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    兩種內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)近期結(jié)果比較△

    2021-12-27 08:39:18谷艷超
    中國矯形外科雜志 2021年23期
    關(guān)鍵詞:雙通道椎間盤腰椎間盤

    谷艷超,李 瑩,謝 維,劉 鏐,唐 謹(jǐn)

    (湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院脊柱微創(chuàng)科,湖北武漢 430000)

    腰椎間盤突出癥是導(dǎo)致腰腿痛最常見的原因,隨著時(shí)代發(fā)展患病率逐年上升,并呈現(xiàn)年輕化趨勢[1]。近年來微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展,經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)技術(shù)已經(jīng)逐步替代傳統(tǒng)開放手術(shù),成為治療腰椎間盤突出癥的首選手術(shù)方式[2]。2017年以來,單邊雙通道內(nèi)鏡技術(shù)(unilateral biportal endoscopy,UBE)逐漸興起,為腰椎間盤突出癥的治療開辟新的技術(shù)[3,4],作者自2020年6月開展UBE術(shù),現(xiàn)將UBE技術(shù)和PELD技術(shù)治療單節(jié)段椎間盤突出的近期療效比較如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    2020年6月1日—2020年12月30日,初次單節(jié)段腰椎間盤突出癥64例患者納入本研究,依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通將患者分為兩組,每組32例,分別采用UBE和PELD術(shù)。兩組患者術(shù)前性別、年齡、手術(shù)節(jié)段比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(LQE2020122),所有患者均簽訂知情同意書,兩組患者手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。

    1.2 手術(shù)方法

    UBE組:全麻,患者俯臥于手術(shù)床上,腹部懸空,透視確認(rèn)并標(biāo)記責(zé)任節(jié)段間隙。棘突向旁開0.5~1 cm,分別于間隙的頭尾側(cè)1.5 cm處標(biāo)記操作通道和觀察通道。以體表標(biāo)志為參考,切開皮膚及皮下組織,擴(kuò)張器鈍性分離,頭端觀察通道置入內(nèi)鏡,尾端工作通道置入擴(kuò)張?zhí)坠埽▓D1a),再次透視確認(rèn)(圖1b)。于工作通道置入90°等離子刀頭分離軟組織,暴露責(zé)任椎上、下椎板。切除部分上椎板下緣和下椎板上緣,暴露黃韌帶起止點(diǎn)。槍鉗咬除黃韌帶,充分暴露硬膜囊。神經(jīng)剝離器分離神經(jīng)根后經(jīng)操作通道神經(jīng)拉鉤牽開神經(jīng)根,髓核鉗摘除突出及盤內(nèi)髓核組織(圖1c,1d)。切口縫合,術(shù)畢。

    圖1 患者,男,L4/5椎間盤突出,行單邊雙通道脊柱內(nèi)鏡下椎間盤突出髓核摘除術(shù) 1a:建立雙通道 1b:透視確認(rèn)雙通道位置 1c:鏡下取出脫出椎間盤 1d:椎間盤切除后,神經(jīng)減壓松動(dòng)

    PELD組:局部麻醉,患者俯臥于手術(shù)臺(tái),透視確定責(zé)任節(jié)段。依據(jù)患者腰椎間盤突出的節(jié)段、突出的位置情況選擇椎間孔入路或經(jīng)椎板間入路。行穿刺至靶點(diǎn),切開皮膚約1 cm,置入導(dǎo)絲,拔出穿刺針,沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張管逐級(jí)擴(kuò)張,置入工作通道和內(nèi)鏡。鏡下切除脫出髓核及責(zé)任間隙松動(dòng)的椎間盤。

    術(shù)后均常規(guī)抗感染、鎮(zhèn)痛、脫水處理。術(shù)后第2 d無特殊可戴腰部護(hù)具下床活動(dòng)。3 d后出院。

    1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

    記錄患者圍手術(shù)期資料。采用疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)評(píng)價(jià)臨床效果。行影像檢查,測量椎間隙高度、椎管面積。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 23統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示,資料呈正態(tài)分布時(shí),兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)兩時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)T檢驗(yàn);資料呈非正態(tài)分布時(shí),采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 臨床結(jié)果

    64例患者手術(shù)均順利完成,均無術(shù)中改變手術(shù)方式病例,UBE組術(shù)中1例硬膜破裂,兩組患者術(shù)中均無嚴(yán)重血管、神經(jīng)損傷并發(fā)癥。兩組患者臨床資料見表1。UBE組手術(shù)時(shí)間、平均住院日均長于PELD組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    表1 兩組臨床結(jié)果(±s)與比較

    表1 兩組臨床結(jié)果(±s)與比較

    images/BZ_85_204_982_545_1048.pngimages/BZ_85_545_982_771_1048.pngU B E組(n=3 2)6 8.7 3±8.5 1images/BZ_85_771_982_1023_1048.pngP E L D組(n=3 2)4 2.5 2±1 3.6 3 P值0.0 3 1 0.1 2 8指標(biāo)手術(shù)時(shí)間(m i n)9.1 3±1.5 1 5.1 1±2.3 3 0.0 4 3 6.0 1±0.9 3 1.6 1±0.1 3 0.5 1±0.7 4<0.0 0 1 6.5 1±0.6 3 1.9 2±0.2 4 0.6 3±0.5 2<0.0 0 1 0.0 6 4<0.0 0 1 0.0 5 4平均住院日(d)V A S評(píng)分(分)術(shù)前術(shù)后1個(gè)月末次隨訪P值O D I指數(shù)(%)術(shù)前術(shù)后1個(gè)月末次隨訪P值1 0.5 1±3.0 2<0.0 0 1 1 1.1 3±1.7 2<0.0 0 1 0.4 9 7 5 5.1 2±5.5 1 1 4.8 1±2.7 2 5 3.9 1±6.4 3 1 5.1 4±1.9 3 0.1 4 9 0.3 7 2

    64例患者隨訪6個(gè)月以上。隨訪過程中,兩組均無癥狀加重、翻修手術(shù)或改行手術(shù)。術(shù)后隨著時(shí)間的推移,兩組患者VAS和ODI評(píng)分均顯著下降(P<0.05)。術(shù)后1個(gè)月UBE組VAS評(píng)分顯著高于PELD組(P<0.05),其余時(shí)間點(diǎn)兩組間VAS評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn),兩組間ODI指數(shù)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    2.2 影像評(píng)估

    兩組影像學(xué)測量結(jié)果見表2。不同時(shí)間點(diǎn)間兩組的椎間隙高度均無明顯變化(P>0.05),相應(yīng)時(shí)間點(diǎn),兩組間椎間隙高度的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前相比,術(shù)后兩組椎管面積均顯著增大(P<0.05),但相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)兩組間椎管面積的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    表2 兩組患者影像測量結(jié)果(±s)與比較

    表2 兩組患者影像測量結(jié)果(±s)與比較

    指標(biāo)椎間盤高度(m m)images/BZ_85_204_2061_506_2127.pngimages/BZ_85_506_2061_702_2127.pngimages/BZ_85_702_2061_882_2127.pngimages/BZ_85_882_2061_1070_2127.png時(shí)間點(diǎn)術(shù)前U B E組(n=3 2)9.6 6±0.8 2 P E L D組(n=3 2)9.6 5±0.9 6 P值0.7 3 2 0.6 3 6椎管面積(c m 2)0.6 4 2 0.7 4 5 0.7 5 5末次隨訪P值術(shù)前術(shù)后1個(gè)月末次隨訪P值9.5 2±0.3 7 0.6 6 1 1.4 7±0.4 5 1.9 7±0.2 1 1.9 7±0.8 9<0.0 0 1 9.5 1±0.8 6 0.6 8 9 1.4 9±0.1 2 1.9 7±0.8 6 1.9 8±0.0 3<0.0 0 1 0.5 9 6

    3 討論

    本研究結(jié)果顯示,兩種手術(shù)方式對(duì)腰椎間盤突出的治療均具有良好效果,術(shù)后各個(gè)階段VAS評(píng)分、ODI評(píng)分都顯著改善,均是治療腰椎間盤突出癥的確切手段。UBE技術(shù)相比于PLED技術(shù)具有自己獨(dú)特的優(yōu)勢。首先,UBE技術(shù)采用的兩個(gè)通道,和PELD技術(shù)相比,不受管道限制,操作更加靈活,并可以任意調(diào)整角度[5];其次,UBE技術(shù)沒有固定的管道擠壓周圍軟組織,組織缺血、缺氧輕[6];再次,UBE技術(shù)可實(shí)現(xiàn)“單側(cè)入路,雙側(cè)減壓”,因?yàn)殓R頭小,器械操作靈活,對(duì)于中央型椎間盤突出或需兩側(cè)減壓的患者更具優(yōu)勢;此外,UBE技術(shù)操作類似開放椎板開窗減壓術(shù),脊柱外科醫(yī)生更加熟悉,學(xué)習(xí)曲線相對(duì)PELD技術(shù)更為平緩;另外,UBE技術(shù)觀察通道和工作通道呈現(xiàn)“V”形,因此鏡下視野為“扁平化”,LELD技術(shù)鏡頭和器械同軸,視野為“圓形化”,那么在關(guān)節(jié)及椎板成形時(shí)UBE技術(shù)切除的骨質(zhì)更為準(zhǔn)確。

    UBE技術(shù)相對(duì)于PELD技術(shù)的不足之處:(1)UBE技術(shù)需要2個(gè)切口,觀察通道為0.5 cm左右,操作通道1 cm左右[3],因器械操作需要和角度變化,操作通道可能會(huì)適當(dāng)延長切口,相比于PELD技術(shù)創(chuàng)傷更大,術(shù)后疼痛更重;(2)UBE國內(nèi)一般不行椎間孔入路,均需對(duì)上下椎體椎板和部分關(guān)節(jié)突進(jìn)行成形,而PELD無論經(jīng)椎間孔入路還是經(jīng)椎板間入路,成形相對(duì)較小,因此,UBE操作更久,本研究結(jié)果顯示UBE組手術(shù)時(shí)間長于PLED組而且伴隨手術(shù)時(shí)間延長,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不斷增加,平均住院日隨之延長;(3)UBE技術(shù)雖然無通道限制,但因軟組織遮擋,常出現(xiàn)“找不到器械”情況,需要多次試探插入器械,造成手術(shù)時(shí)間延長,是手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后疼痛重另一個(gè)重要原因;(4)因出血量無法統(tǒng)計(jì),因此本研究并未將此項(xiàng)指標(biāo)納入研究,但UBE技術(shù)的用水量為PELD的3倍[7],而且要求的水壓更大,加之UBE手術(shù)時(shí)間更久,因此,UBE技術(shù)理論上出血較PELD更多;(5)UBE技術(shù)通常需要兩個(gè)等離子射頻刀頭(90°和0°),加之需要全麻,因此UBE技術(shù)費(fèi)用相對(duì)較高;(6)UBE技術(shù)需要術(shù)者雙手同時(shí)抬高工作,因沒有支撐點(diǎn),相對(duì)于PELD技術(shù)操作時(shí)為一手托于另一只手操作更易疲勞,尤其手術(shù)關(guān)鍵步驟為手術(shù)末期,雙手疲勞,延長手術(shù)時(shí)間;(7)UBE技術(shù)為雙通道技術(shù),大多數(shù)術(shù)者為右利手,因此左邊操作時(shí)觀察通道在頭側(cè),操作通道在尾側(cè)操作相對(duì)容易,而如果為右側(cè)癥狀,則會(huì)引起術(shù)者操作不適,延長手術(shù)時(shí)間;(8)UBE手術(shù)一般需要90°和0°等離子射頻刀頭和動(dòng)力系統(tǒng),因此踏板較多,如踩錯(cuò)踏板則會(huì)造成嚴(yán)重后果。

    綜上所述,UBE和PELD兩種技術(shù)都具有現(xiàn)代微創(chuàng)的理念,在治療腰椎間盤突出癥時(shí)都具有良好的效果,但臨床上缺乏兩者之間的對(duì)比研究,通過本實(shí)驗(yàn)可知,PELD技術(shù)在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后VAS評(píng)分上更具優(yōu)勢,因此,在治療腰椎間盤突出癥時(shí),PELD更為適宜。

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