妊娠期合并HIV 感染產(chǎn)婦不同分娩方式的分娩并發(fā)癥及結(jié)局觀察

吳 蔚 石 越 吳宇碧

廣西壯族自治區(qū)柳州市婦幼保健院產(chǎn)科，廣西柳州 545001

人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）可通過(guò)口腔、肛門、生殖器及帶有病毒的陰道分泌液、血液、乳汁、精液等傳播[1-2]。有研究指出，約90%的新生兒通過(guò)母嬰傳播方式感染HIV，若未及時(shí)治療，易造成嬰兒死亡，死亡率高達(dá)10%～15%[3-4]。有研究發(fā)現(xiàn)，新生兒HIV 感染多在分娩前后，故妊娠期合并HIV 感染產(chǎn)婦如何選擇更加有效安全的分娩方式來(lái)改善妊娠結(jié)局，成為臨床亟需解決的問(wèn)題[5-6]?；诖?，本研究對(duì)妊娠期合并HIV 感染產(chǎn)婦不同分娩方式的分娩并發(fā)癥及結(jié)局展開初步探討，旨在為臨床提供可靠的理論支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣西壯族自治區(qū)柳州市婦幼保健院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）2018 年1 月至2020 年1 月收治的106 例妊娠期合并HIV 感染產(chǎn)婦，根據(jù)不同分娩方式分為觀察組（剖宮產(chǎn)，50 例）和對(duì)照組（陰道分娩，56 例）。觀察組年齡20～44 歲，平均（32.11±6.18）歲；孕齡38～41 周，平 均（39.44±2.11）周；體 重63～74 kg，平 均（66.95±5.61）kg；初產(chǎn)婦39 例，經(jīng)產(chǎn)婦11 例；合并糖尿病11 例，合并高血壓10 例，合并子宮肌瘤9 例。對(duì)照組年齡21～43 歲，平均（33.95±5.23）歲；孕齡37～40 周，平均（38.91±2.03）周；體重65～73 kg，平均（65.84±6.05）kg；初產(chǎn)婦41 例，經(jīng)產(chǎn)婦15 例；合并糖尿病13 例，合并高血壓10 例，合并子宮肌瘤10 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)HIV 抗體檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性；②年齡≥20 周歲；③足月分娩及頭位妊娠；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤疾病；②胎兒宮內(nèi)缺氧；③有藥物過(guò)敏史；④有麻醉禁忌證；⑤有陰道禁忌證；⑥有精神疾病史。

1.2 分娩方法

兩組均建立靜脈通路（≥2 條），作心電監(jiān)護(hù)。對(duì)照組行陰道分娩，分娩前給予齊多夫定片（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20150420），初始給藥計(jì)量為2 mg/kg，分娩中按1 mg/（kg·h）持續(xù)靜脈滴注，500 mg/d；分娩前常規(guī)消毒，根據(jù)生產(chǎn)情況合理給予會(huì)陰側(cè)切。觀察組采用剖宮產(chǎn)，齊多夫定片給藥方案與對(duì)照組一致，常規(guī)麻醉，行腹壁及子宮切開術(shù)，取出胎兒并剝離胎衣后依次縫合子宮壁、腹壁。兩組分娩后均給予抗生素干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 應(yīng)激因子 采用BM6010/C 全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑（希森美康），經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)產(chǎn)前及產(chǎn)后12 h 血漿去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）、血清皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、血管緊張素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，AngⅡ）。

1.3.2 分娩時(shí)間 記錄產(chǎn)婦總分娩時(shí)間。

1.3.3 分娩并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后便秘及產(chǎn)褥感染發(fā)生情況。

1.3.4 不良妊娠結(jié)局 統(tǒng)計(jì)新生兒HIV 感染、宮內(nèi)窘迫、羊水過(guò)多及早產(chǎn)兒發(fā)生情況。

1.3.5 新生兒評(píng)分及出生體重 采用新生兒Apgar 評(píng)分[7]評(píng)價(jià)分娩后1、3、5 min 的新生兒情況，共5 個(gè)維度，即皮膚顏色、運(yùn)動(dòng)與肌張力、呼吸、心搏速率及反射，總分10 分，分?jǐn)?shù)越低，表示新生兒情況越差；記錄新生兒出生時(shí)體重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)前及產(chǎn)后12 h 應(yīng)激因子比較

產(chǎn)前，兩組NE、Cor、AngⅡ水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；產(chǎn)后12 h，兩組NE、Cor、AngⅡ水平高于產(chǎn)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)前及產(chǎn)后12 h 應(yīng)激因子比較（）

表1 兩組產(chǎn)前及產(chǎn)后12 h 應(yīng)激因子比較（）

注：與同組產(chǎn)前比較，aP ＜0.05。NE：去甲腎上腺素；Cor：血清皮質(zhì)醇；AngⅡ：血管緊張素Ⅱ

2.2 兩組總分娩時(shí)間比較

觀察組總分娩時(shí)間為（69.39±1.25）min，短于對(duì)照組的（729.36±152.37）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=30.613，P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組分娩并發(fā)癥總發(fā)生率比較

觀察組分娩并發(fā)癥總發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組分娩并發(fā)癥總發(fā)生率比較[例（%）]

2.4 兩組不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率比較

觀察組不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率比較[例（%）]

2.5 兩組Apgar 評(píng)分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：分娩后3、5 min，兩組Apgar 評(píng)分低于分娩后1 min；分娩后5 min，兩組Apgar 評(píng)分低于分娩后3 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。組間比較：分娩后1、3、5 min，兩組Apgar 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表4。

表4 兩組Apgar 評(píng)分比較（分，）

表4 兩組Apgar 評(píng)分比較（分，）

注：與本組分娩后1 min 比較，aP <0.05；與本組分娩后3 min 比較，bP <0.05

2.6 兩組新生兒出生體重比較

觀察組新生兒出生體重為（2.85±0.31）kg，對(duì)照組為（2.94±0.38）kg，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.326，P=0.187）。

3 討論

HIV 感染新生兒自身免疫力較低，對(duì)病毒的抵抗力不高，相較于成人HIV 感染者死亡風(fēng)險(xiǎn)更高，故有效阻斷新生兒感染HIV 病毒，對(duì)保障新生兒生命安全有重要的意義[8-10]。有研究指出，新生兒除了通過(guò)宮內(nèi)傳播及母乳喂養(yǎng)兩種方式感染HIV 病毒外，還會(huì)通過(guò)母體分娩感染HIV，故選擇安全的分娩方式是降低新生兒感染HIV 病毒的重要途徑[11-13]。

有文獻(xiàn)指出，陰道分娩出血少、恢復(fù)快，新生兒肺炎發(fā)生率降低；而剖宮產(chǎn)可減輕產(chǎn)婦分娩痛感，縮短產(chǎn)程[14-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組總分娩時(shí)間均短于對(duì)照組，與上述報(bào)道一致。但本研究中，觀察組產(chǎn)后大出血、產(chǎn)褥感染等分娩并發(fā)癥發(fā)生率高于對(duì)照組，提示剖宮產(chǎn)雖可縮短產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間，但剖宮產(chǎn)手術(shù)作為侵入性操作會(huì)增加產(chǎn)后出血量，產(chǎn)婦臥床時(shí)間延長(zhǎng)，產(chǎn)褥感染風(fēng)險(xiǎn)增加。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)后12 h，NE、Cor、AngⅡ水平高于對(duì)照組，提示剖宮產(chǎn)會(huì)提高產(chǎn)婦心理應(yīng)激反應(yīng)，與應(yīng)海燕等[16]研究結(jié)果一致。妊娠期合并HIV 感染產(chǎn)婦發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)或與剖宮產(chǎn)手術(shù)性質(zhì)有關(guān)，產(chǎn)后創(chuàng)傷應(yīng)激更為突出，而臨床通過(guò)采用相應(yīng)的干預(yù)措施可降低或避免產(chǎn)婦出現(xiàn)嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)[17-18]。

健康產(chǎn)婦采用陰道分娩可將降低分娩并發(fā)癥，減少應(yīng)激反應(yīng)，但妊娠期合并HIV 感染產(chǎn)婦在分娩時(shí)應(yīng)將新生兒HIV 感染風(fēng)險(xiǎn)作為首要考慮條件[19-20]。陰道分娩中胎膜破裂風(fēng)險(xiǎn)大，胎兒體內(nèi)更易混入產(chǎn)婦血液；當(dāng)胎兒進(jìn)入產(chǎn)道，產(chǎn)婦陰道分泌物、脫落細(xì)胞、血液等可直接接觸胎兒口部、肛門等，增加HIV 感染率[21-22]。有研究發(fā)現(xiàn)，懷有雙胎的HIV 感染產(chǎn)婦在陰道分娩中，第一個(gè)出生的胎兒感染HIV 的概率明顯高于第二個(gè)出生的胎兒，這或與早出生胎兒更早接觸陰道中感染體液有關(guān)，進(jìn)一步說(shuō)明嬰兒越早、越久接觸母體感染陰道分泌物、血液等，感染HIV 病毒的概率就越大[23-24]。本研究結(jié)果顯示，觀察組新生兒HIV 感染等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低于對(duì)照組，提示剖宮產(chǎn)可降低新生兒HIV 感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。究其原因，剖宮產(chǎn)可減少胎膜屏障破裂風(fēng)險(xiǎn)，阻止感染血液混入胎兒體內(nèi)，能避免胎兒接觸帶有病毒的陰道分泌物。

本研究還通過(guò)Apgar 評(píng)分評(píng)價(jià)不同分娩方式對(duì)新生兒的影響，結(jié)果顯示，分娩后1、3、5 min，兩組Apgar 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；此外，兩組出生體重比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。與武玉蓉[25]研究結(jié)果一致，提示剖宮產(chǎn)不會(huì)對(duì)新生兒造成不良影響。

綜上所述，妊娠期合并HIV 感染產(chǎn)婦選擇不同分娩方式各有優(yōu)勢(shì)，但剖宮產(chǎn)能縮短產(chǎn)程時(shí)間，降低新生兒HIV 感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為臨床提供一定參考。但本研究也存在一定不足之處，所選樣本量過(guò)低，在今后可適當(dāng)擴(kuò)大樣本量深入分析探討，為此領(lǐng)域提供客觀理論支持。