抗血小板治療對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后合并急性胃黏膜病變出血的效果評(píng)價(jià)

劉茗 楊東紅 張靜

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)是臨床治療急性心肌梗死、冠心病等心血管內(nèi)科疾病的有效術(shù)式，可明顯改善冠狀動(dòng)脈血液循環(huán)，恢復(fù)心肌供血[1]。該術(shù)式屬于微創(chuàng)治療手段，具有創(chuàng)傷輕微、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[2]。但該術(shù)式無(wú)法改變動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，術(shù)后患者誘發(fā)不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、腦血管意外等不良心血管事件的發(fā)生率仍然較高，對(duì)此臨床常使用抗血小板治療，以達(dá)到預(yù)防不良心血管事件發(fā)生的目的[3,4]。然而，臨床實(shí)踐表明，抗血小板治療會(huì)對(duì)消化道黏膜引起一定程度的損傷，可引發(fā)急性胃黏膜病變出血，而對(duì)于此類患者，卻需要減少或停止抗血小板治療[5]。這一矛盾成為困擾臨床醫(yī)生的一大難題。雖然國(guó)內(nèi)外對(duì)此進(jìn)行了一些探索，但至今尚未提出確切的治療指南[6]。鑒于此，本研究為了進(jìn)一步評(píng)價(jià)PCI術(shù)后合并急性胃黏膜病變出血后抗血小板治療的療效，就120例患者的病歷資料進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年11月至2018年11月就診于我院消化科門診及心內(nèi)科PCI術(shù)后6個(gè)月內(nèi)合并急性胃黏膜病變出血患者的120例，對(duì)初訪及隨訪患者，建立個(gè)人檔案，完成病例數(shù)據(jù)錄入。隨機(jī)將患者分為3組，每組40例。A組：男23例，女17例；年齡54～89歲，平均(72.63±5.57)歲；疾病類型，急性心肌梗死24例，冠心病16例。B組：男22例，女18例；年齡54～89歲，平均(72.59±5.60)歲；疾病類型，急性心肌梗死24例，冠心病16例。C組：男23例，女17例；年齡54～90歲，平均(72.54±5.60)歲；疾病類型，急性心肌梗死25例，冠心病15例。3組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料真實(shí)、完整；②經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影、超聲心動(dòng)圖等檢查證實(shí)，符合急性心肌梗死、冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，③PCI術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)急性胃黏膜病變出血，經(jīng)臨床癥狀、病理學(xué)、胃鏡檢查等證實(shí)，滿足《實(shí)用消化病學(xué)》[7]的相關(guān)診斷規(guī)定；④對(duì)本研究知情且同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他臟器的嚴(yán)重疾??；②免疫系統(tǒng)疾??；③凝血功能障礙；④惡性腫瘤；⑤意智力低下，意識(shí)及精神障礙；⑥對(duì)研究藥物過(guò)敏。

1.3 方法 3組均予以相同的抑酸、止血、補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持治療。A組：出血后14 d加用阿司匹林(廣東九明)100 mg/d聯(lián)合氯吡格雷(杭州賽諾菲)75 mg/d治療，治療3個(gè)月。B組：出血后5 d加用拜阿司匹林100 mg/d聯(lián)合氯吡格雷75 mg/d治療，治療3個(gè)月。C組：出血后5 d單用替格瑞洛(深圳信立泰)90 mg，2次/d，治療3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 以治療后1個(gè)月、3個(gè)月為時(shí)間截點(diǎn)，對(duì)比3組的再缺血事件發(fā)生率、血管內(nèi)血栓形成率以及再出血發(fā)生率。再缺血事件：包括心絞痛、急性心肌梗死、心源性猝死等。再出血標(biāo)準(zhǔn)：(1)反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色；(2)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血而未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化；(3)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與紅細(xì)胞比容持續(xù)下降；(4)補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 再缺血事件發(fā)生率比較 B組治療后1個(gè)月、3個(gè)月的再缺血事件發(fā)生率低于A組(P<0.05)；C組治療后1個(gè)月、3個(gè)月的再缺血事件發(fā)生率低于B組(P<0.05)。見表1。

表1 再缺血事件發(fā)生率比較 n=40,例(%)

2.2 血管內(nèi)血栓形成比率比較 B組治療后1個(gè)月、3個(gè)月的血管內(nèi)血栓形成比率低于A組(P<0.05)；C組治療后1個(gè)月、3個(gè)月的血管內(nèi)血栓形成比率低于B組(P<0.05)。見表2。

表2 血管內(nèi)血栓形成比率比較 n=40,例(%)

2.3 再出血發(fā)生率比較 B組治療后1個(gè)月、3個(gè)月的再出血發(fā)生率與A組相近(P>0.05)；C組治療后1個(gè)月、3個(gè)月的再出血發(fā)生率與B組相近(P>0.05)。見表3。

表3 再出血發(fā)生率比較 n=40,例(%)

3 討論

近年來(lái)，心血管內(nèi)科疾病患者人數(shù)持續(xù)增加，給臨床診療工作帶來(lái)了空前壓力[8]。PCI作為臨床治療心血管內(nèi)科疾病的常見術(shù)式，效果確切，但受諸多因素的影響，患者術(shù)后誘發(fā)不良心血管事件的概率仍然居高不下[9,10]。抗血小板治療可有效預(yù)防PCI術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生，對(duì)改善患者預(yù)后具有顯著意義[11]。

阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療是PCI術(shù)后抗血小板治療的標(biāo)準(zhǔn)化療法，但不得不提的是，該療法有引起消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，PCI術(shù)后消化道出血的發(fā)生率有逐漸升高的趨勢(shì)，術(shù)后30 d內(nèi)誘發(fā)消化道出血的概率為50%，其中嚴(yán)重消化出血的發(fā)生率約為1.4%，分析原因，與圍手術(shù)期抗血小板治療引起下丘腦前列腺素合成降低、胃黏膜合成胃蛋白酶原受抑制、內(nèi)源性胃蛋白酶原對(duì)胃黏膜的保護(hù)作用降低、胃黏膜血流減少等因素有關(guān)[12]。而患者一旦出現(xiàn)消化道出血，則其冠脈血流與心肌血供會(huì)受到影響，會(huì)導(dǎo)致預(yù)后變差，存活率降低[13,14]。

臨床針對(duì)PCI術(shù)后合并急性胃黏膜病變出血患者的處理尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，是否繼續(xù)進(jìn)行抗血小板治療存在明顯爭(zhēng)議[15]。隨著相關(guān)研究的不斷深入，目前認(rèn)為，是否停用抗血小板藥物應(yīng)根據(jù)出血的嚴(yán)重程度、支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)以及支架植入的時(shí)間進(jìn)行綜合分析[16]。另有報(bào)道指出，與阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的標(biāo)準(zhǔn)化抗血小板治療方案相比，阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛治療的有效性與安全區(qū)性更高，能降低血小板高反應(yīng)性，抑制血栓形成，減少出血事件的發(fā)生[17]。

本研究對(duì)比分析了出血后14 d與5 d應(yīng)用拜阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療(A組與B組)以及出血后5 d應(yīng)用替格瑞洛治療(C組)的效果差異，結(jié)果顯示，A組與B組相比較，B組再缺血事件發(fā)生率(治療后1個(gè)月20.00%，治療后3個(gè)月10.00%)與血管內(nèi)血栓形成比率均(治療后1個(gè)月12.50%，治療后3個(gè)月10.0%)低于A組，提示出血后5 d應(yīng)用拜阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療的效果優(yōu)于出血后14 d治療；B、C組相比較結(jié)果顯示，C組再缺血事件發(fā)生率(治療后1個(gè)月5.00%，治療后3個(gè)月0)與血管內(nèi)血栓形成比率(治療后1個(gè)月0，治療后3個(gè)月0)均低于B組，提示出血后5 d應(yīng)用替格瑞洛治療的效果優(yōu)于同時(shí)間應(yīng)用拜阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療；由此證實(shí)，術(shù)后早期應(yīng)用替格瑞洛治療可有效預(yù)防再缺血事件及血管內(nèi)血栓形成的發(fā)生。治療后再出血發(fā)生率對(duì)比發(fā)現(xiàn)，A組與B組之間、B組與C組之間的均無(wú)明顯差異，提示三種治療方案對(duì)預(yù)防再出血均有顯著效果。

綜上所述，PCI術(shù)后合并急性胃黏膜病變出血后盡早抗血小板治療能夠明顯降低再缺血事件及預(yù)防支架內(nèi)血栓形成發(fā)生，而不增加再出血風(fēng)險(xiǎn)；PCI術(shù)后合并急性胃黏膜病變出血后3個(gè)月內(nèi)單一使用替格瑞洛抗血小板治療，與雙抗聯(lián)合抗血小板治療在降低再缺血事件及預(yù)防支架內(nèi)血栓形成方面差異明顯，但是再出血發(fā)生率與雙抗治療無(wú)明顯差異；短期內(nèi)單一抗血小板治療更安全。