前庭神經(jīng)瘤的手術(shù)治療進(jìn)展及多學(xué)科協(xié)作前景展望

鐘平

前庭神經(jīng)瘤是后顱窩橋小腦角區(qū)域最常見的良性腫瘤，約占該部位腫瘤的80%～94%[1]，約占顱內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的90%以上，發(fā)生率為1/10萬或1.3/10萬·年；發(fā)病年齡高峰為30～49歲。

一、前庭神經(jīng)瘤的手術(shù)治療進(jìn)展

人類對前庭神經(jīng)瘤的探索已有近兩百五十年的歷史，早期治療手段包括水蛭、放血、針刺和艾草的使用等等，稍后開展的對前庭神經(jīng)瘤的手術(shù)切除是用手指剝離腫瘤。第一例前庭神經(jīng)瘤的成功切除是由Thomas Annandale于1895年完成，病人術(shù)后似乎沒有明顯的神經(jīng)功能缺損并順利分娩。但是同時期的絕大多數(shù)病人沒有那么幸運(yùn)，手術(shù)中經(jīng)常找不到腫瘤，不了解小腦前下動脈的重要性，術(shù)中常撕裂和拉斷該動脈，從而伴隨著“令人震驚的死亡率”，曾高達(dá)80%以上。直至1917年，Cushing報(bào)道應(yīng)用雙側(cè)枕下開顱及腫瘤囊內(nèi)大部切除的辦法進(jìn)行手術(shù)，將死亡率降至15%，到1920年Cushing又將手術(shù)死亡率降至5.3%，但是他的腫瘤大部切除的方法不可避免地導(dǎo)致了大量的復(fù)發(fā)。隨后,Dandy報(bào)道并描述了單側(cè)枕下入路全部切除前庭神經(jīng)瘤的方法，囊內(nèi)切除腫瘤后再把囊壁從腦干上分離達(dá)到腫瘤全切，成為前庭神經(jīng)瘤手術(shù)的經(jīng)典術(shù)式；并真正進(jìn)入了前庭神經(jīng)瘤的現(xiàn)代手術(shù)治療階段。1963年House報(bào)告了10例經(jīng)中顱窩入路和10例通過迷路入路切除前庭神經(jīng)瘤的手術(shù)，從而確立了經(jīng)迷路入路和經(jīng)中顱窩入路切除前庭神經(jīng)瘤的術(shù)式；同時面神經(jīng)的早期識別使得面神經(jīng)保留成為常規(guī)。結(jié)合在此之前大量的聽力學(xué)測試被引入，由此人們開始認(rèn)為，如果神經(jīng)外科和耳科的技術(shù)聯(lián)合起來，那么手術(shù)的效果可能會得到改善，這也是前庭神經(jīng)瘤多學(xué)科合作的雛形[2]。

隨著局部解剖認(rèn)識的提高、麻醉技術(shù)和手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，特別是顯微鏡在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用，前庭神經(jīng)瘤的手術(shù)完全擺脫了早期高死亡率的陰影，轉(zhuǎn)而可以專注于神經(jīng)功能保護(hù)；更多的人意識到前庭神經(jīng)瘤的治療不僅需要全部切除腫瘤，而且應(yīng)該保護(hù)重要的神經(jīng)功能，特別是面、聽神經(jīng)功能。1977年Yasargil報(bào)道171例巨大前庭神經(jīng)瘤手術(shù)，死亡率已降至2.3%，面神經(jīng)保留率為79%。近20年來，高分辨率MRI、CT、三維影像技術(shù)、術(shù)中導(dǎo)航設(shè)備、超聲刀、多組顱神經(jīng)監(jiān)測特別是聽覺監(jiān)測技術(shù)的應(yīng)用，使前庭神經(jīng)瘤的手術(shù)治療邁入了全面保留面、聽功能的階段。2018年Samii報(bào)道有效聽力保留率為T1 70%，T2 65%，T3 56%，T4 25%，面神經(jīng)保留率T3，T4的大型腫瘤中可達(dá)100%，術(shù)后2周HB Ⅰ～Ⅱ級可達(dá)44.4%～76.6%[3-5]。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院(2018年)報(bào)道了266例大型前庭神經(jīng)瘤(腫瘤直徑均大于3 cm)，腫瘤全切率達(dá)98.1%，圍手術(shù)期死亡率為0；面神經(jīng)解剖保留率95.6%，術(shù)后1年面神經(jīng)功能，Ⅰ級和Ⅱ級73.0%，Ⅲ級14.3%，Ⅳ級或以上12.7%；總有效聽力保留率為31.1%[6-7]。

值得一提的是，立體定向放射治療的發(fā)展也為前庭神經(jīng)瘤的治療做出了貢獻(xiàn)。伽馬刀對腫瘤的控制率可達(dá)92%～100%，死亡率為0，聽力保存率可超過50%[8]，但其治療優(yōu)勢的持續(xù)性尚需長期的隨訪數(shù)據(jù)證實(shí)，且有報(bào)道伽馬刀治療后的腫瘤復(fù)發(fā)率要高于手術(shù)復(fù)發(fā)率。故目前手術(shù)治療仍然是前庭神經(jīng)瘤的最主要的治療方法，立體定向放射外科治療適用于腫瘤直徑<2.5 cm的老年病人或者全身狀態(tài)不適合開顱手術(shù)的以及術(shù)后腫瘤殘留的病人[9]。

二、建立基于多學(xué)科協(xié)作的前庭神經(jīng)瘤規(guī)范化治療的必要性

目前，前庭神經(jīng)瘤的診斷已相當(dāng)成熟，且早期診斷并不困難，但治療仍有多種考量，主要聚焦于面、聽神經(jīng)功能能否保留。對于較小的前庭神經(jīng)瘤來說，治療有多種選擇，可以考慮隨訪觀察，也可以接受顯微外科手術(shù)，或立體定向放射外科治療；而手術(shù)的話又有神經(jīng)外科的枕下乙狀竇后入路和五官科的經(jīng)迷路入路這兩個主要的入路的選擇；這些問題需要多學(xué)科共同討論以制定適宜的個體化的治療方案。

對于大型和巨大前庭神經(jīng)瘤，手術(shù)是最重要的治療手段，雖然手術(shù)技術(shù)相對成熟，但仍面臨諸多亟待解決的問題?，F(xiàn)階段前庭神經(jīng)瘤的手術(shù)目標(biāo)不僅在于切除腫瘤，更要最大限度地保留面聽神經(jīng)和其他顱神經(jīng)功能，減少并發(fā)癥。由于大型和巨大前庭神經(jīng)瘤大多血供非常豐富，面、聽神經(jīng)大多受壓變得菲薄，術(shù)中辨認(rèn)困難，難以功能保留；同時術(shù)中處理容易影響動眼、滑車、三叉、外展、后組顱神經(jīng)以及小腦、腦干功能，術(shù)后并發(fā)癥較多；再者由于疾病本身和一系列的術(shù)后并發(fā)癥，容易造成病人心理的困擾并影響病人生活質(zhì)量[9]。前庭神經(jīng)瘤手術(shù)的相關(guān)解剖涉及到小腦、腦干、巖骨、耳蝸、內(nèi)聽道、頸靜脈孔等復(fù)雜結(jié)構(gòu)；從Ⅲ～Ⅻ等多組顱神經(jīng)及該區(qū)域的相關(guān)血管與腫瘤的復(fù)雜關(guān)系，與內(nèi)聽道處理有關(guān)的高位頸靜脈球及過度氣化的乳突氣房等需要術(shù)前影像明確；同時術(shù)后的多種并發(fā)癥涉及到面部、聽力、運(yùn)動、感覺、心理、精神狀態(tài)等病人生活的方方面面[1,6-7,10-11]。這一系列復(fù)雜的軀體-心理病理生理過程，并非單一學(xué)科或者單一醫(yī)生能夠解決，應(yīng)聯(lián)合神經(jīng)外科、五官科、影像科、精神科、整形外科、康復(fù)科、立體定向放射外科等共同完成。

因此基于多學(xué)科協(xié)作的前庭神經(jīng)瘤規(guī)范化治療流程逐步形成并不斷完善，其主要內(nèi)容包括：圍手術(shù)期全面的面、聽神經(jīng)功能評估，影像學(xué)評估，神經(jīng)心理評估；術(shù)中多組顱神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)，規(guī)范化枕下乙狀竇后入路結(jié)合內(nèi)聽道磨開腫瘤切除技術(shù)，面、聽神經(jīng)的銳性分離解剖技術(shù)；術(shù)后面神經(jīng)功能的康復(fù)訓(xùn)練、面癱的整形修復(fù)、神經(jīng)吻合、術(shù)后并發(fā)癥的處理等等。據(jù)復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科顱底外科小組多年的實(shí)踐結(jié)果來看，建立和完善規(guī)范化治療方案后，能夠在術(shù)前全面評估病人的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、及心理情況；術(shù)中枕下乙狀竇后入路配合規(guī)范化的面、聽神經(jīng)保護(hù)技術(shù)應(yīng)用與其他入路相比，更有利于大型前庭神經(jīng)瘤的全面暴露及面、聽神經(jīng)保護(hù)[11]；術(shù)后規(guī)律隨訪，細(xì)致評估病人的軀體-神經(jīng)心理狀態(tài)，合理處理術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及規(guī)范化的面神經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練更有助于加快病人的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。

三、前庭神經(jīng)瘤多學(xué)科協(xié)作規(guī)范化治療的具體方案

1.術(shù)前評估：(1)腫瘤評估：術(shù)前行頭部平掃+增強(qiáng)MRI，并根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果，將腫瘤按漢諾威分級(Samii&Matthies)分為4級，或按聽神經(jīng)瘤國際分級(Sterkers)進(jìn)行分級；后者的優(yōu)點(diǎn)是可以明確區(qū)分大型和巨大前庭神經(jīng)瘤。(2)治療方法評估：根據(jù)病人年齡、腫瘤大小、聽力情況等多學(xué)科討論以決定是否觀察、手術(shù)或立體定向放射外科治療；另外如手術(shù)，則確定采用經(jīng)迷路還是經(jīng)枕下乙狀竇后入路。(3)面神經(jīng)功能評估：采用House-Brackmann(HB)評分和面神經(jīng)肌電圖對病人術(shù)前面部情況進(jìn)行評價(jià)。并可使用磁共振彌散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)技術(shù)，追蹤面神經(jīng)纖維走行，可以基本了解大型前庭神經(jīng)瘤面神經(jīng)走行及大致位置，目前報(bào)道面神經(jīng)追蹤成功率在62.5%～100%左右。(4)聽神經(jīng)功能評估：使用電測聽、言語識別率測試及腦干聽覺反應(yīng)(ABR)檢測病人術(shù)前聽力情況。采用美國耳鼻咽喉頭頸外科研究所1995分級標(biāo)準(zhǔn)(American Institute of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,AAO-HNS)進(jìn)行聽力分級。(5)巖骨評估：內(nèi)聽道CT薄層平掃+骨窗位，可以了解內(nèi)聽道、乳突情況，明確內(nèi)聽道形態(tài)，是否明顯擴(kuò)大甚至伴有骨質(zhì)破壞和吸收，識別是否有高位頸靜脈球和過度氣化乳突氣房，并可以了解是否有異常弓下血管襻的弓下窩壓跡。(6)心理評估：術(shù)前及術(shù)后隨訪均采用GAD-7量表及PHQ-9量表對病人心理狀態(tài)進(jìn)行評估。

2.術(shù)中處理：目前聽力保留已成為繼面神經(jīng)功能保留后的前庭神經(jīng)瘤手術(shù)的重要問題，故手術(shù)入路多選擇枕下乙狀竇后入路。病人取側(cè)臥位，耳后發(fā)際內(nèi)線形切口，骨窗成形后弧形剪開硬膜，打開枕大池，緩慢釋放腦脊液減壓，顯露橋小腦區(qū)腫瘤，應(yīng)用顯微外科技術(shù)切除腫瘤，使用電生理技術(shù)全程監(jiān)測三叉神經(jīng)，面、聽神經(jīng)及后組顱神經(jīng)[9]。(1)面神經(jīng)保護(hù)：嚴(yán)密辨認(rèn)、保護(hù)蛛網(wǎng)膜邊界，采用銳性解剖技術(shù)結(jié)合內(nèi)聽道磨開分離保護(hù)面神經(jīng)；全程使用面神經(jīng)監(jiān)護(hù)技術(shù)，包括術(shù)中面神經(jīng)肌電圖(EMG)和面神經(jīng)運(yùn)動誘發(fā)電位(FMEP)，并采用術(shù)中EMG的微小電流(0.03～0.05 mA)刺激技術(shù)識別面神經(jīng)全長，并做預(yù)后判斷[9]。Nonaka等[13]通過分析410例前庭神經(jīng)瘤手術(shù)發(fā)現(xiàn)，次全切組與全切組在面神經(jīng)解剖保留與功能保留方面無明顯差別，與我們小組的結(jié)果相似。因此，我們不建議隨意犧牲全切腫瘤而采取次全切除的辦法來保留面神經(jīng)功能。應(yīng)該在面神經(jīng)電生理監(jiān)測數(shù)據(jù)發(fā)生改變、而且面神經(jīng)結(jié)構(gòu)完全無法判斷時，準(zhǔn)確評估是否放棄全切腫瘤。(2)聽神經(jīng)保護(hù)：對術(shù)前有有效聽力、術(shù)中聽神經(jīng)形態(tài)較好的病例，在電生理監(jiān)測下，包括應(yīng)用腦干聽覺誘發(fā)電位(BEAP)、聽覺動作電位(NAP)等，同樣使用全程銳性解剖技術(shù)保護(hù)聽神經(jīng)及內(nèi)聽動脈[9]。(3)術(shù)中血管的保護(hù)：根據(jù)影像學(xué)結(jié)果，術(shù)中充分游離腫瘤表面的蛛網(wǎng)膜，觀察橋小腦角的血管情況，主要是小腦前下動脈的血管襻、內(nèi)聽動脈及分支、腫瘤上極有時可見的小腦上動脈、巖靜脈等，均需銳性解剖、分離保護(hù)。另外應(yīng)高度重視正常的弓下血管襻及其解剖變異，發(fā)生率約為2.4%。(4)巖骨處理：根據(jù)內(nèi)聽道評估情況，決定是否需要磨內(nèi)聽道及磨除范圍。(5)腫瘤處理：準(zhǔn)確識別蛛網(wǎng)膜邊界，采用銳性分離腫瘤邊界、腫瘤充分囊內(nèi)減壓、顯微技術(shù)保護(hù)腦干和神經(jīng)血管等策略切除腫瘤，并爭取全切。在極少數(shù)病例中，腫瘤可能與腦干和神經(jīng)血管粘連嚴(yán)重，在術(shù)前磁共振T2序列可見腦干明顯水腫，術(shù)中證實(shí)粘連的話不應(yīng)強(qiáng)行切除。(6)另外確認(rèn)術(shù)中所見面神經(jīng)位置，與影像學(xué)結(jié)果對照驗(yàn)證。

3.術(shù)后并發(fā)癥處理和隨訪：如術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，流量較大的應(yīng)由五官科醫(yī)生直接經(jīng)迷路修補(bǔ)，簡單可靠。術(shù)后3天，即由康復(fù)科會診，進(jìn)行早期面部康復(fù)訓(xùn)練。在出院前、出院后3個月、9個月及1年通過床旁檢查、門診、電話、信訪等方式對病人進(jìn)行跟蹤評估并處理相應(yīng)情況。分別使用House-Brackmann(HB)分級和面神經(jīng)肌電圖評估病人面神經(jīng)功能；電測聽、言語識別率測試評估聽力情況；GAD-7量表及PHQ-9量表評估病人心理狀態(tài)；3個月左右行內(nèi)聽道增強(qiáng)MRI，評估病人腫瘤切除情況；術(shù)后3～7天對所有病人康復(fù)科評估，根據(jù)面部情況行面神經(jīng)復(fù)健治療，包括理療(激光、中頻電刺激)、針灸、手法按摩、運(yùn)動(包括EMG 生物電反饋等)。具體方法：術(shù)后12個月內(nèi)的面神經(jīng)麻痹病人行面神經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練；對術(shù)后9～18個月左右面癱恢復(fù)進(jìn)展不大的早期病人由整形外科行“咬肌神經(jīng)面神經(jīng)吻合術(shù)”或“咬肌神經(jīng)面神經(jīng)+跨面神經(jīng)吻合術(shù)”；晚期面神經(jīng)麻痹(術(shù)后24個月后仍有面神經(jīng)麻痹者)行“顳肌瓣翻轉(zhuǎn)或前移”或“背闊肌超長蒂肌瓣一期游離移植”整形修復(fù)改善面癱情況。

四、多學(xué)科協(xié)作規(guī)范化治療的效果

從2010年開始，我們開始建立并在華山醫(yī)院神經(jīng)外科顱底外科亞?？浦鸩酵茝V了基于多學(xué)科協(xié)作的前庭神經(jīng)瘤規(guī)范化治療方案，并不斷完善。到2016年運(yùn)用該方案治療大型前庭神經(jīng)瘤(腫瘤直徑>3 cm)266例，腫瘤全切除261例(98.1%)，次全切除5例(1.9%)，死亡率 0。術(shù)中行電生理監(jiān)護(hù)266例(100%)，面神經(jīng)解剖保留248例(95.6%)，圍手術(shù)期心理評估266例(100%)，術(shù)后行面神經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練266例(100%)。與我們前期報(bào)道的1999～2009年1 167例前庭神經(jīng)瘤手術(shù)治療結(jié)果對比，腫瘤全切率提升了11.9%，死亡率降低了0.87%，面神經(jīng)解剖保留率提升了2.4%，術(shù)后短期(1個月)面神經(jīng)功能保留率提升了10.8%，各類并發(fā)癥比率降低了28.7%，足見其優(yōu)勢明顯[6-7]。近年來隨著多學(xué)科協(xié)作流程的日益完善，治療效果又有較大提升。

五、前庭神經(jīng)瘤的多學(xué)科協(xié)作治療前景展望

雖然前庭神經(jīng)瘤的多學(xué)科協(xié)作診療模式已經(jīng)有效地促進(jìn)了治療效果的提高，但是在下列幾個方面仍需進(jìn)一步強(qiáng)化改進(jìn)：(1)如何構(gòu)建穩(wěn)定有效的前庭神經(jīng)瘤診療的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)需要進(jìn)一步努力。(2)大型前庭神經(jīng)瘤術(shù)前面神經(jīng)影像顯影是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)之一，但我們和放射科及磁共振工程師的聯(lián)合研究多年，結(jié)果表明，面神經(jīng)追蹤技術(shù)并不穩(wěn)定，我們的追蹤成功率只有60%左右，特別是在巨大型腫瘤、面神經(jīng)菲薄者，具有局限性。如何在小規(guī)模病人測試的基礎(chǔ)上獲得大樣本的、穩(wěn)定的術(shù)前面神經(jīng)顯影的參數(shù)并進(jìn)行推廣是目前研究的難點(diǎn)[6]。(3)大型前庭神經(jīng)瘤的聽力保留仍然相當(dāng)困難，相較于面神經(jīng)保護(hù)的顯微外科操作，聽神經(jīng)保護(hù)在解剖結(jié)構(gòu)及血供保留上均有更大難度。(4)面、聽神經(jīng)的電生理監(jiān)測技術(shù)也存在各種影響因素，從而導(dǎo)致監(jiān)測結(jié)果不穩(wěn)定。(5)內(nèi)鏡輔助顯微鏡切除前庭神經(jīng)瘤的前景值得期待，但是缺乏大宗病例報(bào)道及長期隨訪數(shù)據(jù)。(6)雖然面神經(jīng)解剖保留率越來越高，但在巨大前庭神經(jīng)瘤手術(shù)中面神經(jīng)仍有可能斷裂，目前均主張術(shù)中一期行神經(jīng)吻合重建，其效果牽涉到面神經(jīng)的再生修復(fù)的研究，目前仍然處于實(shí)驗(yàn)室研究階段。(7)前庭神經(jīng)瘤手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)與非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的有效預(yù)防。(8)已經(jīng)證實(shí)面部康復(fù)訓(xùn)練可以有效促進(jìn)面癱恢復(fù)，如何摸索更有效的康復(fù)手段，以及設(shè)計(jì)更適合的神經(jīng)心理評估量表并準(zhǔn)確進(jìn)行評估，需要進(jìn)一步研究。(9)前庭神經(jīng)瘤的復(fù)發(fā)相關(guān)因素研究、腫瘤生長速度監(jiān)控以及藥物治療均是未來研究的方向[6]。