“殘疾人服務(wù)”APP 居家康復(fù)管理模式在腦卒中偏癱患者中的應(yīng)用效果

趙玉茜 孫 帥 謝偉迪 曹 斌 吳 琛

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院康復(fù)中心，北京 100144；2.解放軍總醫(yī)院京南醫(yī)療區(qū)門診部，北京 100071；3.北京市殘疾人聯(lián)合會(huì)，北京 100069

腦卒中是中老年人常見的急性腦血管疾病之一，常導(dǎo)致偏癱等后遺癥[1-2]。腦卒中偏癱患者主要表現(xiàn)為單側(cè)上下肢、面肌、舌肌等部位運(yùn)動(dòng)障礙，輕者肌力下降，重者活動(dòng)受限、生活不能自理[3]。有研究表明，有效的康復(fù)治療可促使受損的腦部神經(jīng)發(fā)生可塑性改變或功能重組[4-6]，但不規(guī)范的康復(fù)治療卻阻礙甚至加重了腦卒中偏癱患者的康復(fù)進(jìn)程。鑒于此，本研究探討了“殘疾人服務(wù)”APP 居家康復(fù)管理模式在腦卒中偏癱患者中的應(yīng)用效果，旨在為腦卒中偏癱患者居家康復(fù)提供新依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2020 年1 月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）接收的192 例腦卒中偏癱患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（96 例）和研究組（96 例），患者及家屬均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中偏癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②出院后預(yù)期可存活半年以上；③腦卒中首次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病既往史或家族史；②有其他中樞神經(jīng)疾??；③治療依從性差；④合并其他嚴(yán)重系統(tǒng)疾病或癌癥晚期。其中，對(duì)照組男49 例，女47 例；年齡43～83 歲，平均（63.5±8.4）歲；病程2～20 個(gè)月，平均（8.2±2.6）個(gè)月；文化程度：文盲46 例，小學(xué)及初中34 例，高中及以上16 例；家庭月人均收入：≤1000 元42 例，＞1000～2000 元35 例，＞2000 元19 例。研究組男51 例，女45 例；年齡45～87 歲，平均（65.3±9.2）歲；病程2～21 個(gè)月，平均（15.4±4.2）個(gè)月；文化程度：文盲45 例，小學(xué)及初中33 例，高中及以上18 例；家庭月人均收入：≤1000 元45 例，＞1000～2000 元34 例，＞2000 元17 例。兩組年齡、性別、病程、文化程度及家庭月人均收入比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核與批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組接受常規(guī)腦卒中偏癱患者出院后居家康復(fù)治療，主要為常規(guī)藥物治療、并發(fā)癥防治、門診隨訪及常規(guī)居家康復(fù)訓(xùn)練建議，干預(yù)時(shí)間為3 個(gè)月。

1.2.2 研究組接受“殘疾人服務(wù)”APP 居家康復(fù)管理模式治療，干預(yù)時(shí)間為3 個(gè)月。該模式的主要流程為：（1）成立由康復(fù)醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師、心理咨詢師、康復(fù)治療師及社區(qū)殘疾人聯(lián)合會(huì)干事組成的“殘疾人服務(wù)”APP 居家康復(fù)管理團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員均接受相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)且考核達(dá)標(biāo)。（2）入戶及康復(fù)治療，先由殘疾人聯(lián)合會(huì)干事與患者及家屬進(jìn)行前期溝通，然后由康復(fù)醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師及康復(fù)治療師入戶采集患者檔案信息，進(jìn)行康復(fù)評(píng)估和制訂康復(fù)方案，開展初次康復(fù)治療并確定下次康復(fù)治療內(nèi)容。此后，根據(jù)患者康復(fù)情況給予入戶康復(fù)治療，≥2 次/周。建檔信息及治療過(guò)程均記錄于康復(fù)治療師的手機(jī)“殘疾人服務(wù)”APP。（3）康復(fù)治療內(nèi)容：①心理干預(yù)，及時(shí)評(píng)估患者心理情況，用溫和的語(yǔ)氣與患者溝通，了解其生活及心理需求，多聊患者感興趣話題以激發(fā)其康復(fù)信心和生活積極性。②飲食指導(dǎo)，飲食以清淡、富含營(yíng)養(yǎng)的流質(zhì)食物為主，忌辛辣刺激、高熱值難消化食物的攝入，并保證一定新鮮瓜果蔬菜的攝入，對(duì)于嚴(yán)重偏食者則依營(yíng)養(yǎng)學(xué)相關(guān)理論[8]和患者病情制訂個(gè)體化差異的營(yíng)養(yǎng)方案并切實(shí)執(zhí)行。③運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，康復(fù)治療師根據(jù)患者功能評(píng)定結(jié)果確定患者康復(fù)目標(biāo)和內(nèi)容，內(nèi)容包括翻身、坐位、站位、步行、關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌力增強(qiáng)、平衡協(xié)調(diào)、姿勢(shì)矯正等，所有訓(xùn)練均在確?；颊甙踩那疤嵯逻M(jìn)行。④康復(fù)指導(dǎo)及按摩，為患者開展肢體擺放、飲食洗漱及排泄護(hù)理等指導(dǎo)，根據(jù)患者需求運(yùn)用拿、揉、搓、掐、點(diǎn)、叩、滾、捏、擦等按摩方式緩解其疼痛。⑤家屬（照料者）指導(dǎo)，對(duì)患者家屬（照料者）進(jìn)行居家飲食起居護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練、康復(fù)護(hù)理及家庭環(huán)境改造等方面指導(dǎo)，囑家屬（照料者）多帶患者進(jìn)行戶外運(yùn)動(dòng)、人際交往等，使患者盡可能多地感受到家庭關(guān)懷。（4）質(zhì)控措施：①對(duì)不同患者設(shè)置階段康復(fù)目標(biāo)，并嚴(yán)格按照操作流程開展；②明確分工，抽樣督察，由專人隨機(jī)線上或線下抽查入戶康復(fù)管理工作，并進(jìn)行績(jī)效考核；③設(shè)立雙向反饋機(jī)制，若入戶康復(fù)治療人員技術(shù)手法與自身需求有較大差異時(shí)可撥打監(jiān)督電話，康復(fù)治療人員應(yīng)在下次上門前予以改進(jìn)，在康復(fù)治療過(guò)程中若發(fā)現(xiàn)患者存在家庭支持差、嚴(yán)重心理問(wèn)題等應(yīng)及時(shí)上報(bào)以調(diào)整治療方案。

1.3 觀察指標(biāo)

利用改良Barthel 指數(shù)（modified Barthel index，MBI）[9]、Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（Fugl-Meyer assessment scale，F(xiàn)MA）[10]、Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）[11]依次對(duì)兩組干預(yù)前后的日常生活能力、肢體運(yùn)動(dòng)功能、平衡力進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分越高則患者日常生活能力及各項(xiàng)功能越好。其中，MBI≥60 為生活基本自理，40＜MBI＜60 為生活需要部分協(xié)助，20＜MBI≤40 為生活明顯依賴，MBI≤20 為生活完全依賴[9]。利用抑郁癥篩查量表（patient health questionnaire-9，PHQ-9）[12]、自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）[13]對(duì)患者干預(yù)前后的抑郁心理、自我效能水平進(jìn)行評(píng)估。其中，PHQ-9評(píng)分越高則抑郁心理愈重，GSES 評(píng)分越高則自我效能水平越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究過(guò)程中研究組退出2 例，本研究最終納入190 例患者，對(duì)照組96 例，研究組94 例。

2.1 兩組干預(yù)前后MBI 比較

干預(yù)前，兩組MBI 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。干預(yù)后，兩組MBI 均高于干預(yù)前，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后兩組干預(yù)前后MBI 比較比較（）

表1 兩組干預(yù)前后兩組干預(yù)前后MBI 比較比較（）

注：MBI：改良Barthel 指數(shù)

2.2 兩組干預(yù)前后平衡能力、肢體運(yùn)動(dòng)功能比較

干預(yù)前，兩組BBS、FMA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，兩組BBS、FMA 評(píng)分均高于干預(yù)前，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后平衡能力、肢體運(yùn)動(dòng)功能比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前后平衡能力、肢體運(yùn)動(dòng)功能比較（分，）

注：BBS：Berg 平衡量表；FMA：Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分

2.3 兩組干預(yù)前后抑郁心理、自我效能水平比較

干預(yù)前，兩組PHQ-9、GSES 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，對(duì)照組PHQ-9 評(píng)分與干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。研究組PHQ-9 評(píng)分低于干預(yù)前，且低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。干預(yù)后，兩組GSES 評(píng)分均高于干預(yù)前，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后抑郁心理、自我效能水平比較（分，）

表3 兩組干預(yù)前后抑郁心理、自我效能水平比較（分，）

注：PHQ-9：抑郁癥篩查量表；GSES：自我效能感量表

3 討論

腦卒中偏癱對(duì)患者及其家庭生活質(zhì)量都帶來(lái)了極大影響[14-17]。由于康復(fù)周期較長(zhǎng)，患者除常規(guī)臨床用藥外，還需要有效的居家康復(fù)治療，但很多患者由于家庭支持不足或照料者相關(guān)康復(fù)知識(shí)匱乏導(dǎo)致其出院后居家康復(fù)效果不良[18]。相關(guān)調(diào)查表明有90%以上的腦卒中患者有上門康復(fù)治療的需求[19]。因此，開展有效的居家康復(fù)治療對(duì)提高腦卒中偏癱患者生活質(zhì)量和降低家庭負(fù)擔(dān)意義重大。

本研究中對(duì)腦卒中偏癱患者開展“殘疾人服務(wù)”APP 居家康復(fù)管理后，患者的日常生活活動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力均優(yōu)于常規(guī)干預(yù)模式，與陳赟等[20]對(duì)腦卒中偏癱患者開展家庭專人康復(fù)管理有類似效果。這是因?yàn)樵凇皻埣踩朔?wù)”APP 居家康復(fù)治療過(guò)程中，康復(fù)管理團(tuán)隊(duì)可利用手機(jī)APP 對(duì)患者及時(shí)開展多學(xué)科評(píng)估和制訂階段性康復(fù)方案，也可以更便捷地調(diào)取治療記錄和調(diào)整方案，使患者康復(fù)進(jìn)程得到有效跟蹤和連續(xù)管理。另外，≥2 次/周的上門康復(fù)治療可及時(shí)糾正家屬錯(cuò)誤的康復(fù)認(rèn)知，并通過(guò)引導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式肢體功能訓(xùn)練與飲食管理以幫助患者逐步恢復(fù)體能和肢體功能，從而使其日常生活活動(dòng)能力及各項(xiàng)功能得到有效改善。

腦卒中偏癱患者多伴有負(fù)面心理，有報(bào)道表明腦卒中后抑郁總發(fā)生率高達(dá)55%[21]，極大地增加了患者的死亡和卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[22]，本研究也提示腦卒中偏癱患者有一定抑郁心理和低自我效能水平。自我效能作為一種完成某行為目標(biāo)或應(yīng)付某種困難情境能力的成功信念[23-24]，通常與患者抑郁心理負(fù)相關(guān)[25-27]。相對(duì)于常規(guī)居家康復(fù)治療，實(shí)施“殘疾人服務(wù)”APP 居家康復(fù)治療后，腦卒中偏癱的患者抑郁心理有明顯降低、自我效能水平有明顯提高，與李學(xué)軍等[15]對(duì)腦卒中偏癱伴心理障礙患者實(shí)施授權(quán)教育的干預(yù)結(jié)果一致，這可能是因?yàn)锳PP 居家康復(fù)治療團(tuán)隊(duì)在藥物治療、物理治療的基礎(chǔ)上更重視患者心理干預(yù)和家庭關(guān)懷。在康復(fù)治療中，疏導(dǎo)患者負(fù)面心理、鼓勵(lì)患者重新面對(duì)生活可激發(fā)患者自主康復(fù)意識(shí)和提高戰(zhàn)勝疾病信心[28-29]。開展家庭關(guān)懷教育可以讓患者感受家庭溫暖和充分發(fā)揮家庭康復(fù)有效性。此外，該模式為公益醫(yī)療項(xiàng)目，嚴(yán)格控制服務(wù)質(zhì)量，不僅降低了患者家庭經(jīng)濟(jì)壓力，也進(jìn)一步促進(jìn)了患者各項(xiàng)康復(fù)指標(biāo)的提高。

綜上所述，“殘疾人服務(wù)”APP 居家康復(fù)管理模式可促進(jìn)腦卒中偏癱患者生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)功能和自我效能水平的提高，降低負(fù)面心理，值得推廣應(yīng)用。