斜外側椎間融合術治療腰椎結核△

張文輝，張漢國，何宗儒，楊玉平，楊風光，賈 斌，路明東，郭士方，錢耀文，劉 杰

（1.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅蘭州 730000；2.天水市中西醫(yī)結合醫(yī)院，甘肅天水 741000）

結核是人類最古老的疾病之一，隨著醫(yī)學的發(fā)展，結核病發(fā)病率逐漸下降，但耐多藥結核呈現(xiàn)增加趨勢[1]。在肺外結核中，骨與關節(jié)結核約占1%～3%左右[2]，其中又以脊柱結核，特別是胸腰椎結核最多見。部分患者病變較輕，采用經(jīng)典四聯(lián)藥物治療即可取得較好的效果[3-4]，但是部分脊柱結核可并發(fā)膿腫，壓迫脊髓神經(jīng)，破壞脊柱穩(wěn)定性，導致前柱塌陷，產(chǎn)生后凸畸形等，均需外科干預治療，這也是脊柱結核目前治療的重點和難點。

脊柱結核常用的手術入路主要有經(jīng)前路手術、經(jīng)后路手術、前后路聯(lián)合入路等[5]，不同入路各有其優(yōu)缺點[6]，因此在臨床上的使用也受到了相應的限制。2012年由法國醫(yī)生Silvestre等人首次報道了一種新的微創(chuàng)技術：斜外側腰椎椎間融合術（oblique lateral interbody fusion,OLIF），該術式為經(jīng)腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌進入腹膜外間隙，抵達腰椎側方，具有大大縮短手術時間、減少術中出血、減少創(chuàng)傷等優(yōu)點，因此已被廣泛應用于腰椎退行性變的治療，并取得了滿意的療效[7-8]。本院2018年10月—2020年6月采用OLIF術式治療腰椎結核患者13例，現(xiàn)將手術技術與初步臨床結果報告如下：

1 手術技術

1.1 術前準備

所有患者術前均規(guī)范抗結核藥物治療2～4周。經(jīng)典四聯(lián)用藥：用異煙肼（isoniazid,H）、利福平（rifampin,R）、乙胺丁醇（ethambutol,E）、吡嗪酰胺（pyrazinamide,Z），由于利福平具有肝毒性，在服藥期間同時服用保肝藥物肝泰樂保肝治療，并定期檢測患者肝功能情況。經(jīng)過規(guī)范抗結核藥物治療2～4周后，如患者全身癥狀好轉、ESR及CRP較治療前明顯下降，無發(fā)熱、貧血等癥狀者，及時安排手術治療。若術前存在腰大肌膿腫，則術前行穿刺引流。

1.2 麻醉與體位

采用全身麻醉，取側臥位，屈髖屈膝體位，用記號筆畫出切口部位、髂前上棘及其余體表標志，常規(guī)消毒鋪單。

1.3 手術方法

鋪單留出髂前上棘，首先在髂前上棘處取部分髂骨備用。依據(jù)術前規(guī)劃的手術切口部位，切開皮膚、皮下組織，沿腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、肌纖維走行方向分離肌肉組織，進入腹膜外間隙，鈍性分離、顯露病灶椎體部位。拉鉤牽開保護內(nèi)臟和大血管，清除病灶椎體組織、破壞的椎間盤、膿液、死骨等。用雙氧水、碘伏、生理鹽水充分沖洗術區(qū)。將先前取下的髂骨修整出合適長度置入椎體之間，病灶區(qū)上下兩椎體內(nèi)置入椎體釘，透視椎體釘位置和方向滿意后，用固定棒連接，緊固固定。清點器械紗布，逐層縫合切口。

1.4 術后處理

將術中所取病灶組織送病理檢查、實驗室微生物培養(yǎng)、結核桿菌DNA檢查等。術后繼續(xù)給予規(guī)范抗結核藥物治療。腰部支具保護固定，臥床休息1周，1周后佩戴胸腰部支具攙扶下地活動，避免脊柱負重及彎曲、旋轉活動，定期檢測肝腎功能、CRP、ESR，依據(jù)檢測結果及時調(diào)整用藥。其余對癥支持治療。

2 臨床資料

2.1 一般資料

2018年10月—2020年6月，13例腰椎結核患者并采用OLIF術式治療。其中，男性8例，女性5例；年齡29～58歲，平均（47.12±4.54）歲；病灶節(jié)段分布：L2/36例，L3/44例，L4/53例。所有患者均無明顯脊柱后凸畸形，均表現(xiàn)為程度不同的腰背部疼痛不適，或伴有發(fā)熱、盜汗、乏力；2例患者下肢部分感覺、運動功能受限，美國脊柱損傷協(xié)會（Ameri?can Spinal Injury Association,ASIA）分級結果均為D級。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。

2.2 初步結果

所有患者病理檢查均為干酪樣組織，提示為腰椎結核感染。手術時間平均（132.51±21.40）min，術中出血量平均（227.32±43.14）ml。術后1例患者出現(xiàn)腰大肌受損，變現(xiàn)為下肢屈髖力量減弱，3周后恢復正常。所有患者均未出現(xiàn)腹腔臟器損傷、切口愈合不良等并發(fā)癥。VAS評分由術前的（7.21±1.40）分顯著降低至術后 7 d的（2.23±1.32）分（P＜0.001）。13例患者中，2例患者術前有神經(jīng)癥狀，術前ASIA分級為D級，術后3 d恢復為E級。ESR由術前的平均（74.56±15.43）mm/h顯著降低至術后7 d的（42.37±19.26） mm/h（P＜0.001）；CRP 由術前的 （43.21±19.37）mg/L顯著降低至術后7 d的（22.51±18.42）mg/L（P＜0.001）。典型影像見圖1。

圖1 患者，女，35歲，腰椎結核，行斜外側椎間融合術 1a,1b:術前腰椎正側位X線片示L3椎體病灶破壞，L2/3椎間隙狹窄，術前已放置腰大肌引流管 1c,1d:術前腰椎MRI顯示L2/3椎體破壞，椎旁膿腫形成，椎管受壓 1e:術前標注出手術切口部位及取髂骨部位 1f:術中透視顯示術中病灶清除后置入椎體釘，透視確認椎體釘位置良好 1g,1h:術后腰椎正側位X線片示病灶組織被清除，L2/3椎間置入預先取下的髂骨，椎體釘維持脊柱穩(wěn)定性

3 討 論

腰椎結核常用的手術入路主要有經(jīng)前路手術、經(jīng)后路手術、前后路聯(lián)合入路等[9-10]。不同手術入路各有其優(yōu)點及缺點。本研究采用斜外側入路，經(jīng)腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌進入腹膜外間隙，抵達腰椎側方，具有與前路手術相同的視野，可直視下徹底清除病灶、充分沖洗病灶區(qū)域，大大降低術后復發(fā)率等優(yōu)點，同時，該手術方式可行椎體釘固定、允許椎間充分植骨，促進術后椎體融合，增加脊柱穩(wěn)定性，克服了單純前路手術的不足之處。同時，術中由后腹膜隔開腹腔臟器和手術區(qū)域，非直接接觸腹腔臟器，因此避免了前路手術所帶來的損傷腹腔臟器及大血管風險。此外，該研究手術方式既可以行椎體釘固定，同時可允許椎間充分植骨，促進術后椎體融合，增加脊柱穩(wěn)定性，具有單純后路手術椎弓根釘內(nèi)固定相同的功能，并且相較于單純后路手術，本術式可以直視下徹底清除病灶，降低術后復發(fā)，同時可允許椎間充分植骨，而這些優(yōu)點是單純后來手術所不具有的。前后聯(lián)合入路雖然既可以徹底清除病灶，也可以行椎弓根釘內(nèi)固定，但是存在手術時間長、創(chuàng)傷較大、出血多、手術風險高、費用高、技術要求高，術后并發(fā)癥較多，在一定程度上限制了此種術式的應用[11-13]。通過分析，作者發(fā)現(xiàn)，本研究術式在一定程度上具有與前后聯(lián)合入路相同的手術效果，并且沒有前后聯(lián)合入路眾多的缺點。

作者經(jīng)驗：（1）當病灶位于L1～L2時，若采用該術式，術中存在第12肋骨阻擋狀況，此時需部分切除第12肋骨前緣部分，本研究病例中無病灶位于L1～L2之間的病例，因此均未行第12肋骨前緣部分切除手術；（2）當病灶位于L5S1時，術中有髂血管損傷風險，因本科腰椎結核患者行本研究術式數(shù)量較少，手術經(jīng)驗尚不充足，手術風險太大，因此暫時將此類病例作為本術式排除標準，此類病例均行后入路手術，待今后手術經(jīng)驗充足之后，再將其納入。

綜上所述，OLIF是治療腰椎結核的一種新的手術方式，特別是中段腰椎，具有創(chuàng)傷小、手術時間短、出血量少、操作方便、病灶清除徹底、安全有效的優(yōu)點。對于腰椎結核具有良好的早期臨床療效，值得臨床推廣使用。