基于思維導(dǎo)圖的回授法在老年2 型糖尿病患者低血糖健康教育中的應(yīng)用效果

李武芬 孫善斌 丁盼盼 張俊朝 施 慧 張遠(yuǎn)玲 尤 敏 朱曉玲

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)科，安徽合肥 230001；2.安徽省合肥市包河區(qū)方興社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)病房，安徽合肥 230000；3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，安徽合肥 230038

低血糖是糖尿病常見急性并發(fā)癥之一，嚴(yán)重的低血糖可造成頭痛、昏迷等癥狀，昏迷持續(xù)時(shí)間大于6 h即可造成不可逆的腦損傷[1]。老年糖尿病患者由于其認(rèn)知功能下降，較年輕患者更易發(fā)生低血糖[2]。長(zhǎng)期反復(fù)的低血糖可降低患者生活質(zhì)量[3]。2 型糖尿病患者低血糖相關(guān)知識(shí)水平較低[4]。思維導(dǎo)圖是發(fā)散性思維教育工具，其以一個(gè)關(guān)鍵詞為中心，向下發(fā)起各級(jí)分支，并將主題詞與圖像、顏色等建立對(duì)應(yīng)關(guān)系。幫助記憶[5-6]回授法又稱為“回饋教學(xué)”，指教育者對(duì)患者進(jìn)行宣教后，請(qǐng)患者使用自己的語言重新闡述或演示技能操作，教育者糾正其不正確或不全的部分，直到患者全部掌握為止[7-8]。思維導(dǎo)圖聯(lián)合回授法可提高患者的自護(hù)能力和滿意度，是一種有效的健康教育方式[9-10]。本研究將基于思維導(dǎo)圖的回授法應(yīng)用于老年2 型糖尿病患者低血糖健康教育中，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年1 月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）住院治療的62 例老年2 型糖尿病患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO 糖尿病和低血糖（血糖≤3.9 mmom/L）診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡60～78 歲；③神志清楚，可良好溝通；④患者知曉并簽字同意參本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、腦、腎功能障礙；②伴有認(rèn)知功能障礙。脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者進(jìn)行剔除；②納入研究的病例在研究過程中不能配合及自行退出者視為脫落。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和導(dǎo)圖組，每組各31 例。兩組年齡、性別、病程、治療方案等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審議同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組

患者入院后，首診護(hù)士評(píng)估其對(duì)低血糖相關(guān)知識(shí)掌握程度，口頭宣教，鼓勵(lì)患者參與每周1 次的健康教育大講堂活動(dòng)，發(fā)放低血糖教育資料“自我監(jiān)測(cè)最重要”教育手冊(cè)（諾和諾德公司提供）。

1.2.2 導(dǎo)圖組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上使用基于思維導(dǎo)圖的回授法進(jìn)行低血糖防治知識(shí)健康教育。

1.2.2.1 思維導(dǎo)圖的制作 糖尿病專科護(hù)士根據(jù)相關(guān)指南和專家共識(shí)[11-14]中相關(guān)內(nèi)容，與醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)共同審閱，最終使用MindMaster 繪圖軟件設(shè)計(jì)低血糖思維導(dǎo)圖。該導(dǎo)圖以低血糖自我管理為關(guān)鍵詞，向下發(fā)出5 個(gè)一級(jí)分支，分別是概念、原因、癥狀、處理和預(yù)防；每個(gè)一級(jí)分支向下延伸數(shù)個(gè)二、三級(jí)分支，見圖1。制作時(shí)注意事項(xiàng)：①導(dǎo)圖由圖片、線條及關(guān)鍵詞構(gòu)成。②不同顏色表示不同主題，同一主題使用相同的顏色。③由線條將關(guān)鍵詞與主題詞相連。④繪制好的導(dǎo)圖導(dǎo)出打印塑封裝訂。

圖1 “低血糖自我管理”思維導(dǎo)圖圖例

1.2.2.2 基于思維導(dǎo)圖的回授法知識(shí)培訓(xùn) 由糖尿病?？谱o(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)分別采用授課、討論、模擬及分組練習(xí)等多種形式，對(duì)科室護(hù)士進(jìn)行思維導(dǎo)圖和回授法相關(guān)知識(shí)（概念、現(xiàn)狀、實(shí)施步驟、注意事項(xiàng)、情景演練及低血糖專業(yè)術(shù)語簡(jiǎn)化）培訓(xùn)，共5 個(gè)學(xué)時(shí)。深入分析各分支內(nèi)容及其使用方法。制訂回授法指導(dǎo)單，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，如“癥狀”改為“不舒服的感覺”“胰島素促泌劑”改為“幫助您產(chǎn)生更多的胰島素的藥物”等。與患者交流時(shí)態(tài)度溫和，取得配合。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，合格后方可參與教育工作。

1.2.2.3 基于思維導(dǎo)圖的回授法具體實(shí)施步驟 第1 步：知識(shí)傳遞。護(hù)士根據(jù)患者入院當(dāng)天低血糖防治知識(shí)評(píng)估結(jié)果使用思維導(dǎo)圖進(jìn)行講解（有視力障礙提供放大鏡；有聽力障礙交流時(shí)提高音量）。20 min/次，1 次/d，共10 d。由淺入深，由易到難。分階段進(jìn)行，必要時(shí)可使用道具，如胰島素注射定位卡、食物模型等。教育結(jié)束將導(dǎo)圖交給患者以便長(zhǎng)期使用。第2 步：效果評(píng)估。講解結(jié)束后及時(shí)評(píng)估效果，如“當(dāng)您有出汗、手抖時(shí)吃什么食物呢？吃多少呢？”“您可以告訴我低血糖時(shí)有哪些不舒服的感覺嗎？”等。患者根據(jù)思維導(dǎo)圖的內(nèi)容用自己的語言解說，而不是直接讀出導(dǎo)圖上的內(nèi)容。第3 步：澄清糾正。當(dāng)患者正確回答或演示后，護(hù)士需要給予點(diǎn)頭、稱贊等正面回應(yīng)，如“您回答的很好”“讓我們一起努力，一定可以預(yù)防低血糖的發(fā)生”。當(dāng)患者復(fù)述或演示存在錯(cuò)誤時(shí)，護(hù)士及時(shí)糾正，“不好意思，剛才我的講解速度過快，我再重新講一遍”。將患者沒有掌握的內(nèi)容歸因于自己的講解不到位，經(jīng)過再次的操作后，再次詢問患者“現(xiàn)在您掌握了嗎？”第4 步：再次評(píng)估。請(qǐng)患者再次復(fù)述相關(guān)知識(shí)或演示相關(guān)操作，觀察其是否正確。如仍有困難，再次重復(fù)第1、2、3 步內(nèi)容，直到患者全部掌握為止。結(jié)束時(shí)，詢問患者“您還有什么不懂的地方嗎？”

1.3 觀察指標(biāo)及方法

低血糖知識(shí)知曉率。參照指南[11-14]，設(shè)計(jì)問卷，包括低血糖概念、原因、癥狀、處理及預(yù)防5 個(gè)方面共9 個(gè)條目，每個(gè)條目后標(biāo)明答案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，該量表信度為0.834，效度0.821。如患者可以回答饑餓感、心慌、手抖等低血糖表現(xiàn)中的其中三點(diǎn)為知曉臨床表現(xiàn)，可以選擇其中一種食物為掌握了低血糖的處理原則。教育前、教育10 d 后由專人發(fā)放問卷62 份進(jìn)行調(diào)查，30 min 后全部收回。住院期間低血糖發(fā)生率（血糖≤3.9 mmol／L）、低血糖15 min 后血糖復(fù)測(cè)達(dá)標(biāo)率（15 min后復(fù)測(cè)血糖≥4.4 mmol／L，達(dá)到安全值）及下一餐前血糖值[11]。血糖監(jiān)測(cè)使用強(qiáng)生公司提供的Nova statstrip 血糖儀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組低血糖知識(shí)知曉率比較

兩組教育前低血糖知識(shí)知曉率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。教育后，對(duì)照組低血糖知識(shí)知曉率與教育前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），導(dǎo)圖組低血糖知識(shí)知曉率高于教育前及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組低血糖知識(shí)知曉率比較[例（%）]

2.2 兩組低血糖相關(guān)指標(biāo)比較

導(dǎo)圖組低血糖15 min 后血糖復(fù)測(cè)達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組（P ＜0.05）。住院期間低血糖發(fā)生率及下一餐前血糖值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組低血糖相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

克萊爾教授曾說過：“一生血糖維持在正常范圍所帶來的益處可被一次嚴(yán)重的低血糖或由此導(dǎo)致的心血管事件而抵消?！崩夏晏悄虿』颊叩脱菚r(shí)常無典型臨床表現(xiàn)[11]。健康教育是幫助減少低血糖發(fā)生的重要策略。

目前，糖尿病低血糖教育方法包括制作低血糖急救教育轉(zhuǎn)盤[15]、品管圈[16]、微課[17]及同伴教育[18]等，但多以護(hù)士講解為主，內(nèi)容枯燥乏味，患者被動(dòng)接受，加上老年患者理解能力較差，很難達(dá)到較好的教育效果。思維導(dǎo)圖將一系列枯燥乏味的信息轉(zhuǎn)換成豐富多彩的彩色圖像。其優(yōu)勢(shì)：①采用圖文并茂的形式，內(nèi)容生動(dòng)、直觀，增加患者學(xué)習(xí)的興趣，提高了其依從性。②教育時(shí)依據(jù)中心關(guān)鍵詞從主到次，從上級(jí)到下級(jí)，層次分明，如將運(yùn)動(dòng)方式總結(jié)為1、3、5、7。處理方式總結(jié)為吃15，等15，再吃15。使患者更容易掌握和利用信息，還可使護(hù)士在宣教時(shí)對(duì)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行有效的組織，避免遺漏。③本思維導(dǎo)圖設(shè)計(jì)時(shí)使用了彩色線條，且加大加粗了各級(jí)分支內(nèi)容字體。解決了老年人聽力、理解力和視力等嚴(yán)重退化這一問題?；厥诜ㄊ峭ㄟ^“評(píng)估—教育”過程的不斷循環(huán)的過程，使疾病教育信息得到高效傳遞，實(shí)現(xiàn)健康教育效果的最大化。配合思維導(dǎo)圖循序漸進(jìn)的講授，使患者在潛移默化中掌握知識(shí)，促使態(tài)度和行為的轉(zhuǎn)變。本研究實(shí)施回授法時(shí)，實(shí)施者均考核合格上崗。在實(shí)施的過程中可與患者良好溝通，不斷聽取患者的意見和建議，最后給予患者及家屬一個(gè)開放性問題，“請(qǐng)問您還有什么需要幫助或不懂的嗎？”，給予患者和家屬一個(gè)思考的空間。提高了患者低血糖知識(shí)知曉率，與相關(guān)研究結(jié)果一致[19-20]。

常規(guī)的教育方式在護(hù)士講完后就停止，實(shí)際上患者沒有理解全部的內(nèi)容。在住院糖尿病患者中，有51.13%患者發(fā)生低血糖[21]，低血糖的發(fā)生又延長(zhǎng)了患者的住院日[22]。而根據(jù)人類遺忘規(guī)律，患者在接受疾病教育信息后有50%會(huì)立即遺忘，而接收到的信息中又有50%是錯(cuò)誤的[23]。因此，對(duì)照組患者在發(fā)生低血糖后可能會(huì)抓起隨手取到的食物（如饅頭）進(jìn)食，而且進(jìn)食到有飽腹感為止，對(duì)于食物的品種和數(shù)量卻不加以限制，降低了復(fù)測(cè)后的達(dá)標(biāo)率，導(dǎo)致下一餐前血糖升高?；谒季S導(dǎo)圖的回授法為患者提供了一個(gè)促進(jìn)知識(shí)理解和接收的條件和有效的評(píng)估系統(tǒng)。引導(dǎo)患者進(jìn)一步通過規(guī)范運(yùn)動(dòng)、正確服用藥物和避免空腹飲酒等預(yù)防低血糖的發(fā)生。研究組培訓(xùn)時(shí)參考指南[13]統(tǒng)一了含有15 g 糖的食物。通過反復(fù)多次的解釋、評(píng)估、澄清和理解，導(dǎo)圖組可以按照教育內(nèi)容正確選擇食物，及時(shí)進(jìn)行復(fù)測(cè)，避免了下餐餐前高血糖，與相關(guān)研究結(jié)果一致[24-27]。

綜上所述，基于思維導(dǎo)圖的回授法作為一種有效的教育方法，成本低廉，內(nèi)容清晰易懂，使患者積極主動(dòng)地參與到低血糖的防治過程中，降低了低血糖發(fā)生率，值得進(jìn)一步推廣。