基于加權(quán)逼近理想解的排序法評(píng)價(jià)丹參多酚酸鹽的應(yīng)用合理性*

朱玲娜，宋佳偉，龐穎，李激揚(yáng)，汪龍，程軍

(1.安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院藥學(xué)部，蚌埠 233099；2.安徽省亳州市人民醫(yī)院藥學(xué)部，亳州 236800；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100091)

丹參多酚酸鹽是一種從傳統(tǒng)的中藥丹參中提取精制而成的以丹參乙酸鎂為有效活性成分的單組分中藥注射劑，具有活血、化瘀、通脈的功效[1]。它主要通過抗炎、抗血栓和清除氧自由基等機(jī)制發(fā)揮保護(hù)心肌和改善微循環(huán)的作用，臨床上主要用于治療冠心病、穩(wěn)定型心絞痛[2]。本課題組前期在針對(duì)中藥注射劑使用情況方面的整體調(diào)研發(fā)現(xiàn)，某院住院患者臨床使用丹參多酚酸鹽較為廣泛，且不乏存在超說明書使用的情況[3-4]。為進(jìn)一步了解某院丹參多酚酸鹽的臨床使用情況，筆者建立某院住院患者應(yīng)用丹參多酚酸鹽的合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并據(jù)此評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)則利用加權(quán)逼近理想解的排序法(technique for order preference by similarity to ideal solution，TOPSIS)對(duì)某院使用丹參多酚酸鹽的用藥合理性進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，以促進(jìn)臨床更加規(guī)范、合理地使用該藥物。

1 資料與方法

1.1住院患者應(yīng)用丹參多酚酸鹽合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的建立 以丹參多酚酸鹽的藥品說明書[5]為基礎(chǔ)，并結(jié)合原國(guó)家衛(wèi)生部、原國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局、國(guó)家中醫(yī)藥管理局2008年12月24日頒布的《中藥注射劑臨床使用基本原則》和文獻(xiàn)[6-8]，由3名臨床藥師初步擬定了住院患者應(yīng)用丹參多酚酸鹽合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。咨詢醫(yī)院高級(jí)職稱的相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)及藥學(xué)專家，對(duì)初步擬定的住院患者應(yīng)用丹參多酚酸鹽合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，從科學(xué)性、合理性及實(shí)用性等方面進(jìn)行修改完善，最終經(jīng)各位專家及臨床藥師充分討論并達(dá)成共識(shí)，制定了丹參多酚酸鹽合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，具體標(biāo)準(zhǔn)見表1。

1.2資料來源及處方點(diǎn)評(píng) 利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)隨機(jī)抽取某三甲醫(yī)院(下稱“該院”)2018年應(yīng)用丹參多酚酸鹽的歸檔病歷80份。采用回顧性研究方法，對(duì)80份歸檔病歷詳細(xì)閱讀，依據(jù)丹參多酚酸鹽合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)并填寫合理用藥評(píng)價(jià)表，評(píng)價(jià)細(xì)則包括適應(yīng)證、禁忌證和給藥劑量等12項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，具體內(nèi)容見表2。

表2 丹參多酚酸鹽合理用藥評(píng)價(jià) Tab.2 Evaluation of rational use of salvianolate

1.3建立相關(guān)數(shù)據(jù)庫 收集、整理丹參多酚酸鹽合理用藥評(píng)價(jià)表，對(duì)80份病歷的評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行分析，應(yīng)用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，結(jié)合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分別用X1、X2、……X12指代12個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)。對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果賦予相應(yīng)分值，0(合理)賦予10分，表示理想狀態(tài)下的完全合理，1(不合理)賦予0分，表示理想狀態(tài)下的完全不合理。

1.4確立指標(biāo)相對(duì)權(quán)重 采用屬性層次模型(attribute hierarchical model，AHM)賦權(quán)法確立各評(píng)價(jià)指標(biāo)的相對(duì)權(quán)重，對(duì)多個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行總的評(píng)價(jià)，進(jìn)而得出綜合評(píng)價(jià)結(jié)果。對(duì)于12個(gè)指標(biāo)Xj(j=1，2，……12)，分別比較其相對(duì)重要性并確立每個(gè)指標(biāo)權(quán)重，量化為數(shù)值以便比較，數(shù)值無具體單位，僅表示一個(gè)指標(biāo)相對(duì)于另一個(gè)指標(biāo)的相對(duì)重要程度，其數(shù)值越大表示重要性越高，反之則越低。 μij表示第i個(gè)指標(biāo)相對(duì)于第j個(gè)指標(biāo)的重要性值； μji表示第j個(gè)指標(biāo)相對(duì)于第i個(gè)指標(biāo)的重要性值； μii表示第i個(gè)指標(biāo)自身的比較，依據(jù)數(shù)學(xué)規(guī)律可知 μii=0，μij+ μji=1。構(gòu)建判斷性矩陣，并對(duì)判斷性矩陣按公式(1)進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，再按公式(2)求得指標(biāo)相對(duì)屬性權(quán)重向量[9-10]。12個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)向量用Wj表示，j=1，2，……12。

Qi=[j：g(μij)=1.1≤j≤n]

g(μij)=g[∑jeng(μij)]≥0.1≤k≤n公式(1)

1.5利用加權(quán)TOPSIS法進(jìn)行評(píng)價(jià) 建立該院住院患者應(yīng)用丹參多酚酸鹽治療相關(guān)數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)矩陣，采用加權(quán)TOPSIS法，找出兩個(gè)極限即為理想狀態(tài)下的最優(yōu)方案和最劣方案，也稱為理想解和負(fù)理想解。通過在Excel中分別按公式(3)與公式(4)計(jì)算出各評(píng)價(jià)病歷與最優(yōu)方案和最劣方案間的差值，再按公式(5)計(jì)算出各評(píng)價(jià)病歷與理想解的相對(duì)接近程度，并以此為基礎(chǔ)來評(píng)價(jià)各病歷的用藥合理性，與理想解差值越小則說明越合理，反之則越不合理。

2 結(jié)果

2.1確立評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù) 對(duì)屬性判斷矩陣進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，滿足一致性要求，求得各評(píng)價(jià)指標(biāo)相對(duì)屬性權(quán)重系數(shù)W1、W2、……W12分別為0.107 6，0.107 6，0.071 2，0.072 7，0.081 8，0.080 3，0.065 2，0.090 9，0.080 3，0.077 3，0.080 3，0.084 8。

2.2計(jì)算各病歷與理想解的相對(duì)接近度 80份歸檔病歷中，相對(duì)接近度最高為100.0%，最低為45.8%。相對(duì)接近度為100.0%有1例(1.2%)，80%～<90%有6例(7.5%)，70%～<80%有35例(43.8%)，60%～<70%有22例(27.5%)，50%～<60%有12例(15.0%)，40%～<50%有4例(5.0%)。

3 討論

TOPSIS法是一種在歸一化的原始數(shù)據(jù)矩陣中找出理想狀態(tài)下的最優(yōu)方案和最劣方案的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，它主要通過計(jì)算評(píng)價(jià)對(duì)象與最優(yōu)方案和最劣方案的相對(duì)接近程度來判斷評(píng)價(jià)對(duì)象的優(yōu)劣[11]，進(jìn)一步在TOPSIS法中引入AHM賦權(quán)，將各評(píng)價(jià)指標(biāo)的相對(duì)權(quán)重糅合進(jìn)去，使其綜合判斷更趨合理[12]。相關(guān)評(píng)價(jià)用藥合理性的研究[13-14]已將AHM賦權(quán)并入TOPSIS法，研究結(jié)果顯示此種加權(quán)TOPSIS法既顧及了多個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)的相對(duì)重要性，又體現(xiàn)了TOPSIS法全面充分利用相關(guān)數(shù)據(jù)的優(yōu)點(diǎn)，使評(píng)價(jià)結(jié)果簡(jiǎn)明、準(zhǔn)確。

本課題組前期在針對(duì)中藥注射劑使用情況的整體調(diào)研發(fā)現(xiàn)，該院住院患者臨床使用丹參多酚酸鹽較為廣泛，且存在超說明書使用的情況。關(guān)于丹參多酚酸鹽致嚴(yán)重不良反應(yīng)的報(bào)道并不少見[15-16]，故安全、規(guī)范地使用該藥顯得尤為重要。該院既往開展的醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)主要是針對(duì)單個(gè)指標(biāo)的合理性進(jìn)行分析、判斷，臨床科室往往對(duì)此評(píng)價(jià)結(jié)果的認(rèn)同度不高，以致于促進(jìn)該藥規(guī)范使用收效甚微。本研究通過建立應(yīng)用丹參多酚酸鹽合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)能夠基本滿足醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)的需要，并且通過點(diǎn)評(píng)過程和點(diǎn)評(píng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)其具有較好的可操作性。此外，本研究在建立評(píng)價(jià)細(xì)則的基礎(chǔ)上，將相關(guān)的多個(gè)因素進(jìn)行分析與比較，并通過AHM賦權(quán)法賦予每個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)相應(yīng)的權(quán)重系數(shù)，再用數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析方法構(gòu)建出恰當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)模型，將12個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)整合歸一化后，計(jì)算評(píng)價(jià)病歷與理想解的相對(duì)接近度，研究結(jié)果直觀易懂、簡(jiǎn)明扼要，相較于傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)單個(gè)指標(biāo)的方法具有明顯優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示，80例患者的評(píng)價(jià)病歷中，相對(duì)接近度(Ci)≥60%有64例(80.0%)，表明該院應(yīng)用丹參多酚酸鹽總體上較為合理，但是Ci<60%仍有16例(20.0%)，提示存在一些用藥不合理的情況。進(jìn)一步分析導(dǎo)致Ci較低的因素發(fā)現(xiàn)，丹參多酚酸鹽的不合理應(yīng)用主要集中在以下幾點(diǎn)內(nèi)容：①超適應(yīng)證用藥。丹參多酚酸鹽的藥品說明書明確指出該藥適用于冠心病穩(wěn)定型心絞痛，分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)，心絞痛癥狀表現(xiàn)為輕、中度，中醫(yī)辨證為心血瘀阻證者，癥見胸痛、胸悶、心悸。但本研究發(fā)現(xiàn)，該院丹參多酚酸鹽還常用于不穩(wěn)定型心絞痛、腔隙性腦梗死、糖尿病并發(fā)癥和高血壓等多種疾病，且此種超適應(yīng)證情況多見于老年患者。雖有文獻(xiàn)報(bào)道[2]，該藥在以上疾病中取得了一定的臨床療效，但仍缺乏高級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。此外，多數(shù)臨床醫(yī)師未經(jīng)中醫(yī)辨證，僅憑其活血化瘀的功效而超適應(yīng)證用藥，這明顯不適宜。②溶媒選擇不合理。中藥注射劑的性質(zhì)不穩(wěn)定，成分較復(fù)雜，溶媒的選擇對(duì)藥物的穩(wěn)定性有十分重要的影響[17]，丹參多酚酸鹽的溶媒應(yīng)為5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液(250～500 mL)。但本研究發(fā)現(xiàn)，部分臨床醫(yī)師采用木糖醇作為溶媒，有研究表明，丹參多酚酸鹽與木糖醇注射液配伍后1 h內(nèi)不溶性微粒合格，但2 h后會(huì)出現(xiàn)微粒增多并超出《中華人民共和國(guó)藥典》標(biāo)準(zhǔn)，老年患者肝腎功能減退，不溶性微粒增多，會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]，故臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵守說明書使用。③未按規(guī)定療程給藥。丹參多酚酸鹽規(guī)范的給藥療程為2周，但本研究病例大多存在療程不足的現(xiàn)象。通過進(jìn)一步與處方醫(yī)師溝通發(fā)現(xiàn)，療程不足的原因主要包括：部分醫(yī)師用藥隨意性較大，無理由更換其他中藥注射劑；部分醫(yī)師未仔細(xì)閱讀藥品說明書，不了解用藥療程；患者住院時(shí)間短，不足1個(gè)療程；患者自身的經(jīng)濟(jì)原因。其中，隨意更換中藥注射劑的問題較為突出，部分病例甚至僅使用該藥1～3 d，即更換為其他中藥注射劑。中藥注射劑未能足療程使用且隨意更換，不僅對(duì)患者的治療無益，還可能增加其不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19]。④藥物配伍問題。中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，禁止加入其他藥物同瓶輸注。本研究發(fā)現(xiàn)，少數(shù)醫(yī)師在使用丹參多酚酸鹽時(shí)，加入胰島素混合滴注。此外，還存在丹參多酚酸鹽與有配伍禁忌的藥物(蘭索拉唑、鹽酸左氧氟沙星、奧美拉唑、氨茶堿、依替米星和甘露醇)接瓶輸注時(shí)未給予沖管的情況。雖然目前尚無丹參多酚酸鹽與胰島素存在配伍禁忌的報(bào)道，但吳研等[20]研究表明，丹參多酚酸鹽在以5%葡萄糖注射液為溶媒時(shí)加入胰島素后，2 h內(nèi)藥物的有效成分丹參乙酸鎂含量下降超過10%，且混合調(diào)配的成品輸液的pH值和不溶性微粒的數(shù)量均超出規(guī)定范圍，故不推薦丹參多酚酸鹽與胰島素配伍使用。另外，丹參多酚酸鹽與存在有配伍禁忌的藥物先后滴注間未給予稀釋液沖管，可能導(dǎo)致藥物間發(fā)生反應(yīng)，繼而產(chǎn)生不溶性微粒，引起變態(tài)反應(yīng)，甚至導(dǎo)致過敏性休克[8]。

為了合理、規(guī)范地使用丹參多酚酸鹽，建議點(diǎn)評(píng)小組成員將該評(píng)價(jià)結(jié)果上報(bào)至醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門，臨床藥師應(yīng)深入相關(guān)臨床科室，積極開展宣教工作，及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通，并加強(qiáng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作，促進(jìn)藥物的合理、規(guī)范使用。