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    他汀類藥物和體外膜肺氧合裝置植入后血液相容性不良事件的關(guān)系

    2021-12-26 10:41:50侯劍峰胡盛壽
    關(guān)鍵詞:汀組植入術(shù)類藥物

    雷 白 侯劍峰 胡盛壽

    中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院外科,北京 100037

    血液相容性是指體外膜肺氧合裝置(extra-corporeal membrane oxygenation,ECMO)管路接觸面與循環(huán)系統(tǒng)各個(gè)血液要素間的激活以及消亡的關(guān)系[1]。血液相容性不良事件(hemocompatibility related clinical adverse events,HRAEs)主要表現(xiàn)為出血和血栓事件,易發(fā)生于心源性休克(postcardiotomy cardiogenic shock,PCS)患者ECMO 植入術(shù)后,給術(shù)后管理造成困難[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道HRAEs 的影響因素較為復(fù)雜,包含了血流搏動(dòng)性減少、心房顫動(dòng)等自身危險(xiǎn)因素及臨床管理[3-6]等因素,而繼續(xù)探索HRAEs 的發(fā)生因素可以有效地預(yù)防ECMO 植入術(shù)后不良事件的發(fā)生,因此研究HRAEs的危險(xiǎn)因素及防治辦法可以提升ECMO 植入術(shù)后精確管理的水平。

    HRAEs 的誘導(dǎo)因素不清,其中高脂血癥導(dǎo)致的血液黏稠度增加可能是其危險(xiǎn)因素,因此臨床上常選擇他汀類藥物進(jìn)行降脂治療,但是HRAEs 常發(fā)生在術(shù)后短期內(nèi),而他汀類藥物會(huì)影響血液系統(tǒng),因此他汀類藥物對(duì)HRAEs 的影響需要深入研究。本研究選取中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)植入ECMO 的患者進(jìn)行術(shù)后隨訪以探索他汀類藥物與HRAEs 的關(guān)系。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    收集2008 年2 月至2016 年4 月我院280 例PCS 患者接受ECMO 植入患者的臨床資料,其中男198 例,女82 例,年齡≤63 歲。

    1.2 研究方法

    根據(jù)患者有無服用他汀類藥物分為他汀組和非他汀組,觀察從觀察起點(diǎn)(植入當(dāng)日)至觀察終點(diǎn)(植入術(shù)后60 d)內(nèi)HRAEs 的發(fā)生情況,通過查閱病例,回顧患者基本特征,包括年齡、身高、體重、性別、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)和術(shù)前血漿凝血酶原時(shí)間-國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(PT-INR);并發(fā)癥,包括缺血性疾病、糖尿病、心房顫動(dòng)、卒中史、室性心動(dòng)過速史、術(shù)后右心衰竭;其他用藥,包括阿司匹林、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(angiotensin receptor blocker,ARB)、β 受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、地高辛的情況,并計(jì)算體重指數(shù)(body bass index,BMI),BMI=體重(kg)/身高(m)2。

    ECMO 植入術(shù)后早期HRAEs 主要包括:溶血事件、泵內(nèi)血栓、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、出血事件[7]。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SAS(OnDemand for Academics)和R 語言進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,兩組間比較采用t 檢驗(yàn),非正態(tài)數(shù)據(jù)描述為中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(Q)],兩組之間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)進(jìn)行比較。使用Kaplan-Meier 法分析計(jì)算不同組別間免于HRAEs 的發(fā)生率,組間比較采用Log-rank 檢驗(yàn)。單變量COX 風(fēng)險(xiǎn)回歸分析進(jìn)行單因素分析。將單因素中P <0.10 的變量納入多變量COX 風(fēng)險(xiǎn)回歸分析以探索獨(dú)立影響因素。傾向性評(píng)分進(jìn)行匹配,對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證,匹配變量為研究對(duì)象基本特征(年齡、性別和BMI)及多因素COX 風(fēng)險(xiǎn)比例中陽性混雜因素,他汀組和非他汀組匹配比例為1∶2。傾向性評(píng)分采用logistic 回歸模型計(jì)算。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 研究對(duì)象一般資料

    非他汀組共212 例,他汀組68 例。共有57 例(20.36%)植入術(shù)后發(fā)生HRAEs,非他汀組發(fā)生40 例(18.87%),他汀組發(fā)生17 例(25%)。他汀組同時(shí)具有缺血性疾病、室性心動(dòng)過速史和術(shù)后右心衰竭的比例高于非他汀組(P <0.05 或P <0.01),服用阿司匹林的患者同時(shí)服用他汀類藥物的比例高于不服用他汀類藥物患者(P <0.01),但同時(shí)服用ACEI/ARB、β 受體阻滯劑、醛固酮的比例要低(均P <0.01)。見表1。

    表1 研究對(duì)象一般資料

    2.2 他汀類藥物對(duì)ECMO 植入術(shù)后早期HRAEs 發(fā)生的影響

    通過Log-rank 檢驗(yàn)后,發(fā)現(xiàn)隨訪60 d 后,與非他汀組比較,他汀組更易發(fā)生HRAEs,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.003,P=0.014)。見圖1。

    圖1 他汀組與非他汀組間不發(fā)生HRAEs 概率的比較

    2.3 ECMO 植入術(shù)后早期HRAEs 發(fā)生率比較

    非他汀組與他汀組的溶血事件、泵內(nèi)血栓和卒中事件的發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),他汀組出血事件發(fā)生率高于非他汀組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。見表2。

    表2 他汀組與非他汀組HRAEs 事件發(fā)生率的比較[例(%)]

    2.4 ECMO 植入術(shù)后早期HRAEs 相關(guān)的危險(xiǎn)因素

    單因素與多因素分析發(fā)現(xiàn),服用他汀類藥物可能是HRAEs 發(fā)生的危險(xiǎn)因素[HR(95%CI):2.15(1.10~4.20),P=0.025],年齡(每增加10 歲)同樣可能增加發(fā)生HRAEs 風(fēng)險(xiǎn)[HR(95%CI):1.346(1.167~1.553),P <0.001],MAP 則可能降低發(fā)生HRAEs 風(fēng)險(xiǎn)[HR(95%CI):0.955(0.942~0.968),P <0.001]。見表3。

    表3 HAREs 發(fā)生危險(xiǎn)因素分析

    2.5 傾向性評(píng)分配對(duì)

    利用傾向性評(píng)分選擇了68 個(gè)服用他汀患者和122 個(gè)未服用他汀患者,匹配容差為0.1,匹配前L1量為0.871,匹配后為0.832。匹配后,發(fā)現(xiàn)相對(duì)于未服用他汀患者,服用他汀患者更易發(fā)生HRAEs,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.130,P=0.008)。見圖2。

    圖2 傾向性評(píng)分配對(duì)后他汀組與非他汀組患者不發(fā)生HRAEs概率的比較

    3 討論

    血液相容性最早由Mehra 提出用來評(píng)價(jià)左心室輔助裝置(Heart Mate Ⅲ)植入后6 個(gè)月的臨床結(jié)果,觀察患者有無嚴(yán)重出血事件以及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)就是HCS 評(píng)分[9]。Mehra[1]提出的HCS 評(píng)分包含了溶血事件,我院心血管中心ECMO 植入術(shù)后雖然發(fā)生溶血事件,但是我院ECMO 從安裝到管理的流程有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì),能夠及時(shí)監(jiān)測(cè)血液學(xué)指標(biāo)并補(bǔ)充丟失的血液成分,因此及時(shí)終止了溶血事件。

    我院植入ECMO 的患者中,缺血性心肌病、冠心病、腦栓塞及貧血等缺血性疾病占比很高[10]。本研究也發(fā)現(xiàn)服用他汀類藥物患者的缺血性疾病比例較高,這是因?yàn)榉盟☆愃幬锏幕颊呋A(chǔ)病史復(fù)雜,大多合并嚴(yán)重心腦血管疾病及外周血管疾病。另外,本研究顯示,他汀組患者患有心動(dòng)過速史和術(shù)后右心衰竭的比例較高,這是因?yàn)閮山M患者心功能不同。有研究顯示,儀器的機(jī)械故障以及術(shù)后右心功能衰竭同樣會(huì)導(dǎo)致裝置內(nèi)形成血栓[11-14],已有學(xué)者證實(shí)ECMO 植入術(shù)后心功能持續(xù)得不到改善會(huì)使生存率降低[15]。

    本研究患者在ECMO 植入術(shù)前合并高脂血癥病史者,術(shù)后給予口服他汀類藥物,主要包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀以及辛伐他汀。本研究發(fā)現(xiàn),服用他汀類藥物的患者發(fā)生HRAEs 的比例較高,未服用他汀類藥物的患者發(fā)生HRAEs 的比例較低。他汀類藥物雖可減輕高脂血癥,但會(huì)影響患者的血液流變學(xué)[16-17],使患者的血液相容性不穩(wěn)定,這可能是服用他汀類藥物患者的HRAEs 發(fā)生率高的原因。另外,服用他汀類藥物的患者基礎(chǔ)病史嚴(yán)重,心功能更差,出血事件更多。

    本研究還發(fā)現(xiàn)他汀組出現(xiàn)出血事件比例較高。有研究顯示,血液流變學(xué)的異常會(huì)影響紅細(xì)胞的生存環(huán)境[16-18]。可能原因?yàn)榉盟☆愃幬锏幕颊哐捷^高,ECMO 運(yùn)行期間紅細(xì)胞破壞更嚴(yán)重,造成更多出血事件。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn),ECMO 運(yùn)行期間,繼發(fā)于動(dòng)靜脈畸形所導(dǎo)致的胃腸道出血,形成機(jī)制是腫瘤壞死因子和血管生成素-2 組成的炎癥信號(hào)級(jí)聯(lián)反應(yīng)[19-21]。本研究患者有3 例胃腸道出血(每個(gè)患者出血部位>2 處),由于我院手術(shù)團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)豐富及設(shè)備完備,出血患者均能夠及時(shí)得到干預(yù)。

    本研究還發(fā)現(xiàn)年齡可能是HRAEs 的危險(xiǎn)因素。已有研究發(fā)現(xiàn)年齡>60 歲是ECMO 植入術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[22-24]。Lushaj 等[25-26]報(bào)道了植入ECMO術(shù)后>65 歲的患者有更高的腦血管風(fēng)險(xiǎn)。本研究認(rèn)為高齡患者(>65 歲)血液系統(tǒng)耐受機(jī)械輔助裝置管路的能力變差,因此患者發(fā)生出血和血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究還發(fā)現(xiàn)MAP 可能是HRAEs 的保護(hù)因素,可能是因?yàn)榛颊咧踩隕CMO 術(shù)后充足的動(dòng)脈血壓保證了循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定,因此發(fā)生HRAEs 的可能性降低。

    綜上所述,本研究揭示了他汀類藥物可能是發(fā)生HRAEs 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,對(duì)ECMO 植入術(shù)后并發(fā)癥的管理有重要的提示作用,應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。本研究?jī)?nèi)容為我院?jiǎn)沃行氖状伟l(fā)現(xiàn),樣本量較小,后續(xù)會(huì)繼續(xù)研究他汀類藥物與不良事件之間的關(guān)系。

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