膝骨性關(guān)節(jié)炎單髁置換是否聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理比較

李永奎，李正疆，吉海波，班照楠，邢叔星，黃 強(qiáng)

（成都市第五人民醫(yī)院骨科，四川成都 611130）

原發(fā)性O(shè)A發(fā)展進(jìn)程可累及多個間室，包括內(nèi)側(cè)、外側(cè)和髕股間室[1]。然而，多達(dá)30%的患者只發(fā)生在一個間室，尤其是內(nèi)側(cè)間室。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)一直是治療中晚期OA最有效的手術(shù)方式。美國一項研究表明，1/3的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)擴(kuò)大了手術(shù)指證，存在過度醫(yī)療情況[2]。Oxford牛津單髁置換術(shù)較全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)具有微創(chuàng)、保留骨量及韌帶的獨特優(yōu)勢，可最大限度保留患者本體感覺，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，臨床療效滿意[3]。UKA術(shù)前適應(yīng)證的把握相當(dāng)關(guān)鍵，大多數(shù)病例可通過站立全長位X線片及MRI明確，但文獻(xiàn)報道，仍有10%的患者需要術(shù)中進(jìn)行判斷才能決定手術(shù)方式[4]。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可輔助診斷膝關(guān)節(jié)OAKL分期、判斷外側(cè)間室軟骨情況、前叉韌帶是否損傷，充分彌補(bǔ)術(shù)前輔助檢查評估困難的OA患者[5]。此外，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可清除關(guān)節(jié)腔炎性滑膜組織、修整半月板及取出游離體，達(dá)到緩解疼痛的目的。故本研究回顧性對比UKA聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)與單純UKA治療內(nèi)側(cè)室骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有病例均符合中國骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007版）制定的膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)且病變主要局限于膝前內(nèi)側(cè)間室；（2）內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙骨對骨磨損；（3）前交叉韌帶功能完好；（4）內(nèi)翻畸形可以糾正；（5）外側(cè)間隙為全層軟骨:（6）內(nèi)外翻畸形＜15°，并且內(nèi)翻畸形在屈曲20°位可被手法糾正，屈曲攣縮＜5°和膝關(guān)節(jié)活動度≥90°；（7）經(jīng)正規(guī)的藥物及物理療法治療，癥狀無緩解者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜55歲或＞80歲，運動量較大者；（2）神經(jīng)肌肉疾病或神經(jīng)退行性變；（3）膝關(guān)節(jié)周圍或全身存在活動性感染灶；（4）病態(tài)肥胖（BMI＞30 kg/m2）；（5）前交叉韌帶缺失；（6）固定內(nèi)翻畸形＞15°，屈曲畸形＞15°；（7）膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者，外側(cè)間室、髕骨關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變。

1.2 一般資料

2016年1月—2019年12月在本院骨科就診的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者232例，共64例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。采用 （借助計算機(jī)軟件產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字按照1∶1）將患者分為兩組，單純行UKA組患者32例（單純組），UKA聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理組32例（聯(lián)合組）。兩組術(shù)前一般資料見表1，兩組患者年齡、性別、BMI、病程、術(shù)側(cè)、內(nèi)側(cè)室Kellgren-Law?rence（K-L）影像分期的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

單純組：手術(shù)均由同一主刀醫(yī)生完成，麻醉滿意后，患者取仰臥位；常規(guī)消毒鋪巾后沿股內(nèi)側(cè)肌髕骨止點以遠(yuǎn)、髕骨內(nèi)側(cè)緣至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)弧形切開髕上囊及關(guān)節(jié)囊；Z型拉鉤牽開髕骨，保護(hù)內(nèi)側(cè)副韌帶行脛骨髓外定位，調(diào)整脛骨截骨導(dǎo)向器，后傾5°，測量脛骨深度后截骨；采用間隙定位技術(shù)固定股骨遠(yuǎn)端導(dǎo)向器，選擇股骨截骨角度，行股骨遠(yuǎn)端截骨；取出組件確定間隙墊厚度，測量股骨、脛骨假體大小，鉆孔，安置試模，測定屈伸間隙，沖洗，填充骨水泥，安置假體，刮除多余骨水泥后安裝活動墊片，放置引流管后，膝關(guān)節(jié)屈曲位縫合，無菌輔料包扎后術(shù)畢。

聯(lián)合組：常規(guī)消毒鋪巾后，取內(nèi)外側(cè)膝眼建立關(guān)節(jié)鏡通道，關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入關(guān)節(jié)腔探查髕上囊、內(nèi)外側(cè)間溝、內(nèi)外側(cè)間室、前后交叉韌帶情況，確定是否具有行UKA指征，探查過程中發(fā)現(xiàn)游離體、半月板損傷、軟骨損傷的情況同期行半月板修整成行術(shù)、滑膜清理術(shù)、游離體取出術(shù)、外側(cè)間室軟骨輕度退變行微骨折術(shù)。隨后行UKA術(shù)，手術(shù)過程同單純UKA組。

1.4 評價指標(biāo)

圍手術(shù)期記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時間、總引流量、住院天數(shù)。采用疼痛視覺模擬評分（visual ana?logue score,VAS）、美國特種醫(yī)院膝評分（Hospital of special surgery,HSS）、膝關(guān)節(jié)活動度（range of mo?tion,ROM）評價臨床效果。行影像檢查，測量股脛角（femorotibial angle,FTA）、脛骨內(nèi)側(cè)角（medial proximal tibial angle,MPTA）、脛骨后傾角（posterior tibial slope,PTS）；評估假體位置，有無松動、骨溶解等相關(guān)并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)時間點比較采用單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，聯(lián)合組術(shù)中發(fā)現(xiàn)外側(cè)半月板III度損傷2例，同時行外側(cè)半月板清理成形術(shù)；外側(cè)間室軟骨退變3例，行軟骨微骨折術(shù)；髕上囊滑膜炎2例，行滑膜清理術(shù)；聯(lián)合組術(shù)后所有切口均1期愈合，未出現(xiàn)傷口感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。單純組有2例患者術(shù)后切口愈合不佳，經(jīng)積極換藥處理，傷口痊愈；1例患者出現(xiàn)深靜脈血栓，轉(zhuǎn)入血管外科積極治療后康復(fù)。兩組患者圍手術(shù)期資料見表2。單純組手術(shù)時間顯著少于聯(lián)合組（P＜0.05），但兩組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間、下地時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

images/BZ_13_1298_1473_1594_1539.pngimages/BZ_13_1594_1473_1874_1539.pngimages/BZ_13_1874_1473_2147_1539.png指標(biāo)手術(shù)時間（m i n）聯(lián)合組（n=3 2）1 0 4.7 8±7.4 1單純組（n=3 2）9 1.3 6±8.5 6 P值＜0.0 0 1 0.0 5 2術(shù)后引流量（m l）下地時間（d）住院時間（d）8 0.3 5±5.6 9 2.6 4±1.3 2 8.2 5±1.1 6 8 2.1 7±4.2 3 2.8 9±1.0 3 8.6 1±2.3 5 0.0 7 8 0.0 6 1 0.0 5 3

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者隨訪時間12～32個月，平均（25.94±2.34）個月。隨訪過程中單純組有1例患者術(shù)后3個月仍出現(xiàn)外側(cè)間室疼痛，經(jīng)復(fù)查MRI考慮外側(cè)半月板3度損傷，后行膝關(guān)節(jié)鏡半月板修整成形術(shù)，疼痛緩解。聯(lián)合組有1例術(shù)后出現(xiàn)傷口感染，經(jīng)清創(chuàng)并更換半月板墊片后痊愈。兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度增大，疼痛減輕。

兩組患者隨訪結(jié)果見表3。隨時間推移，兩組VAS評分顯著減少（P＜0.05），而HSS評分和膝伸屈ROM顯著增加（P＜0.05）。術(shù)前至術(shù)后12個月，兩組VAS和HSS評分及膝伸屈ROM的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但是，術(shù)后18個月和末次隨訪時，聯(lián)合組VAS評分、HSS評分和膝伸屈ROM均顯著優(yōu)于單純組（P＜0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

2.2 0±0.8 5 1.7 5±0.1 2 0.7 8±0.2 1 0.6 8±0.0 4＜0.0 0 1 5 1.2 3±2.2 3 7 2.2 5±3.7 5 8 6.2 5±2.4 7 8 9.4 7±9.1 2 9 4.2 4±9.2 3 9 5.8 5±8.0 4＜0.0 0 1 1 2 9.6 1±9.2 3 1 2 0.5 6±1 0.7 5 1 2 3.2 5±8.4 7 1 3 2.4 7±9.1 2 1 3 5.2 1±9.2 3 1 3 4.7 2±4.8 9＜0.0 0 1 H S S評分（分）膝伸屈R O M（°）0.6 3 2 0.5 6 3 0.0 3 6 0.0 4 2術(shù)后3個月術(shù)后1 2個月術(shù)后1 8個月末次隨訪P值術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后1 2個月術(shù)后1 8個月末次隨訪P值術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后1 2個月術(shù)后1 8個月末次隨訪P值2.0 6±0.9 6 1.6 3±0.3 2 1.1 2±0.1 4 1.3 5±0.0 9＜0.0 0 1 5 0.5 6±3.6 9 7 1.8 7±5.4 2 8 3.5 6±7.9 8 8 7.4 3±6.3 9 8 9.1 2±7.2 4 9 0.3 5±7.2 9＜0.0 0 1 1 3 1.2 0±6.4 2 1 1 9.8 7±1 0.4 2 1 2 0.8 9±7.9 8 1 2 6.5 3±8.3 9 1 2 7.1 2±5.6 9 1 2 8.9 4±8.5 5＜0.0 0 1 0.1 2 5 0.2 3 0 0.2 5 3 0.3 5 2 0.0 0 2 0.0 0 4 0.4 1 2 0.0 8 5 0.0 9 4 0.6 4 2 0.0 3 7 0.0 4 6

2.3 影像評估

兩組患者影像測量結(jié)果見表4。與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后FTA顯著減?。≒＜0.05）、MPTA顯著增加（P＜0.05），而 PTS兩組均無明顯變化（P＞0.05）。相應(yīng)時間點，兩組間FTA、MPTA和PTS的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前兩組間外側(cè)室K-L分級的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但是末次隨訪時，聯(lián)合組外側(cè)室K-L分級顯著優(yōu)于單純組（P＜0.05）。聯(lián)合組典型病例見圖1。

表4 兩組患者影像測量結(jié)果（°，±s）與比較

表4 兩組患者影像測量結(jié)果（°，±s）與比較

P T S（°）0.0 9 6 0.1 2 5 0.3 2 5 M P T A（°）外側(cè)室K-L（例，I/I I/I I I）末次隨訪P值術(shù)前術(shù)后1周末次隨訪P值術(shù)前術(shù)后1周末次隨訪P值術(shù)前末次隨訪P值2 8/3/1 0.0 6 4 1 7/1 0/5 0.0 9 8 0.0 4 1 1 7 1.2 3±4.8 6＜0.0 0 1 8.3 2±4.2 5 7.0 1±3.0 2 7.3 6±2.3 2 0.2 9 6 8 2.3 2±4.5 5 8 6.1 4±2.6 3 8 6.1 5±7.6 9＜0.0 0 1 2 4/6/2 0.5 4 6 0.3 6 5 0.0 5 6 0.2 3 6 1 7 0.5 8±2.3 2＜0.0 0 1 9.5 4±2.3 3 7.5 4±2.4 4 7.0 5±1.4 3 0.1 3 6 8 3.5 4±5.2 4 8 7.3 2±3.2 1 8 7.1 6±6.3 2＜0.0 0 1 2 2/7/3 0.0 5 6

3 討論

膝內(nèi)側(cè)單間室OA階梯治療是目前關(guān)節(jié)外科醫(yī)生討論的熱點。根據(jù)患者的年齡、活動度和膝關(guān)節(jié)退變情況，主要手術(shù)方式包括關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)、脛骨高位截骨和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[6]。近年來，國內(nèi)積極推廣膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎保膝治療理念[7]。UKA相對于TKA提供了一種創(chuàng)傷較小的手術(shù)選擇，可以保留正常的膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，在失敗后可以翻修行TKA[8]。Pandit等[9]研究了 1 000 例內(nèi)側(cè)間室牛津膝UKA，以再次手術(shù)作為終點，術(shù)后10年生存率為94%，15年生存率為91%。Weale等[10]報道與TKA相比，UKA具有更好的功能恢復(fù)，具有更高的性能和更好的患者滿意度。本研究中兩組患者末次隨訪VAS、HHS評分及ROM較術(shù)前明顯提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后隨訪假體位置良好，無松動移位的情況。

UKA術(shù)后不明原因的疼痛是最常見的不滿和翻修原因之一。單髁置換術(shù)僅對內(nèi)側(cè)病變間室進(jìn)行置換，而外側(cè)間室病變進(jìn)展從而引起膝前疼痛是手術(shù)翻修的主要原因。UKA術(shù)后外側(cè)間室的退變一方面與術(shù)前病例選擇不當(dāng)有關(guān)。另一方面與內(nèi)翻畸形的過度矯正，將應(yīng)力轉(zhuǎn)移至外側(cè)間室，加速了退變[14-15]。此外，Mencia等分析指出UKA術(shù)后外側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙的疼痛可能與外側(cè)半月板損傷有關(guān)，不完全是由外側(cè)退變所引起[16]。因此，UKA術(shù)前嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、術(shù)中外側(cè)間室病變的判斷是決定其近期療效及遠(yuǎn)期假體生存率的關(guān)鍵。

隨著運動醫(yī)學(xué)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在UKA術(shù)中對外側(cè)間室病變觀察與處理具有優(yōu)勢，半月板的修整成形、軟骨的微骨折、滑膜的清理可明顯延緩?fù)鈧?cè)間室的退變，有效緩解疼痛，提高術(shù)后療效。文濤等報道了516例接受UKA患者，其中12例骨關(guān)節(jié)炎伴有膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板損傷，采用常規(guī)關(guān)節(jié)鏡探查及外側(cè)半月板成形術(shù)聯(lián)合UKA治療，療效滿意[17]。趙達(dá)鋒等[18]2019年納入膝關(guān)節(jié)患者83例（94膝），隨訪（30.32±10.51）個月，UKA聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡末次隨訪ROM、WOMAC和VAS評分優(yōu)于常規(guī)組。本研究中聯(lián)合組術(shù)中外側(cè)半月板3度損傷2例，同時行外側(cè)半月板清理形成術(shù)。外側(cè)間室軟骨退變3例，并行軟骨微骨折術(shù)。髕上囊滑膜炎2例，并行滑膜清理術(shù)，術(shù)后療效滿意。聯(lián)合組在術(shù)后18、24個月隨訪中HSS評分及ROM較單純組升高，VAS評分低于單純組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與上述文獻(xiàn)報道一致。

綜上所述，筆者認(rèn)為UKA聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)OA療效滿意，一方面可以更加準(zhǔn)確地篩選病例，同時可以進(jìn)行外側(cè)間室病變的處理，術(shù)后遠(yuǎn)期療效優(yōu)于單純行UKA組。本研究存在一些缺陷，病例數(shù)較少，均為回顧性研究。兩組病例外側(cè)間室是否進(jìn)展為OA以及發(fā)生率，有待進(jìn)一步研究證實。