鼻內窺鏡下治療難治性鼻出血的療效觀察

唐紅軍

鼻出血為耳鼻咽喉科臨床急癥中的常見病、多發(fā)病。以往對發(fā)生在鼻腔深部，反復多次出血的難治性鼻出血治療起來比較困難，傳統(tǒng)的治療方法多采用前鼻孔填塞或前后鼻孔填塞，盲目性較大，且療效不確定，給患者帶來極大的痛苦［1］。近年來筆者借助鼻內窺鏡診治臨床上反復發(fā)作的難治性鼻出血患者22例，取得了較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例難治性鼻出血患者，其中男18例，女4例;年齡32～73歲，平均52.5歲。出血部位:鼻中隔前端利氏區(qū)3例，鼻中隔后端4例，下鼻道2例，嗅裂區(qū)6例，中鼻甲末端蝶腭動脈區(qū)5例，鼻咽部2例?；颊呷朐呵熬陂T診或外院做過前鼻孔填塞或前后鼻孔填塞治療，有的甚至作過多次填塞但仍有出血。22例中伴有高血壓13例，全部病例均排除血液系統(tǒng)疾病。

1.2 手術方法 德國 Wolf鼻內鏡(0°，30°，70°，直徑4 mm)?；颊呷“肱P位，精神緊張者可給予鎮(zhèn)靜藥物，手術在表面麻醉下進行。在鼻內鏡下邊抽出鼻腔填塞紗條，邊用1%丁卡因腎上腺素棉片作鼻腔收斂及麻醉，同時配合使用吸引器吸出鼻腔及口腔分泌物及血凝塊，注意血性分泌物的來源，以便于確定出血點。如為活動性出血，則沿出血方向邊吸引邊尋找出血點;若為出血間歇期，則仔細尋找易出血部位:鼻中隔、嗅裂區(qū)、各鼻甲及鼻道、蝶腭動脈區(qū)、鼻頂部、各鼻竇竇口及鼻咽部。在檢查過程中可配合使用不同角度的內鏡方便各個方向觀察。出血部位明確后，可選用合適的雙極電凝探頭或射頻探頭進行電凝止血。如未發(fā)現明確的出血部位，可用吸引器在可疑出血部位行負壓吸引，如確為出血點，一般可以誘發(fā)再次出血。對于出血點明確，電凝效果滿意者可不用鼻腔填塞。如果電凝效果不滿意，可局部填塞明膠海綿，無需抽出。

2 結果

本組22例難治性鼻出血患者中，雙極電凝止血9例，射頻止血8例，同時行局部明膠海綿填塞5例。除2例因血壓控制不良，再次出血，經降壓治療后痊愈外，其余患者均一次治愈。隨訪6個月～1年均無復發(fā)，亦無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

鼻出血治療的關鍵是明確出血的原因，找到出血點，然后進行有效治療。鼻內窺鏡具有視野清晰寬廣、多角度、管徑細、可同時進行其他操作等優(yōu)點，幾乎可以觀察到鼻腔和鼻咽部的各個部位，易于在直視下找到出血點，既可明確出血原因，亦可在明視下進行治療，從而減少診治的盲目性［2］。

難治性鼻出血臨床上不少見，目前臨床上傳統(tǒng)的首選止血方法為鼻腔填塞。國內最常采用凡士林紗條填塞鼻腔，這主要是因為它經濟有效。紗條是一種帶網眼的棉紗，具有止血作用，凡士林具有潤滑作用，可防止粘連，預防感染。雖然如此，填塞后患者表現出諸多痛苦，如鼻痛、頭痛、頭脹、流淚、鼻塞、口干、發(fā)熱等。而且填塞物滯留時間長了，容易引起感染，保留時間短了又容易再次出血。在取出過程中會引起劇烈的疼痛和鼻黏膜的再創(chuàng)傷而引起再出血，還有中毒休克及肉芽腫發(fā)生的可能?，F在，有條件的醫(yī)院已基本停止使用此法。正因如此，促使臨床醫(yī)生不斷尋找操作簡單方便、痛苦小、效果好的止血方法，如氣囊或水囊壓迫止血、血管造影下動脈內栓塞、鼻內鏡下雙極電凝射頻點灼止血［3］。選擇血管栓塞有一定的風險，且價格昂貴，不作為臨床首選。而雙極電凝是一種高頻電磁波，射頻則是一種低頻電磁波，在鼻內窺鏡下都能直接點灼出血點，通過使組織產生內熱效應而至蛋白變性凝固，血栓形成，從而使出血血管閉塞而達到止血目的?；颊邿o須住院，門診治療后即可回家，再出血也十分少見。此法組織損傷小，止血迅速，鼻腔無須填塞，痛苦小，病程短，無并發(fā)癥，治愈率高，治療后鼻腔保持幾乎正常的通氣狀態(tài)，患者感覺極為輕松。

操作中應注意以下幾點，雙側同時鼻出血罕見，如遇雙側鼻腔填塞者應詢問哪側為首先出血側，重點檢查該側。充分的表面麻醉及鼻腔收斂十分重要?；颊邿o痛配合好，寬敞的視野有利于檢查及治療操作。既往已有多次填塞史的患者，鼻中隔及鼻腔黏膜多已有損傷、糜爛，在抽出填塞紗條時會有少量滲血，檢查時應注意與原發(fā)出血部位相鑒別，不要誤將其認為是出血點，而遺漏了真正的出血部位。發(fā)現出血點采用間斷電凝法，即每次腳踏通電約0.5 s，重復數次，一般都可獲滿意的效果。電凝范圍不宜過大、過深，處理下鼻甲前端時要避免損傷鼻淚管開口。如遇以下情況時，如較粗大血管兇猛出血電凝后仍有少量滲血者、出血部位隱匿電凝不甚滿意者、有凝血功能障礙者等，在電凝止血后宜加以明膠海綿或各種止血敷料局部填塞以確保止血效果。同時合并有高血壓等其他全身系統(tǒng)疾病者，應積極予以控制及治療。

總之，鼻內鏡下雙極電凝、射頻或局部填塞治療難治性鼻出血視野清晰，操作簡單方便，止血徹底，患者痛苦小，可以明顯減少并發(fā)癥，易被廣大患者及家屬接受，值得臨床推廣應用。

［1］田勇泉，韓德民，孫愛華．耳鼻咽喉頭頸外科學［M］．第7版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:75－78．

［2］丁海峰，張孝文，劉維榮，等．鼻竇內窺鏡下探明鼻出血部位及其臨床應用價值［J］．臨床耳鼻咽喉科雜志，2001，15(9):409－410．

［3］黃選兆，旺吉寶，孔維佳．實用耳鼻咽喉頭頸外科學［M］．第2版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:124－137．