半骺板阻滯術(shù)治療兒童先天性脛骨假關(guān)節(jié)手術(shù)后踝外翻的臨床研究

李安平 胡雄科 趙衛(wèi)華 朱光輝 劉 昆 梅海波

先天性脛骨假關(guān)節(jié)（congenital pseudarthrosis of the tibia，CPT）是一種因脛骨發(fā)育異常所致的脛骨畸形，常表現(xiàn)為脛骨髓腔狹窄、成角畸形或骨不連等，最終導(dǎo)致假關(guān)節(jié)不愈合［1，2］。CPT手術(shù)后不僅骨愈合困難，而且容易發(fā)生再骨折，同時(shí)手術(shù)治療后常出現(xiàn)踝外翻畸形、膝外翻畸形、雙下肢不等長等并發(fā)癥，是近百年來持續(xù)困擾骨科醫(yī)生的難題［1-3］。Thabet等［4］通過4.3年的長期隨訪發(fā)現(xiàn)，CPT手術(shù)后踝外翻發(fā)生率高達(dá)35%。我們早期通過髓內(nèi)棒聯(lián)合包裹性植骨移植和Ilizarov外固定治療56例先天性脛骨假關(guān)節(jié)，經(jīng)過平均8.5年的長期隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后骨折愈合率達(dá)89.2%，踝外翻畸形發(fā)生率為17.9%［5］。

兒童踝外翻是一種冠狀面畸形，可以導(dǎo)致穿鞋困難、行走疼痛和早期踝關(guān)節(jié)炎［6］。輕度踝外翻可嘗試保守治療，若病情進(jìn)展則需手術(shù)干預(yù)。對于骨骼未成熟的踝外翻患者，除了踝上截骨術(shù)以外，還可以選擇臨時(shí)性的脛骨遠(yuǎn)端半骺板阻滯術(shù)［6-8］。踝上截骨可以瞬時(shí)糾正畸形，但創(chuàng)傷大、出血多，特別是針對CPT骨愈合困難的患者不是很合適［9］。針對骨骼發(fā)育未成熟患者，臨時(shí)半骺板阻滯術(shù)已被證明是一種有效的治療手段，它通過臨時(shí)阻滯一側(cè)骺板的生長，逐漸糾正踝關(guān)節(jié)的冠狀面畸形。目前常用的臨時(shí)半骺板阻滯內(nèi)固定主要有經(jīng)骺板內(nèi)踝螺釘和“U”形釘，但尚缺乏比較不同內(nèi)植物治療脛骨假關(guān)節(jié)術(shù)后踝外翻的畸形矯正率和并發(fā)癥差異的大樣本研究［7，10，11］。因此，我們的研究旨在比較兩種不同內(nèi)固定植入物治療兒童先天性脛骨假關(guān)節(jié)手術(shù)后踝外翻的療效，特別是畸形矯正率和植入物相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

材料與方法

一、臨床資料

經(jīng)湖南省兒童醫(yī)院倫理委員會審批以及患者監(jiān)護(hù)人知情同意后，我們對2011年5月至2019年10月收治的CPT手術(shù)后踝外翻患者進(jìn)行回顧性研究。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①因CPT進(jìn)行過植骨＋內(nèi)固定或外固定的聯(lián)合手術(shù)治療，術(shù)后逐漸出現(xiàn)踝外翻癥狀者；②骨骼發(fā)育尚未成熟，脛骨遠(yuǎn)端骨骺未閉合者；③雙下肢站立位X線片測量患側(cè)脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)角小于80°，且近半年（或兩次）隨訪有加重趨勢者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)性遺傳性骨軟骨瘤、感染后骺板病變等其他原因?qū)е碌孽淄夥握?；②合并矢狀面畸形者；③失訪者。共有44例患者納入本研究，其中男24例，女20例，脛骨假關(guān)節(jié)手術(shù)后19～48個月［平均（30±6.5）個月］出現(xiàn)踝外翻，行踝外翻矯正手術(shù)時(shí)年齡5～10歲［（平均（7.1±2.35）歲］。采集數(shù)據(jù)包括：手術(shù)開始時(shí)年齡、半骨骺阻滯持續(xù)時(shí)間、術(shù)前脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)角和術(shù)后脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)角。拍攝患者不同時(shí)期雙下肢負(fù)重全長X線片，通過測量脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)角評估踝外翻程度。脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)角正常值為（89±3）°［12］。脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)角的測量：選擇脛骨髁間嵴中心點(diǎn)與踝關(guān)節(jié)線中點(diǎn)連線與脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)線之間的夾角。

二、研究方法

1.手術(shù)方式：患者取平臥位，大腿中段扎氣壓止血帶。常規(guī)用0.5%的絡(luò)合碘消毒術(shù)野皮膚，鋪無菌巾。經(jīng)骺板內(nèi)踝螺釘操作時(shí)，C型臂引導(dǎo)下用1.5 mm導(dǎo)針由內(nèi)踝下方進(jìn)針，正位與脛骨成角20°～30°，側(cè)位投影位于脛骨正中。確定脛骨遠(yuǎn)端的螺釘位置后，于內(nèi)踝處做1 cm左右切口，選擇合適的空心鉆沿導(dǎo)針鉆入，隨后擰入合適直徑和長度的空心拉力螺釘或?qū)嵭穆葆??！癠”形釘操作時(shí)，先于C型臂透視下確定脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)骺板位置，置導(dǎo)引針。于內(nèi)踝處做長約3 cm縱行切口，逐層顯露至骨膜外，避免損傷脛骨遠(yuǎn)端骺板。根據(jù)患者年齡、影像學(xué)資料選擇不同高度、長度和角度的“U”形釘（圖1）。采用“U”形釘固定器，將其植入脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)骺板遠(yuǎn)近端。X線透視檢查“U”形釘位置情況，注意勿損傷內(nèi)側(cè)骺版。隨后完善止血、沖洗并縫合手術(shù)切口。手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，手術(shù)時(shí)間30～80 min，平均手術(shù)時(shí)間44 min。

2.隨訪及內(nèi)固定去除方法：患者出院后每隔3個月復(fù)查1次，通過站立位踝關(guān)節(jié)外觀及雙下肢站立正位X線片評價(jià)畸形矯正情況。測量復(fù)查X線片的脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)角并記錄。本研究中，植入經(jīng)骺板內(nèi)踝螺釘8～31個月后實(shí)現(xiàn)了畸形的矯正，而置入“U”形釘為6～30個月。去除內(nèi)固定后，根據(jù)情況予支具或石膏固定4周左右。隨后每6個月復(fù)查1次，至骨骼完全成熟。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。術(shù)前脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)角和術(shù)后脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)角、骨骺阻滯速率等計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±）表示；術(shù)前及術(shù)后脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)角的比較采用配對t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有病例均獲隨訪，隨訪時(shí)間至少距離首次手術(shù)時(shí)間13個月，平均35個月。經(jīng)骺板內(nèi)踝螺釘組術(shù)前脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)角平均（74.4±6.3）°，去除內(nèi)固定時(shí)脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)角平均（87.6±3.4）°；“U”形釘組術(shù)前脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)角（73.9±5.1）°，去除內(nèi)固定時(shí)脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)角（88.4±3.5）°。兩組患者經(jīng)骨骺阻滯引導(dǎo)生長技術(shù)治療后脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)角均達(dá)到正常，經(jīng)骺板內(nèi)踝螺釘組矯形速率為每月0.63°，“U”形釘組矯形速率為每月0.69°。兩組矯形速率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.497）；經(jīng)骺板內(nèi)踝螺釘組手術(shù)后脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)角與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝14.98，P＜0.05）；“U”形釘組手術(shù)后脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)角與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝10.36，P＜0.05），詳見表1。經(jīng)骺板內(nèi)踝螺釘組出現(xiàn)2例內(nèi)固定并發(fā)癥（發(fā)生率為11.1%），均為螺釘被埋入骨質(zhì)中，導(dǎo)致內(nèi)固定取出困難。兩組均無一例出現(xiàn)切口感染等并發(fā)癥，至末次隨訪時(shí)踝關(guān)節(jié)活動均基本正常（圖2、圖3）。兩組均有患者出現(xiàn)半骨骺阻滯內(nèi)固定取出術(shù)后踝外翻復(fù)發(fā)，其中經(jīng)骺板內(nèi)踝螺釘組1例，“U”形釘組2例，因癥狀不明顯均未再次手術(shù)，復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者手術(shù)前、后踝外翻矯正效果對比（±）Table 1 Comparison of correction effect of ankle valgus before and after operation（±）

表1 兩組患者手術(shù)前、后踝外翻矯正效果對比（±）Table 1 Comparison of correction effect of ankle valgus before and after operation（±）

注 ＃兩組矯形速率比較，P＝0.497，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；*經(jīng)骺板內(nèi)踝螺釘組術(shù)后和術(shù)前脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)角比較，t＝14.98，P＜0.05；＆“U”形釘組術(shù)后和術(shù)前脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)角比較，t＝10.36，P＜0.05

分組手術(shù)年齡（歲）阻滯時(shí)間（月）矯形速率（°/月）脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)角（°）術(shù)前術(shù)后末次隨訪經(jīng)骺板內(nèi)踝螺釘組7.31±2.28 22.0±5.8 0.69±0.3 74.4±6.3 87.6±3.4*83.6±3.8 84.1±4.4“U”形釘組6.84±2.51 22.3±4.8 0.63±0.29＃73.9±5.1 88.4±3.5＆

圖2 經(jīng)骺板內(nèi)踝螺釘治療CPT術(shù)后踝外翻典型病例 注 A：患者男，3歲2個月時(shí)因左側(cè)CPT行假關(guān)節(jié)聯(lián)合手術(shù)，術(shù)后2年8個月出現(xiàn)踝外翻畸形；B：手術(shù)后X線片顯示螺釘位置良好；C：術(shù)后23個月，踝外翻畸形完全矯正 圖3 “U”形釘治療CPT踝外翻典型病例 注 A：患者男，2歲10個月時(shí)因左側(cè)CPT行假關(guān)節(jié)聯(lián)合手術(shù)，術(shù)后3年5個月出現(xiàn)踝外翻畸形；B：術(shù)后X線片提示“U”形釘位置良好；C：術(shù)后18個月，踝外翻畸形完全矯正Fig.2 Representative case of postoperative Ankle valgus after CPT operation treated with transphyseal malleolar screw Fig.3 Typical cases of postoperative Ankle valgus after CPT operation treated with U-shaped screw

討 論

CPT由于具有骨愈合困難、持續(xù)成角畸形、踝關(guān)節(jié)活動范圍減少以及肢體不等長等并發(fā)癥而成為兒童骨科最具挑戰(zhàn)的疾病之一。近年來，隨著手術(shù)方式的不斷創(chuàng)新，如脛腓骨交叉融合增加橫截面積，髓內(nèi)固定加Ilizarov外固定等應(yīng)用，顯著提高了CPT的愈合率［13，14］。但是CPT愈合率的提高并沒有使踝外翻、雙下肢不等長等并發(fā)癥的發(fā)生率下降。Agashe等［15］報(bào)道通過Ilizarov外固定聯(lián)合髓內(nèi)釘固定治療15例CPT，其中7例出現(xiàn)踝外翻，發(fā)生率高達(dá)46.7%。CPT患者術(shù)后踝外翻的高發(fā)生率可能與脛腓骨融合后，腓骨遠(yuǎn)端向近端移位有關(guān)，故在隨訪過程中不能忽視患者踝關(guān)節(jié)的形態(tài)和功能。

踝外翻的手術(shù)治療主要有踝上截骨術(shù)和半骺板阻滯術(shù)。半骺板阻滯術(shù)屬于引導(dǎo)生長技術(shù)的一種，通過抑制一側(cè)骺板生長，保留對側(cè)骺板正常生長，從而實(shí)現(xiàn)對骨骼成角畸形的矯正，該手術(shù)方式適用于骨骼未成熟患者。目前常用于引導(dǎo)性生長的內(nèi)固定材料主要有“8”字板或“U”形釘和經(jīng)骺板內(nèi)踝螺釘［7，12，16］?！?”字鋼板是最常用的半骺板阻滯材料，常用于股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端［17，18］?？紤]到踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織較少及缺乏肌肉組織覆蓋，放置“8”字鋼板容易導(dǎo)致皮膚縫合困難、切口愈合不良及內(nèi)固定外露等，我們選擇了切跡更低的“U”形釘及經(jīng)骺板內(nèi)踝螺釘。

本研究以2011年5月至2019年10月收治的44例CPT手術(shù)后出現(xiàn)踝外翻畸形患者為研究對象，分別采用了經(jīng)骺板內(nèi)踝螺釘和“U”形釘行半骺板阻滯，結(jié)果表明，經(jīng)骺板內(nèi)踝螺釘和“U”形釘都能逐步矯正骨骼發(fā)育尚未成熟患者的踝外翻畸形。兩種內(nèi)固定方法比較，“U”形釘具有更快的矯形速度（每月0.69°），但與經(jīng)骺板內(nèi)踝螺釘組（每月0.63°）相比，差異并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)對比兩組患者年齡發(fā)現(xiàn)，“U”形釘組平均年齡稍小。Oosterbos等［12］和Stevens等［19］的研究提示，踝外翻畸形的矯正與患者年齡顯著相關(guān)，年輕的患者往往具有更好的矯形效果。Dirscoll等［20］報(bào)道采用經(jīng)骺板內(nèi)踝螺釘和張力帶螺釘治療42例踝關(guān)節(jié)外翻畸形，平均年齡10.3歲，其中經(jīng)骺板內(nèi)踝螺釘平均矯形速率為每月0.55°，張力帶錁釘為每月0.36°。本研究中經(jīng)骺板內(nèi)踝螺釘組平均年齡為7.31歲，“U”形釘組平均年齡為6.84歲，故矯形效果相對優(yōu)于其他學(xué)者報(bào)道的數(shù)據(jù)。

本研究中選用了自主研發(fā)的“U”形釘，是廣泛使用的Blount“訂書釘”的改良版，螺釘頭部帶有3條淺齒紋，同時(shí)橫桿部分與縱軸形成24°～30°夾角，具有緊密貼合脛骨和把持力強(qiáng)的優(yōu)勢。“U”形釘?shù)闹踩敕较蛐杵叫忻劰沁h(yuǎn)端骺板，并保證植入深度達(dá)脛骨直徑一半左右。同時(shí)選擇合適角度的“U”形釘，較短一側(cè)植入近端，可以更好地貼合脛骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)。關(guān)于經(jīng)骺板內(nèi)踝螺釘?shù)奈恢?，我們建議盡可能垂直脛骨遠(yuǎn)端骺板植入，并且放置在內(nèi)踝的中間。本研究中所有已拆除內(nèi)固定的患者中，無一例出現(xiàn)損傷脛骨遠(yuǎn)端骺板而影響肢體生長的情況。

由于不同患者的年齡及生長速率不一致，很難準(zhǔn)確預(yù)測個體的糾正速率，因此患者在接受脛骨遠(yuǎn)端半骺板阻滯后需密切影像學(xué)隨訪，并持續(xù)到骨骼發(fā)育成熟。采用經(jīng)骺板內(nèi)踝螺釘進(jìn)行半骺板阻滯時(shí)可出現(xiàn)過度矯形和螺釘被骨骼掩埋等并發(fā)癥［16］。本研究中18例采用經(jīng)骺板內(nèi)踝螺釘阻滯的病例，2例出現(xiàn)螺釘尾部長入骨骼中的并發(fā)癥，發(fā)生率為11.1%。以前研究常使用的Blount“訂書釘”插入幼兒未完全骨化的骨骺中，隨著生長可出現(xiàn)“訂書釘”退出的情況［10，21］。然而，由于我們增加了螺釘?shù)膶挾群皖^部的齒紋，26例經(jīng)“U”形釘治療的患者均未出現(xiàn)螺釘退出的現(xiàn)象。本研究所有采用“U”形釘治療患者中，無一例出現(xiàn)切口愈合不良及內(nèi)固定外露等相關(guān)并發(fā)癥。

采用經(jīng)骺板內(nèi)踝螺釘和“U”形釘臨時(shí)半骺板阻滯是兒童CPT術(shù)后踝外翻畸形的有效治療方法，“U”形釘具有相對更好的矯形效果和更低的并發(fā)癥發(fā)生率。但是因病例數(shù)量受限制以及未按年齡段進(jìn)行分組研究，我們的研究仍有一定的局限性，后續(xù)將進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)和進(jìn)一步分組研究，并進(jìn)行更長期隨訪，以進(jìn)一步佐證其臨床療效。