商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險的責任定位研究

劉曉梅 王藝臻

〔摘要〕世界各國由于國情不同，其對商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險的責任定位也不相同。不同國家的商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險的責任定位對我國均有一定的參考意義。我國可以借鑒日本、美國和英國三個國家的商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險不同的責任定位，結合國情，首先明確我國商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險的責任定位，其次從國家、保險機構和消費者三個方面提出如何發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，在充分發(fā)揮對醫(yī)療保障的補充作用的基礎上帶動我國醫(yī)療保障體系發(fā)展得更加全面和完善。

〔關鍵詞〕商業(yè)醫(yī)療保險;社會醫(yī)療保險;責任定位

中圖分類號：F842.6? ? 文獻標識碼：A? ? 文章編號：1008-4096（2021）06-0066-10

一、問題的提出

當今世界各國都面臨一個同樣的問題，就是醫(yī)療費用正以超過經濟增長的速度不斷快速增長。公共醫(yī)療費用的增加是有限度的，必須考慮其他醫(yī)療費用的來源，于是各國都在考慮利用公共財政負擔外的其他負擔來解決公共醫(yī)療費用不足的問題。縱觀以往經驗，在公共財政資源受到嚴格限制的發(fā)展中國家，建立醫(yī)療保障體系時，在醫(yī)療保障體系中充分利用公共財政負擔和個人負擔一直是一個主要的解決方法。在我國，隨著人口老齡化加速，醫(yī)療領域一直長期爭論的話題是如何防止醫(yī)療費用膨脹和公共財政不堪重負的問題。因此，討論如何通過商業(yè)醫(yī)療保險解決日益增長的醫(yī)療費用，是解決這一問題的關鍵。

我國的商業(yè)醫(yī)療保險經歷了曲折的發(fā)展歷程。早期階段，由于國家關注的焦點一直是社會醫(yī)療保險保障范圍的擴大和待遇水平的提高，商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展較為緩慢。1993年《中共中央關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》指明我國應當發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，以作為社會醫(yī)療保險的補充，這為我國商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展帶來了一定的契機。2009年我國進入到全民醫(yī)療保險的新階段，商業(yè)醫(yī)療保險開始參與到多層次的醫(yī)療保障體系建設中，并且開始逐步探索健康管理新模式。2009年《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確鼓勵企業(yè)和個人參與到商業(yè)醫(yī)療保險中，以解決社會醫(yī)療保險以外的更高需求。2014年商業(yè)醫(yī)療保險的地位登上了新的臺階，《國務院關于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務業(yè)的若干意見》指明商業(yè)醫(yī)療保險應當成為個人和家庭保障計劃的主要承擔者，企業(yè)也要成為企業(yè)自發(fā)養(yǎng)老保障計劃的主要提供者和社會醫(yī)療保險的積極支持者。近10年來，商業(yè)醫(yī)療保險無論從保費收入還是賠付支出方面都呈顯著上漲趨勢，因而為了加大商業(yè)醫(yī)療保險在我國多層次醫(yī)療保障體系中的占比，2019年頒布了《關于促進社會服務領域商業(yè)保險發(fā)展的意見》，為我國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展創(chuàng)造更多的可能性，提出了商業(yè)醫(yī)療保險應該更好地發(fā)揮醫(yī)改“生力軍”的作用。黨中央為其制定了宏偉的目標：力爭到2025年，商業(yè)醫(yī)療保險市場規(guī)模超過2萬億元。這就意味著，以2019年商業(yè)醫(yī)療保險保費收入（為7 066億元）作為基準點，商業(yè)醫(yī)療保險保費收入要在近6年間保持19%的增長率。但是，隨著2015年全國衛(wèi)生總費用突破4萬億元大關，商業(yè)醫(yī)療保險賠付支出在醫(yī)療費用中的占比卻仍然維持在5%左右[1]，依然只占據醫(yī)療保障體系中較小的一個部分。因此，商業(yè)醫(yī)療保險依然有較大的提升空間。

發(fā)達國家往往使用稅收優(yōu)惠政策以促進商業(yè)醫(yī)療保險的不斷發(fā)展[2]。各國商業(yè)醫(yī)療保險稅收優(yōu)惠政策比較如表1所示。

由表1可知，以法國為代表的國家采取完全免稅型減稅政策，對購買商業(yè)醫(yī)療保險的支出全部予以免稅處理;澳大利亞和德國在減稅時則按照不同的比例和額度進行優(yōu)惠減免。我國在2015年11月頒布了《關于實施商業(yè)健康保險個人所得稅政策試點的通知》，其明確指出凡購買商業(yè)醫(yī)療保險的人群，每年可獲得最高2 400元的稅前列支優(yōu)惠。我國31個試點地區(qū)積極開展稅收優(yōu)惠活動，并且取得一定的成果[2]。截至2017年3月31日，我國商業(yè)醫(yī)療保險人均保費為1 760元，其與2 400元相比還是具有一定的差距。此項稅收優(yōu)惠政策與發(fā)達國家相比力度不大，沒有有效提高人們購買商業(yè)醫(yī)療保險的積極性。如此看來，如何提高商業(yè)醫(yī)療保險的地位，明確其與社會醫(yī)療保險的界限和責任定位，是我國需要進一步思考的問題，并且在充分借鑒發(fā)達國家經驗的同時也要結合我國自身的國情進行構思。

二、商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險的比較分析

各國都會面臨公共醫(yī)療費用的財源越來越緊張的局面，因而都在嘗試使用各種方法發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險的作用。建立以社會醫(yī)療保險為主、商業(yè)醫(yī)療保險作為補充的醫(yī)療保障體系是大多數國家的做法。但是，美國是一個另類福利國家，它以商業(yè)醫(yī)療保險為主、社會醫(yī)療保險作為補充。當然也有平行切換使用社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的國家。商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險的區(qū)別如表2所示。

由表2可知，商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險最大的區(qū)別在于是否出于自愿原則，商業(yè)醫(yī)療保險采取自愿原則，而社會醫(yī)療保險在各國都是強制參保的。對于給付標準來說，商業(yè)醫(yī)療保險的給付標準是以合同作為依托，這與社會醫(yī)療保險以法律規(guī)定作為依托不同，對于保費的設定也會根據基于收入的平均保費和基于風險的個別保費進行區(qū)分。由于追求的層次不同，商業(yè)醫(yī)療保險追求的是更高的生活標準和差異化的生活水平，其發(fā)生道德風險的可能性較小，因為是自愿加入，有可能發(fā)生逆向選擇。相反，社會醫(yī)療保險的制度理念就傾向于幫助弱者和連帶效應，發(fā)生道德風險的可能性較大，但由于強制參保，原則上不會發(fā)生逆向選擇。

部分國家醫(yī)療費用的各主體分擔比例如表3所示。

由表3可知，從部分國家醫(yī)療費用的各主體分擔比例來看，大部分國家的公共財政負擔70%以上的醫(yī)療費用，個人和商業(yè)醫(yī)療保險等其他負擔剩余的費用。其中，除了澳大利亞以外，其余國家的公共財政負擔都在75%左右，全民醫(yī)療保險的英國甚至高達82.6%。這種情形長此以往容易造成國家的公共財源枯竭、資金不足等問題，最終導致公共醫(yī)療服務質量的下降。

從社會醫(yī)療保險保障的范圍來看，社會醫(yī)療保險雖然保障了基本醫(yī)療服務范圍，但不能保障所有的醫(yī)療費用。部分國家社會醫(yī)療保險保障的范圍比較如表4所示。

由表4可知，大部分國家都把私立醫(yī)院的住院治療歸結在社會醫(yī)療保險保障范圍外，而這些不被社會醫(yī)療保險所覆蓋的私立醫(yī)院的費用，就期待商業(yè)醫(yī)療保險的保障。不同國家對社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的保障范圍的側重點有所差別。任何國家的社會醫(yī)療保險都不能涵蓋所有的醫(yī)療費用，因而需要商業(yè)醫(yī)療保險的進一步補充。

具體來說，各國商業(yè)醫(yī)療保險模式可分為五種類型：主導型、代替型、二重型、補足型和追加型。美國、瑞士和荷蘭等國家采取的是主導型商業(yè)醫(yī)療保險模式，在這些國家中，商業(yè)醫(yī)療保險十分發(fā)達，購買人數在一定程度上甚至會超過社會醫(yī)療保險。從整體上看，這些國家的醫(yī)療消費以個人負擔為主。因此，主導型商業(yè)醫(yī)療保險既是個人保障生活的一種支付方式，也可以作為企業(yè)吸引人才的一種措施和方法。德國采取的是代替型商業(yè)醫(yī)療保險模式，主要指人們可以在商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險中自行選擇，即商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險是一種相互替代的關系。人們可以根據自己的生活水平和支付能力進行自主選擇，但也會有選擇錯誤和均不選擇參保的情況。英國采取的是二重型商業(yè)醫(yī)療保險模式，其作用是為了提高效率和減少社會醫(yī)療保險的壓力。在此類國家中由于社會醫(yī)療保險是全民覆蓋的，勢必會出現(xiàn)醫(yī)療財政支出過多、效率低下等問題。商業(yè)醫(yī)療保險的出現(xiàn)恰恰能解決這一問題，但可能會發(fā)生商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險發(fā)展不平衡的問題。韓國采取的是補足型商業(yè)醫(yī)療保險模式，主要指商業(yè)醫(yī)療保險在整個醫(yī)療保險系統(tǒng)中占據補足的功能。在此類國家中，大部分醫(yī)療項目不在社會醫(yī)療保險保障范圍內，針對社會醫(yī)療保險無法報銷的醫(yī)療項目，則由商業(yè)醫(yī)療保險進行補充。日本采取的是追加型商業(yè)醫(yī)療保險模式，主要指以社會醫(yī)療保險為主、商業(yè)醫(yī)療保險作為補充的醫(yī)療保險模式。在此類國家中，社會醫(yī)療保險已經較為完善，商業(yè)醫(yī)療保險起到補充替代作用，以提高全民醫(yī)療水平。

三、商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險的國際經驗

商業(yè)醫(yī)療保險依據其功能可以分為主導型、代替型、二重型、補足型和追加型五種。其中，各國由于國情不同，對商業(yè)醫(yī)療保險的責任定位也不同。采取追加型商業(yè)醫(yī)療保險模式的日本，采取主導型商業(yè)醫(yī)療保險模式的美國，以及采取二重型商業(yè)醫(yī)療保險模式的英國分別對商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險有不同模式的分工。

（一）日本商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險的責任定位

日本的醫(yī)療保險是以社會醫(yī)療保險為主、商業(yè)醫(yī)療保險作為補充的。日本是實行全民皆保險的國家，公民全部參加社會醫(yī)療保險，保費由政府、企業(yè)和個人共同負擔。就醫(yī)時個人負擔比例因人而異。正常情況下，個人負擔為30%，接受義務教育和入學前的人員個人負擔為20%。另外，74—75歲的老年人個人負擔為20%，75歲以上的老年人個人負擔為10%。如果74歲以上的老年人的收入與在職人員的平均收入相當的話，個人負擔則為30%。關于醫(yī)療費用中個人負擔部分，在職人員起初從只負擔10%，之后增加到20%，最后增加到目前的30%。當然，也有專家認為30%的個人負擔比例可以有效抑制過度醫(yī)療和過度用藥的問題。從另一個角度講，個人負擔比例不斷提升也說明醫(yī)療費用支出膨脹、收支難以平衡，只好增收節(jié)支。可見，社會醫(yī)療保險雖然覆蓋了所有公民，但個人負擔比例的增加，對公民來說仍然是很大一部分負擔，最終還是需要商業(yè)醫(yī)療保險的補充和保障。

日本商業(yè)醫(yī)療保險作為社會醫(yī)療保險的補充，其以個人醫(yī)療保險為中心，開發(fā)了各種各樣的保險商品。日本商業(yè)醫(yī)療保險的主要目標是：第一，個人在使用社會醫(yī)療保險時需要自付的費用，就醫(yī)時，不論是門診還是住院個人要負擔20%—30%。第二，完成社會醫(yī)療保險未涵蓋的醫(yī)療服務。第三，獲得由于長期住院而無法工作的收入保障[3]。需要注意的是，日本與我國的醫(yī)療服務不同，日本禁止混合醫(yī)療制度，在醫(yī)院就醫(yī)只能使用社會醫(yī)療保險，而我國采取混合醫(yī)療制度，在醫(yī)院就醫(yī)時既可以使用社會醫(yī)療保險保障目錄內的藥品、服務項目和醫(yī)療器具，也可以使用社會醫(yī)療保險保障目錄外的項目，社會醫(yī)療保險保障目錄外的項目則需要患者自費。患者出院結算單上有醫(yī)療保險報銷結算和個人自費項目結算。

日本商業(yè)醫(yī)療保險采取現(xiàn)金給付和定額支付的方式。因為采取現(xiàn)金給付的方式，商業(yè)醫(yī)療保險的功能是醫(yī)療費用保障還是收入保障，無法明確區(qū)分?；蛘呖梢哉f，在醫(yī)療費用保障的基礎上加入了一些收入保障，從而將二者混在一起。另外，因為采取定額支付的方式，即按照每日定額費用來支付，而不是按照社會醫(yī)療保險之外的個人負擔比例，也不是按照社會醫(yī)療保險無法支付的費用來支付的。同時，日本對高額醫(yī)療費用也有支持制度，在醫(yī)療費用負擔上，設定了個人負擔的上限，個人按照30%的比例負擔醫(yī)療費用，每個月超過了一定額度后，超出部分都由社會醫(yī)療保險負擔。日本商業(yè)醫(yī)療保險的空間很小，風險防范功能較弱，但收入保障功能卻比較強。日本商業(yè)醫(yī)療保險的保險期限一般都是長期的，采取的是個人投保模式。

日本人壽保險文化中心發(fā)布了《2018年全國人壽保險調查》報告，其調查期為2018年4月5日至6月3日，調查對象為全國有2個或2個以上家庭成員的普通家庭（在400個地點），有效回答為3 983戶。此次調查顯示人壽保險（包括個人年金保險）的家庭參保率為88.7%，比2015年（89.2%）下降了0.5個百分點;商業(yè)醫(yī)療保險的家庭參保率為79.1%（2015年為78.6%），其中72.2%為年輕家庭（29歲及以下）（2015年為63.8%），比2015年上升8.4個點。當調查者被問及加入一家最近的商業(yè)保險公司的目的時，選擇“由于醫(yī)療費用和住院費用”的選項占比為57.1%，選擇“由于緊急情況下的家庭安全”的選項占比為49.5%。此外，選擇“由于老年生活費”的選項占比為10.8%，比2017年提高了3.1個百分點[4]。

另外，經過對某公司305名男女成員的調查，日本Mynavi New得出結論：有71.5%的成員參加商業(yè)醫(yī)療保險[5]。再進一步詢問加入商業(yè)醫(yī)療保險的原因時，主要有以下六個原因：第一，為了疾病和傷害的治療費用進行儲蓄，包括準備應對緊急時的住院費、為長期住院做的準備;還有為了減輕特定疾病的治療費用負擔。第二，避免收入損失。包括由于受傷或疾病而無法工作的情況下的收入保障、一些高價醫(yī)療和收入減少時的風險規(guī)避、確保彌補長期住院的工資損失、為了減輕對僅憑健康保險無法負擔的憂慮。第三，癌癥焦慮癥。包括感覺好像自己要得癌癥、擔心為癌癥買單的重負和因為家里有癌癥譜系的擔心。第四，為家人著想。被調查者認為，我是家中唯一的工作者，如果我因生病或受傷而無法工作，我將無法保證全家生活;因為我是唯一的收入者，在緊急情況下我希望將醫(yī)療費用支出保持在最低限度的支出上;防止得病對家庭造成損害;我不能因為得病困擾我的家人。第五，為退休后做準備。有人年齡越大對自己的健康越擔心，認為要對以后的生活提前做準備;有人也把它作為儲蓄看待;有人認為我是為生病和退休后的儲蓄而加入商業(yè)保險;有人則認為老后絕對需要這份商業(yè)保險。第六，出于自身實際感受。有人住過一次醫(yī)院，知道了醫(yī)療保險的重要性;有人說“高價醫(yī)療的巨額的自費給我留下了深刻的印象”;還有人說“因為我是醫(yī)務人員，所以知道住院和手術的費用會很大，而且我已經看到了有的家庭因這筆費用而崩潰的慘狀。”如果對那些不參加商業(yè)醫(yī)療保險的人（為28.5%）進一步追問不參加的理由的話，主要有以下兩個原因：第一，覺得沒必要。有人已經做好儲蓄;有人認為不抽煙、不喝酒，得病機率小，加入不合適;有人認為自己健康不需要;有人認為社會醫(yī)療保險的保障已經足夠。第二，保費較高。有人認為交了保費沒有使用會浪費;有人因為參加商業(yè)醫(yī)療保險需要花錢，就不愿參加;還有人因為加入人壽保險以后資金就不足了，就沒有多余的錢再加入商業(yè)醫(yī)療保險。

總之，日本商業(yè)醫(yī)療保險的參保率還是很高的。雖然日本社會醫(yī)療保險保障非常充分，其醫(yī)療保障體系在全世界也具有比較高的地位，但大多數公民還是覺得有必要加入商業(yè)醫(yī)療保險。

（二）美國商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險的責任定位

美國的醫(yī)療保障體系由商業(yè)醫(yī)療保險、社會醫(yī)療保險和醫(yī)療救助組成。不同人群對商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險的選擇不同，其共同構成美國的醫(yī)療保障體系。商業(yè)醫(yī)療保險在美國能起到典型的補足功能。商業(yè)保險覆蓋美國大多數就業(yè)人員。經統(tǒng)計，2019年美國參加社會醫(yī)療保險的人占總人口的17.8%，而商業(yè)醫(yī)療保險的參保人數大約占總人口的66%，大大超過社會醫(yī)療保險的參保率。一部分人選擇自行購買商業(yè)醫(yī)療保險，作為公司員工，也可以免費領取公司的非工資福利，即雇主為雇員交付保險金。一部分老年人選擇同時購買商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險，主要是因為社會醫(yī)療照護的水平較低，保障范圍窄，滿足不了老年人的醫(yī)療需求，加入商業(yè)醫(yī)療保險來補充社會醫(yī)療保險的不足部分。這和在職人員參加的商業(yè)醫(yī)療保險是不同的，在職人員參加的商業(yè)醫(yī)療保險能夠代替社會醫(yī)療保險，而老年人參加商業(yè)醫(yī)療保險主要是希望得到補足作用。

根據美國人口普查局的數據，2018年沒有參加任何醫(yī)療保險的人數增加到2 750萬，占總人口的8.4%。在美國，覆蓋面廣的商業(yè)醫(yī)療保險非常穩(wěn)定地運行著，而社會醫(yī)療保險卻變動很大。美國與其他福利國家在醫(yī)療保障中的最大區(qū)別在于美國以商業(yè)醫(yī)療保險為主，并且大部分是雇主為雇員加入團體醫(yī)療保險。而那些沒有被雇傭的人，如果自己不加入個人商業(yè)醫(yī)療保險，就沒有醫(yī)療保險。有一些小公司難以負擔過重的商業(yè)醫(yī)療保險費用，就不給雇員購買商業(yè)醫(yī)療保險，導致這部分雇員也沒有商業(yè)醫(yī)療保險。以商業(yè)醫(yī)療保險為主的美國，最大問題之一就是沒有參加醫(yī)療保險的人數太多。美國擁有世界上最好的醫(yī)療技術，但由于缺乏保障醫(yī)療費用及時供應的體系，許多人無法獲得必要的醫(yī)療服務。美國商業(yè)醫(yī)療保險既有醫(yī)療費用保障功能，也有收入保障功能，兩者區(qū)別非常明顯。其主要功能還是醫(yī)療費用保障功能，收入保障功能所占比例很小。這一點和日本不同，日本是以收入保障為主，美國則是以醫(yī)療費用保障為主。此點也能解釋為什么在美國一些高齡的老年人會選擇同時購買商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險。

有關數據顯示，美國的醫(yī)療衛(wèi)生支出由2007年的19.9%逐步增長到2014年的22.6%，財政支出也由9 085億美元上升至13 105億美元[6]。截至2016年美國醫(yī)療衛(wèi)生支出接近6萬億美元，醫(yī)療保險支出將接近4萬億美元[7]。因此，美國以商業(yè)醫(yī)療保險為主的制度目前而言結果是高投入而低產出的。對國家來說壓力體現(xiàn)在了財政支出上，但對個人來說，壓力便體現(xiàn)在了保費上。由于美國將近有一半多的人口選擇購買商業(yè)醫(yī)療保險，人和人拉開醫(yī)療差距的方式就是運用保費的差異。醫(yī)療服務的費用價格非常昂貴。據統(tǒng)計，在美國住院60天以內的患者需要自付1 260美元，61—90天的患者需要每日自付630美元，150天以上的患者的費用完全由其自己承擔。高昂的成本費用同時也加劇了美國公民的負擔[8]。如何解決這一問題將會成為美國討論的重點。

總之，美國商業(yè)醫(yī)療保險在國家醫(yī)療保障體系中的占比超過社會醫(yī)療保險占據了第一的位置，但依然存在著部分公民沒有參加任何醫(yī)療保險的狀態(tài)，也會存在國家財政壓力過大的問題。

（三）英國商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險的責任定位

英國的醫(yī)療保障體系是以社會醫(yī)療保險為主的。英國實行國家醫(yī)療保障模式，其主要由政府主導經營的國家衛(wèi)生服務體系（NHS）提供惠及全民的醫(yī)療服務，一些私營的醫(yī)療服務機構作為補充，以解決公共醫(yī)療服務效率低下的問題。英國的全民免費醫(yī)療的保費全部來源于政府的納稅收入。其中，80%屬于政府的健康保險稅，醫(yī)療支出則占據財政預算的10%。由于英國采納的是全民免費醫(yī)療的模式，任何人在生病時都可以免費得到全方位的醫(yī)療服務。也正是因為NHS受眾面太過龐大，其預算由最初建立時的4.37億英鎊，增長至2015年末的956億英鎊。即使預算規(guī)模進一步擴大，仍有至少60%的公立醫(yī)院處于運營赤字的情況，截至2014年底公立醫(yī)院運營總赤字水平達到10億英鎊[9]，這嚴重增加了國家財政負擔。

英國的全民免費醫(yī)療強調公平和按需分配，也會帶來嚴重的效率低下問題：第一，長時間的等候會使患者錯過最佳的治療時間，并且影響全民的工作效率。調查顯示，在英國只要獲得了主治醫(yī)師的批準，即使是費用再高的藥品，人們也只需要交付6.5英鎊的處方費即可領取，但如果需要到醫(yī)院就診，那么勢必要經過一個長期排隊的過程。2017年《衛(wèi)生服務雜志》指出在英國未來3—5年需要排隊就醫(yī)患者總人數將會超過550萬，相當于10人里就有1人需要排隊等候。《每日郵報》在2018年1月指出超過5 000名患者在急救車中至少需要等待一個小時才能進入急診室就診[10]。第二，由于公立醫(yī)院不存在競爭的問題，醫(yī)生和護士的工資水平統(tǒng)一由政府撥款，并且與績效無關，那么極容易造成服務效率低下或消極怠工的問題。第三，絕對公平沒有競爭的情況可能也會導致各個公立醫(yī)院看病環(huán)境狀況不良。英國的1 184所醫(yī)院中普遍存在醫(yī)院服務質量剛好達標或醫(yī)院服務質量較差的問題，每年都會有人在醫(yī)院遭受真菌感染的問題。例如，2006年一種叫做PVL的超級細菌就是由于英國公立醫(yī)院環(huán)境惡劣滋生出的免疫系統(tǒng)的疾病。目前由于人們過度依賴國家的社會醫(yī)療保險，英國在新型肺炎疫情期間已經出現(xiàn)了床位不足和醫(yī)護人員不足的問題。根據英國《電訊報》的數據，2020年自新型肺炎疫情以來，患者大約需要56萬張床位和另外9.3萬張帶通風的重癥監(jiān)護床。然而NHS病床總數不及15萬張，其中重癥監(jiān)護床只有4 000張，并且目前使用率已經達到83%[11]?？梢姡鐣t(yī)療保險雖然惠及全民，但公立醫(yī)院的效率低下和服務質量等問題仍然困擾著許多民眾，這需要商業(yè)醫(yī)療保險的補充和支持。

英國商業(yè)醫(yī)療保險是社會醫(yī)療保險的補充，其主要是為了滿足公民對不同醫(yī)療層次的需求，以此來制定各種保險產品。商業(yè)醫(yī)療保險主要可分為三種類型：第一，普通險種。該險種通過在部分私立醫(yī)院繳納保費，以縮短患者患有大病需要手術時在NHS系統(tǒng)中所必須經歷的等待時間。第二，重大疾病保險。這類保險一般與癌癥、殘疾和心臟病等高危病種有關。第三，永久性保險。這類保險是為了保護失能患者而設計的，商業(yè)醫(yī)療保險機構將為其支付全部的護理費用。

英國商業(yè)醫(yī)療保險的主要目標有如下三點：第一，減少患者的治病等待時間，能夠做到有病隨時可醫(yī)。第二，降低國家的財政負擔，私立醫(yī)療機構加以輔佐，能在一定程度上減少國家對公立醫(yī)院的財政支出。第三，作為與社會醫(yī)療保險的競爭替代模式，在一定程度上有利于提高公立醫(yī)院的效率和服務質量。但是，英國商業(yè)醫(yī)療保險在保費方面與我國差距甚大，由于其是由私人醫(yī)院獨立運營的，所以收費也相對高昂。

據統(tǒng)計，英國商業(yè)醫(yī)療保險的受眾人群集中在45—54歲，而19—30歲的人群占比較少[12]。同時，高收入高學歷的職業(yè)經理人和白領占據了商業(yè)醫(yī)療保險客戶中的絕大部分。商業(yè)醫(yī)療保險的普及范圍不是很廣泛。由于其具有費用高昂的特點，其受眾人群具有一定的針對性，商業(yè)醫(yī)療保險也逐漸發(fā)展成了生活條件比較好的家庭的一種奢侈服務。如何在保證社會醫(yī)療保險質量的同時降低商業(yè)醫(yī)療保險的保費，提升全民參與的水平將是英國所面臨的新問題。

總之，英國商業(yè)醫(yī)療保險是逐步發(fā)展的，但與社會醫(yī)療保險的覆蓋范圍相比還有很明顯的差距，因而英國商業(yè)醫(yī)療保險還有很明顯的上升空間。

（四）關于日本、美國和英國商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險的責任定位的啟示

針對以上日本、美國和英國三個國家的商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險的分析，即使各國對商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險的責任定位和發(fā)展措施不同，但我國可以從國家、保險公司和消費者的不同角度得到一些具有規(guī)律性的啟示：

⒈ 國家對商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險的責任定位明確

日本、美國和英國三個國家對商業(yè)醫(yī)療保險的責任定位具有一定的區(qū)別，但不論是追加型、主導型，還是二重型商業(yè)醫(yī)療保險模式，國家對其和社會醫(yī)療保險之間都有一個較為明確的責任定位。日本作為追加型商業(yè)醫(yī)療保險模式的典型國家，由于日本社會醫(yī)療保險保障的范圍廣但存在自費比例較高和保障水平較低的問題，商業(yè)醫(yī)療保險是作為補充作用存在。商業(yè)醫(yī)療保險能夠報銷隸屬社會醫(yī)療保險的自費金額，在此基礎上商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險便形成了一種互補關系。商業(yè)醫(yī)療保險包含社會醫(yī)療保險中未包含的醫(yī)療項目，并且提高對大病的報銷比例，也能給予一定的收入補償，以彌補社會醫(yī)療保險在這個方面的空缺。我國可以借鑒這種分工關系，使得兩者形成一種良性互動循環(huán)，而不是一方搶占另一方的市場份額，形成惡性競爭。

⒉ 保險公司產品的創(chuàng)新程度與日俱增

以保險公司作為依托的商業(yè)醫(yī)療保險若想憑借自身提高對公眾的吸引力，便需要保險公司開發(fā)新的產品以滿足不同市場和人群的需要。保險公司對產品的創(chuàng)新在便民的同時，也有助于商業(yè)醫(yī)療保險所占市場份額的提高。例如，日本能夠以個人醫(yī)療保險為中心，根據不同人群的需求設計不同層次的商業(yè)醫(yī)療保險。不同的產品對應不同的人群的同時，稅收優(yōu)惠政策也能做到按層次區(qū)別劃分。英國商業(yè)醫(yī)療保險則更多是針對較為富有的人群，因而稅收優(yōu)惠力度不大。美國由于商業(yè)醫(yī)療保險占據主導，推出了符合各個階層的商業(yè)醫(yī)療保險產品，以年齡角度進行分析，通過判斷在各個年齡層次對商業(yè)醫(yī)療保險的需求不同為各個年齡層次的人群提供個性化的服務。針對個人和團體的業(yè)務需求不同，購買較多的團體也能獲得一定的優(yōu)惠。我國保險公司應當逐步研發(fā)新的產品，以提高對公眾的吸引力。

⒊ 消費者的認可程度高

在商業(yè)醫(yī)療保險運行良好的國家和地區(qū)中，消費者起到了至關重要的作用。出于心理層次和實際行動兩個方面，消費者都應當對商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展給予積極的支持。英國商業(yè)醫(yī)療保險的支持者認為商業(yè)醫(yī)療保險能減少自己看病的排隊等待時間，也能減輕自己的痛苦、避免錯過最佳的治療階段。日本商業(yè)醫(yī)療保險的普遍接受程度較高，即使是年輕人也知道為自己晚年積累儲蓄的重要性，所以日本被稱為全民醫(yī)療保險國家的代表。我國目前受到傳統(tǒng)思想的影響，大部分人還停留在養(yǎng)兒防老和國家養(yǎng)老的階段，“月光族”的理念也引領了當代年輕人的消費主導。因此，商業(yè)醫(yī)療保險的接受程度和普及程度依然有待提高。

四、我國商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險的責任定位

我國醫(yī)療保險制度的政策取向依然是以社會醫(yī)療保險為主、商業(yè)醫(yī)療保險作為補充。但是，在實施的具體環(huán)節(jié)依然存在著問題，社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險沒有建立起較為牢固的關系，究其原因可以歸納為如下兩個方面：

（一）商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展速度緩慢

我國商業(yè)醫(yī)療保險經過長時間的演變，終于取得了階段性的突破。作為我國基本醫(yī)療保障改革的綱領性文件，2020年《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》）不僅對我國具體醫(yī)療保障體系進行了明確分層，對商業(yè)醫(yī)療保險也給予了明確的定位和十分清晰的要求。這對我國早日明確商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險的責任定位，進一步提高商業(yè)醫(yī)療保險在我國醫(yī)療保障體系中的作用至關重要。

《意見》中的第二部分具體指出了什么是多層次的醫(yī)療保障體系，其被具體定義為4個層次：社會醫(yī)療保險、企業(yè)補充醫(yī)療保障、商業(yè)醫(yī)療保險、慈善公益和醫(yī)療互助。其中，第二層次由兩個制度組成，第一個制度的主體是雇主，即雇主自愿參加的補充醫(yī)療保險制度，國家在這一制度中起到的是推動作用，并且給予稅收等優(yōu)惠政策的福利。第二個制度的主體是企業(yè)，即企業(yè)和員工共同購買的商業(yè)醫(yī)療保險。第三層次就是商業(yè)醫(yī)療保險，其依舊包括基本商業(yè)醫(yī)療保險和已經實行了多年的個人稅收優(yōu)惠型健康保險。事實上社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險在一定程度上存在著一定的互為替代的關系，如果能夠完善兩者之間的分工，便能夠互利互贏，促進我國醫(yī)療保障體系的全面發(fā)展。我國采取了一系列措施帶動商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，經國務院同意，中國銀行保險監(jiān)督管理委員會等13個部門通過聯(lián)合發(fā)布《關于促進社會服務領域商業(yè)保險發(fā)展的意見》，指出應當在完善健康保險產品和服務的基礎上提供綜合性健康保險產品和服務[13]。探索將商業(yè)醫(yī)療保險信息平臺與國家醫(yī)療保障信息平臺按規(guī)定推進信息共享、增加信息的透明化的同時，強化醫(yī)療健康大數據的運用，推動醫(yī)療支付方式改革以促進商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展。

針對商業(yè)醫(yī)療保險來說，2009—2019年我國商業(yè)醫(yī)療保險保費收入和賠付支出都呈增長趨勢[14]。這說明我國人們對商業(yè)醫(yī)療保險的接受度在提高，對商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展起到積極作用。盡管如此，我國商業(yè)醫(yī)療保險保費收入在GDP中的占比依舊不大。2018年我國商業(yè)保險保費收入在GDP中的占比為0.61%。我國商業(yè)醫(yī)療保險首先存在深度不夠的問題。即使新醫(yī)改之后我國頒布了一系列的政策文件以促進商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，但商業(yè)醫(yī)療保險在國家醫(yī)療保障體系中的地位依舊不高，國家稅收優(yōu)惠政策力度不足，商業(yè)醫(yī)療保險還是處于低位發(fā)展的態(tài)勢。同時，我國目前依舊存在著“看病國家報銷”等傳統(tǒng)思想，人們對商業(yè)醫(yī)療保險的認識不足也阻礙著商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展。伴隨著國家的宣傳力度不夠等原因，人們依舊存在著不會得大病、無需住院的僥幸心理。這些都會阻礙商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展。

（二）社會醫(yī)療保險發(fā)展不完善

我國針對社會醫(yī)療保險的籌資責任在個人和企業(yè)之間分配得還不夠合理。社會醫(yī)療保險的覆蓋面比較狹窄，其中門診費用就不包含在內。2009—2018年我國醫(yī)院次均門診費用卻呈上漲趨勢，具體由152元上漲至274元。高昂的住院費和醫(yī)療費用也成為急需解決的問題。經隨機調查某省某三甲醫(yī)院住院情況，以10人作為樣本，其中根據所在科室不同分別劃分為手足外科病房、腸炎外科病房、腫瘤內科病房和心臟大血管病房等四大科室。住院天數不同、科室種類不同都會影響著住院報銷費用和自費比例。經過觀察，5位腫瘤內科病房的患者住院平均自費金額為每日478.2元，自費比例占據社會醫(yī)療保險的比例平均高達34%。心臟大血管病房的一位患者住院12天，超出社會醫(yī)療保險報銷范圍外的自費金額高達13 594元。兩位手足外科病房的患者住院自費金額也超出社會醫(yī)療保險報銷費用的50%。由此可見，超出基本社會醫(yī)療保險之外的自費比例較高。

社會醫(yī)療保險還存在著嚴重的基金結余問題，2012—2018年我國社會醫(yī)療保險基金結余率總體呈下降趨勢，2018年較2012年相比，達到了最低點（為10%左右），基金收入的增長率遠遠低于基金支出的增長率。自2012年以來醫(yī)療服務需求不斷上漲，2018年達到頂峰，在總醫(yī)療衛(wèi)生服務費用中政府衛(wèi)生支出中的占比為27.4%，也占據了總衛(wèi)生支出的33%。當社會醫(yī)療保險的基金結余為零時，若不建立科學合理的制度體系，其主導地位便岌岌可危。

五、完善商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險的責任定位的建議

（一）明確商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險的責任定位

由于公民個體存在著生活水平的巨大差異，疾病又具有一定的不確定性，個體在面臨醫(yī)療需求時的水平差異巨大，因而需要明確商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險的責任定位，以此滿足各階層個體不同的需求。我國醫(yī)療救助針對貧困群體，其能滿足貧困群體的最低醫(yī)療需求;社會醫(yī)療保險則針對全體公民，2019年12月《中華人民共和國基本衛(wèi)生與健康促進法》通過，規(guī)定了我國公民有參加社會醫(yī)療保險的義務，由此將參加社會醫(yī)療保險正式演變成法律制度。社會醫(yī)療保險目前覆蓋面廣且能滿足大部分人的基本醫(yī)療保障需求，但對社會醫(yī)療保險無法涉及的報銷范圍則需要商業(yè)醫(yī)療保險的配合。商業(yè)醫(yī)療保險不應成為中高層收入群體的特權，應該日益成為全民保險模式。我國明確商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險的責任定位，在社會醫(yī)療保險為主導的基礎上，更多關注如何將商業(yè)醫(yī)療保險填補社會醫(yī)療保險的空缺。我國可以借鑒日本的經驗，以社會醫(yī)療保險作為主導，商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)揮補充替代的作用，在商業(yè)醫(yī)療保險不搶占社會醫(yī)療保險的位置和市場份額的基礎上，滿足不同社會階層的人群對醫(yī)療服務領域多層次的需求。

（二）大力發(fā)展多種類型的商業(yè)醫(yī)療保險

首先，商業(yè)醫(yī)療保險可以根據地區(qū)和人群的不同特征進行創(chuàng)新。目前商業(yè)醫(yī)療保險覆蓋人群以中高收入群體為主，然而中高收入群體對商業(yè)醫(yī)療保險的需求的積極性也不是很高。由于大部分人缺少對商業(yè)醫(yī)療保險的知識了解，其購買意愿較低。因此，可以選擇大力創(chuàng)新商業(yè)醫(yī)療保險的種類，設計符合市場需求的產品。同時，建立其與社會醫(yī)療保險的有效鏈接機制。例如，可以將一些社會醫(yī)療保險無法報銷的藥品覆蓋在內，將醫(yī)療新技術和新器械納入健康保障的大范疇內。這既能滿足中高收入群體對醫(yī)療保障的補充需求，也能幫助國家支持新型醫(yī)療技術進步，提高新型健康產業(yè)的普及度。商業(yè)醫(yī)療保險機構可以具體考慮到各群體不同的年齡結構、地區(qū)和經濟狀況，創(chuàng)新出不同種類的商業(yè)醫(yī)療保險產品。例如，根據城市和農村的經濟條件不同，農村地區(qū)應該推行價格較低的商業(yè)醫(yī)療保險，相反城市地區(qū)應該推行價格較高同時保障水平較高的商業(yè)醫(yī)療保險。

其次，國家應該制定稅收優(yōu)惠政策加大對商業(yè)醫(yī)療保險的扶持力度。此次《意見》提出國家需要合理運用商業(yè)醫(yī)療保險的個人所得稅優(yōu)惠政策，有選擇性地擴大相關保險產品的覆蓋領域[15]。針對不同地區(qū)不同人群，甚至是對以個人和企業(yè)不同身份的參保者給予不同的稅收優(yōu)惠政策。以此鼓勵刺激人們購買商業(yè)醫(yī)療保險。同時，稅收優(yōu)惠政策的對象也可以根據是消費者還是機構的不同有所區(qū)分。從消費者來說，缺乏稅收優(yōu)惠不利于調動消費者的積極性，從利益的角度出發(fā)其就會因為考慮成本不愿意購買。從保險機構的角度來說，適時給予稅收優(yōu)惠有利于刺激保險機構對新型保險產品的研發(fā)，能夠提高其運營和工作的信心。同時，國家可以運用適當的大眾傳播媒介傳播商業(yè)醫(yī)療保險的思想，一方面幫助消費者了解商業(yè)醫(yī)療保險，另一方面幫助商業(yè)保險機構重拾信心。

最后，通過宣傳改變人們的傳統(tǒng)思想，提高商業(yè)醫(yī)療保險在人們心中的接受程度。即使商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展迅速，但大部分人群依舊普遍存在著單純依靠社會醫(yī)療保險就能解決醫(yī)療費用的思想。一部分人群提到商業(yè)醫(yī)療保險還是會有所顧忌，認為這不是一種具有回報性的投資。因此，想要提高商業(yè)醫(yī)療保險的普及率可以從宣傳的角度著手，改變人們的傳統(tǒng)思想。具體來說，商業(yè)保險機構可以通過各種宣傳手段幫助人們了解商業(yè)醫(yī)療保險。例如，舉辦免費講座，并且提供免費的咨詢服務。爭取做到在幫助人們增加對商業(yè)醫(yī)療保險的了解度的基礎上，尋找適合自己現(xiàn)階段需求的產品種類。在宣傳的過程中應當避免過度推銷，對保險機構人員必須做好適當的培訓，使得消費者真正接受商業(yè)醫(yī)療保險，反之將起到不良的效果。

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（責任編輯：尚培培）