腔內(nèi)射頻消融術(shù)聯(lián)合硬化劑注射術(shù)及點狀剝脫術(shù)治療大隱靜脈曲張的臨床效果

馮偉靜 李建明 周雪濤 曾 偉 陳 晨

北京市第二醫(yī)院外科，北京 100031

大隱靜脈曲張是下肢血管病變中常見的疾病，病 因包括靜脈瓣膜缺陷、靜脈壁軟弱及淺靜脈內(nèi)壓升高等。臨床表現(xiàn)為淺靜脈曲張，還可出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、色素沉著、皮炎、濕疹及潰瘍等，對患者的日常生活造成很大困擾。大隱靜脈曲張的治療方法包括藥物治療和手術(shù)治療。大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)為傳統(tǒng)手術(shù)方式，其成功率高，但存在創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、恢復(fù)慢的缺點[1]。隨著科技進(jìn)步和醫(yī)療水平提高，腔內(nèi)射頻消融術(shù)、硬化劑注射術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)不斷發(fā)展，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、恢復(fù)快等優(yōu)點，但仍存在其他缺陷[2-3]。本研究對80 例大隱靜脈曲張患者的臨床資料進(jìn)行分析，研究患者采用腔內(nèi)射頻消融術(shù)聯(lián)合硬化劑注射術(shù)及點狀剝脫術(shù)和大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)治療大隱靜脈曲張的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年1 月至2020 年6 月北京市第二醫(yī)院外科治療的大隱靜脈曲張患者80 例，其中男34 例，女46 例。采用腔內(nèi)射頻消融術(shù)聯(lián)合硬化劑術(shù)及點狀剝脫術(shù)治療患者38 例，為觀察組，其中男16 例，女22 例；年齡32～78 歲，平均（65.68±9.05）歲；臨床表現(xiàn)-病因-解剖部位-病理（clinical etiology anatomy pathology，CEAP）分類[4]：C2 級5 例，C3 級17 例，C4 級13 例，C5 級3 例；靜脈臨床危重程度評分（venous clinical severity score，VCSS）評分為（7.10±0.73）分，VCSS 評分包括疼痛、水腫、靜脈性跛行、色素沉著、脂質(zhì)硬皮病、潰瘍、潰瘍直徑、病期、復(fù)發(fā)及數(shù)量10 個評估項目，每個單項0～3 分，總分0～30 分，評分低表示病情輕[5-6]。采用大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)治療患者42 例，為對照組，其中男18 例，女24 例；年齡34～79 歲，平均（65.23±9.64）歲；CEAP 分類：C2 級4 例，C3 級18 例，C4 級15 例，C5 級5 例；VCSS 評分為（7.28±0.67）分。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷為大隱靜脈曲張；②CEAP 分類為C2～C5 級；③下肢深靜脈功能正常；④患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等疾??；②嚴(yán)重凝血功能異常；③下肢深靜脈血栓形成。

1.2 治療方法

兩組患者術(shù)前均在超聲引導(dǎo)下標(biāo)記大隱靜脈主干及小腿曲張靜脈團(tuán)。麻醉采用硬膜外麻醉、腰麻、局麻，必要時全麻。觀察組接受腔內(nèi)射頻消融術(shù)聯(lián)合硬化劑注射術(shù)及點狀剝脫術(shù)：在超聲引導(dǎo)下于膝關(guān)節(jié)內(nèi)上方處穿刺大隱靜脈主干，置入6F 血管鞘，置入靜脈腔內(nèi)射頻閉合治療系統(tǒng)導(dǎo)管（F care System NV 馥凱醫(yī)療器械有限公司）至隱股結(jié)合部下方2 cm，超聲引導(dǎo)下沿大隱靜脈主干射頻消融段周圍分段注射麻醉腫脹液于血管外，再次確認(rèn)導(dǎo)管頭端位置，連接靜脈腔內(nèi)閉合系統(tǒng)，設(shè)置好參數(shù)后，開始進(jìn)行射頻消融，逐漸閉合大隱靜脈主干。使用1%聚桂醇與空氣按1∶4 比例混合制備泡沫硬化劑，在小腿曲張淺靜脈與反流靜脈注射硬化劑，團(tuán)狀曲張淺靜脈進(jìn)行點狀剝脫。術(shù)后彈力繃帶加壓包扎患肢。手術(shù)結(jié)束后即刻正常行走30 min，以減少硬化劑進(jìn)入深靜脈。彈力繃帶加壓包扎24 h 后穿彈力襪3 個月。對照組實施大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)：在腹股溝卵圓窩處取3 cm 斜形切口，分別結(jié)扎切斷大隱靜脈諸分支，在大隱靜脈與股靜脈交匯處，高位結(jié)扎切斷大隱靜脈，向遠(yuǎn)端大隱靜脈腔內(nèi)插入靜脈剝脫器，在內(nèi)踝前上方2 cm 作切口引出剝脫器，點式切除預(yù)先標(biāo)記好的曲張靜脈團(tuán)塊及功能不全的交通支靜脈，將剝脫器緩慢向上抽出，縫合切口，彈力繃帶適度加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后24 h 視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）、術(shù)后并發(fā)癥情況及VCSS 評分。術(shù)后并發(fā)癥包括皮下瘀斑、切口感染、隱神經(jīng)損傷、血栓性靜脈炎、深靜脈血栓、術(shù)后1 年復(fù)發(fā)情況等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間、術(shù)后住院時間短于對照組，術(shù)后24 h VAS 評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（）

注：VAS：視覺模擬評分法

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

觀察組術(shù)后皮下瘀斑及隱神經(jīng)損傷發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組切口感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組均未發(fā)生血栓性淺靜脈炎及深靜脈血栓。術(shù)后隨訪1 年，兩組均無復(fù)發(fā)。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較（例）

2.3 兩組手術(shù)前后VCSS 評分比較

兩組術(shù)前VCSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05），兩組術(shù)后1 年VCSS 評分較術(shù)前降低（P ＜0.05），但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后VCSS 評分比較（分，）

表3 兩組手術(shù)前后VCSS 評分比較（分，）

注：VCSS：靜脈臨床危重程度評分

3 討論

下肢大隱靜脈曲張是常見的周圍血管疾病之一，隨著年齡增長而逐漸加重，女性發(fā)病率高于男性[7]。多發(fā)生于長時間站立工作、勞動強度過大或久坐不動者。無癥狀或癥狀輕的早期患者可通過穿彈力襪或服用藥物等保守治療，癥狀較重或有并發(fā)癥的患者大多采用手術(shù)治療。大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)為傳統(tǒng)手術(shù)方法，該術(shù)式切口多且長，對患者的血管床損傷較大，易出現(xiàn)皮下瘀斑及血腫，導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛、恢復(fù)時間較長，遺留瘢痕影響美觀[8]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，腔內(nèi)射頻消融術(shù)及硬化劑注射術(shù)得到了廣泛的關(guān)注[9-10]。

射頻消融術(shù)是一種新興的治療大隱靜脈曲張的微創(chuàng)術(shù)式，它是通過射頻生發(fā)器和專用電極導(dǎo)管釋放的熱能引起靜脈血管壁損傷，致使血管閉合來達(dá)到治療的目的[11]。其療效肯定，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[12-15]，其組織穿透性較弱，對周圍組織損傷相對較小。射頻消融術(shù)只處理大隱靜脈主干近端，主干遠(yuǎn)端、小腿曲張淺靜脈及穿通支需結(jié)合其他術(shù)式[16-18]。

硬化劑注射療法在治療大隱靜脈曲張方面越來越受到重視[19]。它是將泡沫硬化劑注入到曲張淺靜脈內(nèi)，使藥物充分與靜脈壁接觸，來破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，形成附壁血栓而使曲張靜脈閉合，最終形成纖維條索并軟化。硬化劑注射治療主要適用于小腿局部病變較輕的曲張靜脈，其安全性高，療效滿意。對大隱靜脈主干近端及直徑較大的團(tuán)狀曲張靜脈使用硬化劑較難封堵完全，使用硬化劑治療后有較高的遠(yuǎn)期再通率[20-21]。

點狀剝脫是治療大隱靜脈曲張傳統(tǒng)術(shù)式的組成部分，長期療效肯定，手術(shù)創(chuàng)傷也在可接受范圍內(nèi)，是治療小腿曲張靜脈團(tuán)的有效方式之一[22]。本研究結(jié)合上述3 種術(shù)式的優(yōu)勢，觀察組對大隱靜脈主干近端采用射頻消融術(shù)，小腿病變輕的曲張淺靜脈及穿通支采用硬化劑注射術(shù)，團(tuán)狀曲張靜脈采用點狀剝脫術(shù)，與對照組采用大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)進(jìn)行了對比。

本研究中，觀察組患者術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間、術(shù)后住院時間均短于對照組（P ＜0.05）?？紤]與以下因素有關(guān)：觀察組患者切口數(shù)目較少，部分可以達(dá)到零切口；射頻消融術(shù)及硬化劑注射術(shù)不需要分離、結(jié)扎及剝脫血管等操作；術(shù)后即可下床活動；超聲引導(dǎo)下對周圍組織損傷小，患者術(shù)后不適感低。該結(jié)果與陸黎等、張志軒、劉萬里等[12,23-24]研究結(jié)果一致。邵長剛等、鄭明非等[13,25]研究中射頻消融組的皮膚瘀斑及隱神經(jīng)損傷發(fā)生情況明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組，術(shù)后并發(fā)癥少。本研究中，觀察組患者皮下瘀斑發(fā)生率低于對照組（P ＜0.05），考慮與射頻消融術(shù)在靜脈腔內(nèi)操作有關(guān)。觀察組患者隱神經(jīng)損傷發(fā)生率及術(shù)后24 h疼痛評分低于對照組（P <0.05），這與大隱靜脈和隱神經(jīng)的位置走形有關(guān)。在小腿段，隱神經(jīng)與大隱靜脈主干鄰近，在高位結(jié)扎剝脫術(shù)中容易損傷，導(dǎo)致小腿內(nèi)側(cè)出現(xiàn)疼痛、麻木等感覺異常。射頻消融術(shù)中對大隱靜脈周圍注射的腫脹麻醉液，可以壓迫靜脈并且降低熱量對周圍組織的損害，有助于保護(hù)隱神經(jīng)，減少了隱神經(jīng)損傷及術(shù)后疼痛。觀察組患者切口感染發(fā)生率低于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組均未出現(xiàn)血栓性靜脈炎及深靜脈血栓并發(fā)癥。隨訪1 年內(nèi)，兩組均未見復(fù)發(fā)，兩組患者的術(shù)后1 年VCSS 評分均顯著低于術(shù)前，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05），與蘇苗苗等[26]研究結(jié)果一致，說明兩組手術(shù)方法均可改善患者癥狀，是大隱靜脈曲張的有效治療手段。

綜上所述，腔內(nèi)射頻消融術(shù)聯(lián)合硬化劑注射術(shù)及點狀剝脫術(shù)治療大隱靜脈曲張不僅保證了手術(shù)效果，而且減少了手術(shù)損傷及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床推廣應(yīng)用。本研究樣本量較少，后續(xù)還需要增大樣本量并對患者進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪。