇靜脈異?？商崾疽恍┥袩o明顯臨床癥狀的隱匿性病變，尤其是血管性疾病及異常的血液流變學改變，為疾病的早期發(fā)現(xiàn)及診斷提供重要信息。如肺動脈栓塞導致右房壓力增高可引起部分患者奇靜脈異常擴張，如果在CT平掃時發(fā)現(xiàn)奇靜脈擴張，且伴有右心增大及肺動脈高壓等征象時應建議患者行CT增強掃描檢查除外肺栓塞；Restrepo等[13]認為，心包積液伴奇靜脈擴張常提示心包填塞的可能性，應引起高度警惕。

奇靜脈擴張也常見于充血性心力衰竭、門靜脈高壓癥、下腔靜脈栓塞、右房附壁血栓、先天性奇靜脈與下腔靜脈相通、動靜脈瘺[14,15]，其他一些少見原因如先天性或創(chuàng)傷性降主動脈與奇靜脈動靜脈瘺、縮窄性心包炎、心包滲出、妊娠、肺靜脈注入奇靜脈、三尖瓣關閉不全或特發(fā)性增粗[16]。有文獻報道，某些肺部疾病，如肺癌、先天性肺隔離癥等其異常血流可直接注入相應肋間靜脈，增加奇靜脈的回流血量，導致管腔擴張[17]。布-加綜合征等下腔靜脈血液回流受阻時，可返入左腎靜脈至半奇靜脈和經(jīng)髂總靜脈到腰升靜脈、椎靜脈叢，最后注入奇靜脈，引起奇靜脈系統(tǒng)血管增粗。奇靜脈擴張臨床表現(xiàn)依其病因而定，有絕大多數(shù)病人無癥狀，某些患者癥狀與心臟病關，其中最常見的病因是繼發(fā)于心功能失代償?shù)闹行撵o脈壓升高，因此對懷疑有循環(huán)障礙的患者，應觀察奇靜脈有無異常。

奇靜脈反流征象見于引起右房壓力增高和上腔靜脈梗阻的各種疾病，如心力衰竭、肺源性心臟病、左向右分流型先天性心臟病等。當右房壓力升高超過一定范圍時即引起上腔靜脈壓力升高，一旦超過奇靜脈系壓力時，就會引起奇靜脈內(nèi)造影劑逆流。中心靜脈壓還可以被胸廓內(nèi)壓力改變所影響，在周期性正壓通氣吸氣相時也可增高[16]。

綜上所述，MSCT可對奇靜脈進行準確測量，并判斷是否異常擴張。日常工作中應認識奇靜脈正確影像學表現(xiàn)，觀察奇靜脈管徑及反流情況，可以早期發(fā)現(xiàn)一些無臨床癥狀的隱匿性病變，有助于臨床綜合分析，明確診斷及時治療。