分級管理模式結(jié)合動(dòng)機(jī)性訪談對低位直腸癌患者術(shù)后狀態(tài)的影響

李 娜，王 昕，劉 瑩

大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院肛腸一科，遼寧大連 116041

直腸癌是最為常見的胃腸道惡性腫瘤之一，好發(fā)于齒狀線和直腸乙狀結(jié)腸的交界處，其發(fā)病可能與飲食習(xí)慣、遺傳因素以及社會(huì)環(huán)境等因素有關(guān)，目前公認(rèn)的高危因素為蛋白質(zhì)和動(dòng)物脂肪的攝入量過高[1]。直腸癌的發(fā)病率呈上升趨勢，該疾病的治療方案以外科手術(shù)為主，如腹部會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles術(shù))等[2-4]。有研究報(bào)道，69.9%的低位結(jié)腸癌患者在術(shù)后存在睡眠障礙，超過75%的患者在化療期存在失眠癥狀；睡眠質(zhì)量與直腸癌患者的預(yù)后密切相關(guān)，可作為低位直腸癌患者生存的獨(dú)立影響因素[5]。對于低位直腸癌手術(shù)患者，由于手術(shù)創(chuàng)傷面積過大，術(shù)后可能存在永久性造口且術(shù)后恢復(fù)期較長，部分患者可能出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，嚴(yán)重打擊患者對疾病康復(fù)的信心，使患者對生活失去希望，嚴(yán)重影響患者對治療的積極性，降低患者的希望水平[6]。

新興的分級管理模式是根據(jù)患者不同程度的心理壓力和焦慮抑郁情緒所采取不同等級的心理分級干預(yù)(可分為一級、二級和三級心理護(hù)理)。分級護(hù)理干預(yù)目前已被廣泛應(yīng)用于高血壓、腦卒中、癌癥患者的康復(fù)治療中，可有效控制患者的病情進(jìn)展，但在低位直腸癌患者中的應(yīng)用研究較少[7]。動(dòng)機(jī)性訪談是通過與患者進(jìn)行合作性的溝通，引導(dǎo)對方發(fā)現(xiàn)問題，從而改變動(dòng)機(jī)的談話技巧，目前已被廣泛應(yīng)用于低位直腸癌患者的康復(fù)護(hù)理中，可在一定程度上改善患者術(shù)后的心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量[8]。研究發(fā)現(xiàn)，將行為、動(dòng)機(jī)等多種因素應(yīng)用在護(hù)理干預(yù)方案的制訂中，具有較好的實(shí)用性和臨床價(jià)值[9]。因此，本課題組在對結(jié)腸癌患者術(shù)后護(hù)理中采用了分級管理模式結(jié)合動(dòng)機(jī)性訪談，旨在探討這種護(hù)理方式對患者術(shù)后狀態(tài)的影響，為低位直腸癌患者術(shù)后護(hù)理方案的制訂提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2019年9月至2020年12月本院收治的104例低位直腸癌患者納入研究。患者均進(jìn)行Miles術(shù)，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組52例。觀察組：男25例，女27例；年齡34～75歲，平均(51.22±6.87)歲；住院時(shí)間15～48 d，平均(32.57±5.12)d；已婚43例，未婚9例；受教育程度大專及以上25例，高中17例，高中以下10例；病理診斷為直腸腺癌43例，絨毛狀腺癌6例，乳頭狀腺癌3例。對照組：男28例，女24例；年齡31～77歲，平均(53.16±4.82)歲；住院時(shí)間13～49 d，平均(31.69±7.63)d；已婚46例，未婚6例；受教育程度大專及以上21例，高中19例，高中以下12例；病理診斷為直腸腺癌39例，絨毛狀腺癌8例，乳頭狀腺癌5例。兩組患者年齡、住院時(shí)間、婚姻狀況、受教育程度和病理診斷等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬對本研究方案均知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料完整；(2)行Miles術(shù)的住院患者；(3)意識(shí)和思維清晰，能夠配合本研究中的護(hù)理方案；(4)患者無心、肝、腎等重要臟器的功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院時(shí)間<7 d；(2)患其他惡性腫瘤或出現(xiàn)惡性腫瘤轉(zhuǎn)移；(3)合并血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)的疾?。?4)有精神疾病或溝通障礙，不能配合本研究中治療或護(hù)理方案。

1.2方法

1.2.1對照組 術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理措施：提供舒適安靜的環(huán)境，囑咐家屬指導(dǎo)患者進(jìn)食粗纖維、高維生素的食物；給予住院患者言語性和非言語性的心理安慰，盡可能滿足患者的生理、心理和社會(huì)需要；引導(dǎo)患者控制排便習(xí)慣，定期清理結(jié)腸造口等。

1.2.2觀察組 術(shù)后護(hù)理采用分級管理模式和動(dòng)機(jī)性訪談。

分級管理模式：根據(jù)患者的心理狀態(tài)的不同，采用一、二或三級心理護(hù)理。采用視覺模擬(VAS)評分[10]和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)[11]對入院患者的心理狀態(tài)進(jìn)行全面評估，根據(jù)評分結(jié)果給予不同等級的護(hù)理措施：嚴(yán)重焦慮和抑郁患者給予一級護(hù)理；輕、中度焦慮和抑郁患者給予二級護(hù)理；無焦慮和抑郁癥狀患者給予三級護(hù)理。三級護(hù)理主要包括密切監(jiān)控患者病情和睡眠質(zhì)量，囑咐患者家屬全程陪伴患者，盡可能緩解患者的緊張和孤獨(dú)感，以集體心理輔導(dǎo)進(jìn)行心理干預(yù)。積極監(jiān)測患者術(shù)后并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生情況，消除患者的焦慮、抑郁等不良情緒，并按照醫(yī)囑給予患者鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛。一級和二級護(hù)理在三級護(hù)理的基礎(chǔ)上，給患者提供溫度和濕度適宜的住院環(huán)境，對患者及家屬講解術(shù)后注意事項(xiàng)，護(hù)理人員協(xié)助患者擺正體位，使患者對護(hù)理干預(yù)主動(dòng)配合；時(shí)刻關(guān)注患者的情緒變化，采用一對一的方式與患者進(jìn)行交談和心理輔導(dǎo)，耐心、仔細(xì)地傾聽患者內(nèi)心的顧慮，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的問題并給予個(gè)性化的心理疏導(dǎo)，必要時(shí)邀請專業(yè)的心理醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診；為患者播放柔和音樂緩解患者的負(fù)面情緒，通過話題轉(zhuǎn)移的方式減弱患者的疼痛；將打鼾患者病房單獨(dú)隔開，并對每個(gè)患者的睡眠質(zhì)量詳細(xì)記錄。

動(dòng)機(jī)性訪談：采用與患者面對面和電話訪談相結(jié)合的方式，旨在激勵(lì)患者的積極性，提高患者對疾病的認(rèn)知和自我管理能力。本研究的動(dòng)機(jī)性訪談主要分為4次，每次訪談時(shí)間為30 min左右。第1次訪談在患者術(shù)后2～4 d進(jìn)行，主要由造口護(hù)士在病床前與患者進(jìn)行面對面的交流；詢問患者在心理和身體上有無不適或擔(dān)憂的地方，并鼓勵(lì)患者積極傾訴；由造口護(hù)士向患者詳細(xì)講解腸造口方面的知識(shí)并加強(qiáng)護(hù)理相關(guān)知識(shí)的教育。第2次訪談在出院前的2～4 d進(jìn)行，引導(dǎo)患者在社交能力、日常生活能力、功能訓(xùn)練及造口護(hù)理技能等方面的提高，幫助患者提高對疾病康復(fù)的信心；在溝通過程中要注意觀察患者的表情并認(rèn)真傾聽其內(nèi)心感受，并觀察患者對疾病的認(rèn)知水平和自我管理能力。第3次訪談在患者出院1個(gè)月后進(jìn)行，主要采用電話訪談和面對面訪談結(jié)合的方式進(jìn)行，就患者在自我護(hù)理過程中遇到的難點(diǎn)和疑點(diǎn)進(jìn)行溝通，及時(shí)幫助其解決問題，肯定患者在日常護(hù)理中的行為方式，鞏固患者的自我管理能力。第4次訪談在患者出院3個(gè)月后進(jìn)行，采用電話訪談的方式進(jìn)行，主要就患者在疾病康復(fù)過程中取得的進(jìn)步進(jìn)行表揚(yáng)和鼓勵(lì)，在訪談結(jié)束后評估患者的自我管理能力；鼓勵(lì)患者積極到醫(yī)院定期復(fù)查，學(xué)習(xí)結(jié)腸造口護(hù)理方面的知識(shí)。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1焦慮和抑郁評分 在兩組患者術(shù)后干預(yù)前和干預(yù)1周后，采用焦慮自評量表(SAS)[12]和抑郁自評量表(SDS)[13]對患者的心理狀況進(jìn)行評估。每個(gè)量表均包含20個(gè)條目，采用Likert 4級進(jìn)行評分，每個(gè)條目的得分相加為粗分，標(biāo)準(zhǔn)分為粗分×1.25后所得的整數(shù)，得分越高說明患者的焦慮或抑郁狀態(tài)越嚴(yán)重。

1.3.2生活質(zhì)量 在兩組患者術(shù)后干預(yù)6個(gè)月后，采用簡明健康狀況調(diào)查問卷(SF-36量表)[14]對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評估。該量表共有36個(gè)條目，分為精神健康、社會(huì)功能、生理功能和情感職能4個(gè)方面，每個(gè)方面分值范圍為0～100分，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越好。

1.3.3自我管理能力 在兩組患者術(shù)后干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后，采用本院自制的調(diào)查問卷對患者的自我管理能力進(jìn)行評分，內(nèi)容包括功能訓(xùn)練、社交能力、造口護(hù)理技能、日常生活能力4個(gè)方面，共32個(gè)條目，每個(gè)條目為1～5分，總分為160分，分值越高表明患者的自我管理能力越好。

1.3.4睡眠質(zhì)量 在兩組患者術(shù)后干預(yù)前和干預(yù)1周后，采用PSQI量表[15]評估患者在術(shù)后的睡眠質(zhì)量?？偡譃?1分，0分為患者無睡眠障礙，1～7分為患者存在輕度睡眠障礙，8～14分為患者存在中度睡眠障礙，15～21分為患者存在重度睡眠障礙。分?jǐn)?shù)越高表示患者睡眠質(zhì)量越差。

1.3.5希望水平 在兩組患者術(shù)后干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后，采用Herth希望量表(HHI)[14]評估患者的希望水平，內(nèi)容包括對現(xiàn)實(shí)與未來的積極態(tài)度、與他人保持親密的關(guān)系和采取積極的行動(dòng)3個(gè)方面，每個(gè)項(xiàng)目各4個(gè)條目，每個(gè)條目1～4分，總分為48分。其中0～23分為低等水平，24～35分為中等水平，36～48分為高等水平，總分越高表明患者的希望水平越高。

2 結(jié) 果

2.1兩組護(hù)理干預(yù)前后SAS和SDS評分比較 兩組術(shù)后護(hù)理干預(yù)前SAS和SDS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后護(hù)理干預(yù)1周后，兩組SAS和SDS評分均較術(shù)前降低，且觀察組的SAS和SDS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后SAS和SDS評分比較分)

2.2兩組護(hù)理干預(yù)后生活質(zhì)量比較 術(shù)后干預(yù)6個(gè)月后，觀察組精神健康、社會(huì)功能、生理功能和情感職能4個(gè)方面的評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量比較分)

2.3兩組護(hù)理干預(yù)前后自我管理能力比較 術(shù)后護(hù)理干預(yù)前，兩組功能訓(xùn)練、社交能力、造口護(hù)理技能、日常生活能力4個(gè)方面的評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)3個(gè)月后，兩組間4個(gè)方面的評分均較干預(yù)前提高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后自我管理能力比較分)

組別n造口護(hù)理技能干預(yù)前干預(yù)后日常生活能力干預(yù)前干預(yù)后總分干預(yù)前干預(yù)后觀察組5224.49±2.1335.02±1.65*19.26±1.5325.39±2.08*83.67±7.25116.58±8.62*對照組5225.08±3.5429.47±3.09*19.13±1.2422.43±1.37*83.80±6.19100.04±7.34*t1.03011.4560.47611.4650.09810.535P0.306<0.0010.635<0.0010.922<0.001

2.4兩組護(hù)理干預(yù)后睡眠質(zhì)量比較 術(shù)后護(hù)理干預(yù)前，兩組睡眠質(zhì)量總評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后干預(yù)1周后，兩組睡眠質(zhì)量總評分均較干預(yù)前降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)后睡眠質(zhì)量比較分)

2.5兩組患者干預(yù)前后希望水平比較 術(shù)后干預(yù)前，兩組患者希望水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在術(shù)后干預(yù)3個(gè)月后，兩組患者的希望水平評分均較干預(yù)前升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后希望水平比較分)

3 討 論

直腸癌的發(fā)病率年均上升3%～4%，主要以中老年患者為主，但近年來也有年輕化的趨勢。有50%的患者為低位直腸癌，需要進(jìn)行外科手術(shù)治療[16]。低位直腸癌患者由于創(chuàng)傷面積大等因素，術(shù)后短期內(nèi)不能自主生活，繼而容易有焦慮和抑郁等消極情緒，甚至造成睡眠障礙，降低患者對生活的希望，嚴(yán)重影響患者的睡眠質(zhì)量和希望水平[17-18]。傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理手段僅側(cè)重于對臨床癥狀的護(hù)理并延長患者的生存時(shí)間，卻忽略了患者的生活質(zhì)量，因此必須提高對低位直腸癌術(shù)后患者的護(hù)理質(zhì)量。分級護(hù)理模式是根據(jù)患者的心理狀態(tài)采取針對性的護(hù)理措施，研究已證實(shí)有利于危急重癥或慢性疾病患者病情的康復(fù)，但在低位直腸癌領(lǐng)域中的研究報(bào)道較少[7]。動(dòng)機(jī)性訪談是以患者為中心進(jìn)行的溝通訪談模式，近年來被廣泛應(yīng)用于低位直腸癌的預(yù)后研究[19]。因此，本研究主要探討分級管理模式結(jié)合動(dòng)機(jī)性訪談應(yīng)用于術(shù)后護(hù)理對低位直腸癌患者術(shù)后狀態(tài)的影響。

低位直腸癌患者在行Miles術(shù)后，由于手術(shù)改變患者原有的排便方式，加上預(yù)后的不確定性，患者容易產(chǎn)生一系列負(fù)面情緒，主要表現(xiàn)為焦慮和抑郁等[20]；因此本研究選擇SAS和SDS評分作為觀察指標(biāo)。在干預(yù)1周后，兩組SAS和SDS評分均明顯降低，且觀察組的SAS和SDS評分顯著低于對照組，說明分級管理模式結(jié)合動(dòng)機(jī)性訪談應(yīng)用于術(shù)后護(hù)理可以從減少焦慮和抑郁情緒方面改善患者心理狀況，這與鮑菁等[21]的報(bào)道一致。分級護(hù)理模式依據(jù)患者不同的焦慮和抑郁程度分別進(jìn)行一、二或三級心理護(hù)理干預(yù)，對患者進(jìn)行個(gè)性化和針對性的護(hù)理，進(jìn)而緩解患者不良的精神狀況。動(dòng)機(jī)性訪談：通過與低位直腸癌患者溝通，讓患者能夠客觀對待疾病，減輕內(nèi)心的擔(dān)憂和壓力，從而調(diào)節(jié)術(shù)后的心理狀態(tài)，增強(qiáng)對疾病康復(fù)的信心。因此，二者聯(lián)合能夠進(jìn)一步改善患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，促進(jìn)患者身心健康。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，低位直腸癌患者術(shù)后的自我管理能力處于低等或中等水平可能與患者護(hù)理知識(shí)和疾病認(rèn)知的匱乏、居家環(huán)境與住院環(huán)境的差異有關(guān)[22]。本研究顯示，在護(hù)理干預(yù)3個(gè)月后，兩組患者自我管理能力評分中的功能訓(xùn)練、社交能力、造口護(hù)理技能、日常生活能力評分均明顯提高，觀察組評分高于對照組(P<0.05)；干預(yù)6個(gè)月后，觀察組生活質(zhì)量評分中的精神健康、社會(huì)功能、生理功能和情感職能評分均顯著高于對照組(P<0.05)，提示分級管理模式結(jié)合動(dòng)機(jī)性訪談可提高低位直腸癌患者術(shù)后的自我管理能力和生活質(zhì)量。原因可能是相較于傳統(tǒng)單一、煩瑣且流程重復(fù)的常規(guī)護(hù)理模式，分級管理模式配合動(dòng)機(jī)性訪談更有針對性和階段性，能夠在患者的不同階段給予必要的身心護(hù)理，使患者獲得系統(tǒng)的健康知識(shí)和良好的生活品質(zhì)。分級管理模式給予不同患者相應(yīng)級別的護(hù)理干預(yù)，注重患者的心理疏導(dǎo)、住院環(huán)境和生活指導(dǎo)，為患者樹立起積極樂觀的生活態(tài)度，從而全面提升生活質(zhì)量；動(dòng)機(jī)性訪談始終貫穿激勵(lì)機(jī)制的思想，通過定期面對面和電話訪談激勵(lì)患者戰(zhàn)勝困難，激發(fā)其主觀能動(dòng)性，引導(dǎo)患者在社交能力、日常生活能力、功能訓(xùn)練及造口護(hù)理技能等方面提高自我管理能力，有助于幫助患者提高自信心，并努力學(xué)習(xí)健康護(hù)理知識(shí)；因此，將分級管理模式聯(lián)合動(dòng)機(jī)性訪談可以顯著提高患者的自我管理能力和生活質(zhì)量。

本研究還顯示：術(shù)后干預(yù)1周后，兩組患者的睡眠質(zhì)量總評分均顯著降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)；術(shù)后干預(yù)3個(gè)月后，兩組患者的希望水平總評分均明顯提高，且觀察組高于對照組(P<0.05)；證實(shí)分級管理模式聯(lián)合動(dòng)機(jī)性訪談可改善低位直腸癌患者術(shù)后的睡眠質(zhì)量和希望水平。原因在于低位直腸癌患者在術(shù)后出現(xiàn)負(fù)面情緒，若出現(xiàn)生活無法自我管理的狀況會(huì)嚴(yán)重打擊患者的自信心，進(jìn)而影響患者的睡眠質(zhì)量以及對治療的信心。分級管理模式下，會(huì)根據(jù)不同患者的心理狀態(tài)給予針對性的護(hù)理措施，包括嚴(yán)密監(jiān)測患者的睡眠質(zhì)量，將打鼾患者與易失眠患者分離，并采用鎮(zhèn)痛藥物或音樂、話題轉(zhuǎn)移等方式緩解患者疼痛和負(fù)面情緒，從而改善其睡眠質(zhì)量。動(dòng)機(jī)性訪談鼓勵(lì)患者積極傾訴，并在不同階段激勵(lì)和肯定患者的日常行為，提高患者希望水平。因此，分級管理模式結(jié)合動(dòng)機(jī)性訪談能夠顯著提高患者的睡眠質(zhì)量和希望水平。

綜上所述，在低位直腸癌患者術(shù)后采用分級管理模式結(jié)合動(dòng)機(jī)性訪談，能夠有效緩解患者術(shù)后焦慮、抑郁情緒，提高生活質(zhì)量和自我管理能力，改善睡眠質(zhì)量和希望水平。