從治未病談“武昌模式”在突發(fā)性急性傳染病防控中的意義

李曉東,劉保延,王輝,邵建柱,宋斌,何麗云,連鳳梅,李修洋,王涵，趙林華,仝小林

(1.湖北省中醫(yī)院肝病科，湖北 武漢 430061；2.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥數(shù)據(jù)中心，北京 100700；3.武漢市武昌區(qū)衛(wèi)生健康局，湖北 武漢 430062；4.天津市北辰區(qū)西堤頭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，天津 300408；5.遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院/遵義市第一人民醫(yī)院，貴州 遵義 563000；6.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700；7.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053)

1 治未病思想源流及其內(nèi)涵

中醫(yī)治未病思想源遠(yuǎn)流長，其雛形萌芽于遠(yuǎn)古時(shí)期，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有了相關(guān)記載，如《素問·四氣調(diào)神大論》指出：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂……夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎?！盵1]《素問·八正神明論》曰：“上工救其萌芽，必先見三部九候之氣，盡調(diào)不敗而救之，故曰上工。”[1]可見《黃帝內(nèi)經(jīng)》已經(jīng)確立了治未病的基本思想。在后世的不斷發(fā)展中，治未病理論體系不斷完善，根據(jù)疾病發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律，主要包括三個(gè)方面的內(nèi)容：未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)。治未病思想覆蓋了疾病發(fā)展的全過程。

疾病的發(fā)生與邪正盛衰關(guān)系密切，正氣不足是疾病發(fā)生的內(nèi)在因素，邪氣侵襲是發(fā)病的重要條件。治未病理論在防治疾病上尤其強(qiáng)調(diào)對正邪關(guān)系的處理。未病先防指在疾病尚未發(fā)生之前，采取措施，做好預(yù)防，既要加強(qiáng)自身的抗病能力，也要避免接觸各類病邪，以防止疾病的發(fā)生；既病防變不僅要在疾病發(fā)生的初始階段，做到早期診斷、早期治療以截?cái)嗖?，而且在疾病發(fā)生以后，也要及時(shí)預(yù)見疾病的發(fā)展趨勢，采取對應(yīng)措施保護(hù)正常機(jī)體，以防止疾病的發(fā)展及傳變；瘥后防復(fù)針對疾病初愈，在正氣不足，余邪未盡，舊病容易復(fù)發(fā)時(shí)所采取的防治措施。

2 “武昌模式”的形成背景

2019年12月新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)爆發(fā)，武漢地區(qū)是本次疫情的重災(zāi)區(qū)。武昌區(qū)位于武漢東南部，長江南岸，與漢陽、漢口隔江相望，是武漢中心城區(qū)之一。在疫情爆發(fā)初期，一方面因?yàn)槿谢颊哂咳?，武昌區(qū)醫(yī)療資源超飽和運(yùn)轉(zhuǎn)；另一方面，由于大量的密切接觸者、疑似患者和確診患者得不到有效的防治，潛在的感染人數(shù)不確定，使得武昌區(qū)成為了疫情初期全武漢確診病例最多、病情最嚴(yán)重的地區(qū)，防控工作面臨巨大壓力。2020年1月24日，仝小林院士抵達(dá)武漢，深入一線進(jìn)行調(diào)研，通過對發(fā)熱門診、急診留觀及住院病人的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)無論是疑似病例還是確診病例，發(fā)熱或者不發(fā)熱者，都有乏力、咳嗽等癥狀，并且大多數(shù)患者舌淡、苔白膩，參考武漢當(dāng)?shù)氐牡乩須夂蛱攸c(diǎn)，結(jié)合中醫(yī)抗疫的歷史經(jīng)驗(yàn)，仝小林院士首先提出新冠肺炎應(yīng)為“寒濕疫”，并牽頭制定了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)》中的中醫(yī)治療方案，以及后續(xù)的更新和修訂[2]。面對新冠肺炎開始流行的嚴(yán)峻形勢，仝小林院士多次到武漢社區(qū)實(shí)地考察，發(fā)現(xiàn)發(fā)熱門診控制不好，醫(yī)院的病人就會(huì)越來越多，很難從根本上控制住局面，而發(fā)熱門診的病人主要來自社區(qū)，因此社區(qū)防控至關(guān)重要，中醫(yī)藥介入社區(qū)防控具有優(yōu)勢，已成當(dāng)務(wù)之急。2020年1月29日，仝小林院士向武昌區(qū)人民政府和湖北省中醫(yī)院提出共同開展社區(qū)中醫(yī)藥防控工作提議，立即得到響應(yīng)。這一思路和方案在與當(dāng)?shù)貙＜页浞钟懻摵螅芸斓玫絿抑嗅t(yī)藥管理局前方工作組和湖北省衛(wèi)生健康委、武漢市衛(wèi)生健康委的認(rèn)可，2020年2月2日武漢市新冠肺炎防控指揮部醫(yī)療救治組發(fā)布《關(guān)于在新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)藥治療中推薦使用中藥協(xié)定方的通知》，要求對確診的輕、中癥患者和疑似患者，使用抗新型冠狀病毒感染的肺炎通治方——中藥協(xié)定方，即仝小林院士擬定的“武漢抗疫方”(1號(hào)方)，武昌區(qū)人民政府向悅副區(qū)長馬上協(xié)調(diào)九州通藥業(yè)按“武漢抗疫方”連夜熬制27 000袋湯藥，配送到武昌區(qū)所有隔離點(diǎn)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，2月3日率先在武漢市的社區(qū)大范圍免費(fèi)發(fā)藥[3]。在“武漢抗疫方”發(fā)放前夕，仝小林院士于2月3日晚緊急與中國中醫(yī)科學(xué)院首席研究員劉保延取得聯(lián)系，希望其幫助解決“武漢抗疫方”發(fā)放后患者反饋信息的收集和互動(dòng)問題。中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥數(shù)據(jù)中心、漁歌醫(yī)療等技術(shù)團(tuán)隊(duì)連夜開發(fā)出APP軟件及對應(yīng)的二維碼，并迅速面向全國招募醫(yī)療志愿者團(tuán)隊(duì)，患者通過專家組開發(fā)的APP或者微信掃描中藥湯劑外包裝上的二維碼即可上傳基本信息與病情日記，醫(yī)師志愿者通過APP及電話回訪方式，可實(shí)現(xiàn)與每位患者一對一聯(lián)系，了解病情變化與服藥后的改善情況，指導(dǎo)舒緩患者情緒，并及時(shí)與前方醫(yī)護(hù)人員溝通，解決患者提出的問題，自此“武昌模式”得以建立并迅速大面積實(shí)施。

3 “武昌模式”的核心內(nèi)涵與治未病實(shí)施策略

3.1 “武昌模式”核心內(nèi)涵

“武昌模式”采用中醫(yī)通治方+社區(qū)+互聯(lián)網(wǎng)的模式，根據(jù)疫情形勢，在政府支持下，大量配置通治方，通過社區(qū)將中藥發(fā)放至患者或居民手中，患者可通過專門的APP或者微信掃描中藥袋上的二維碼，對服藥結(jié)果進(jìn)行反饋，專家根據(jù)反饋對藥方進(jìn)行微調(diào)或?qū)υ\療方案進(jìn)行調(diào)整。這一模式打通了后方醫(yī)生支援團(tuán)隊(duì)和前方患者的溝通橋梁，既能夠?qū)颊哂盟幥闆r進(jìn)行指導(dǎo)，又能夠緩解患者的心理壓力，同時(shí)也降低了醫(yī)護(hù)人員的感染風(fēng)險(xiǎn)，極大地緩解了前方社區(qū)醫(yī)生的工作壓力，統(tǒng)籌前、后方醫(yī)師資源，形成了強(qiáng)大的醫(yī)療力量。

3.2 通治方是“武昌模式”決勝的關(guān)鍵

一人一辨證，一人一處方是中醫(yī)最理想的診病用藥模式，但武漢疫情嚴(yán)重，短期內(nèi)發(fā)病人數(shù)眾多，期望中醫(yī)逐個(gè)把脈開方，讓每一個(gè)病人都辨證用藥是不現(xiàn)實(shí)的。新冠肺炎屬于瘟疫，在疾病初期有著相似的癥狀，通過望聞問切可以找到疾病的共性規(guī)律，抓住核心病機(jī)，這就為創(chuàng)制通治方提供了可能。仝小林院士與湖北省專家充分討論后，抓住疾病的核心病機(jī)，擬定了“武漢抗疫方”，即寒濕疫方：生麻黃6 g，生石膏15 g，杏仁9 g，羌活15 g，葶藶子15 g，貫眾9 g，地龍15 g，徐長卿15 g，藿香15 g，佩蘭9 g，蒼術(shù)15 g，云茯苓45 g，生白術(shù)30 g，焦麥芽9 g，焦山楂9 g，焦神曲9 g，厚樸15 g，焦檳榔9 g，煨草果9 g，生姜15 g。功能宣肺透邪，解毒通絡(luò)，辟穢化濁，健脾除濕。此外，根據(jù)主癥的不同，在主方的基礎(chǔ)之上，分別針對發(fā)熱、氣短、乏力、咳嗽、納差等癥狀，可在通用方基礎(chǔ)上加減變化使用。

(1)惡寒發(fā)熱、背痛、體痛者，加桂枝9～30 g；惡寒重、無汗、體溫39 ℃以上，重用麻黃9～15 g，加蘆根30～120 g，生石膏30～90 g，知母15～30 g；往來寒熱加柴胡15～30 g，黃芩15～30 g；乏力明顯加黃芪15～30 g，人參6～9 g(若無人參，黨參9～30 g)。

(2)咽痛加桔梗9 g，連翹15 g；干咳重加百部15～30 g，蟬蛻9 g，藏青果9 g，蘇子9 g；喘憋加炙紫菀15～30 g，炙冬花15～30 g，炙枇杷葉15～30 g，葶藶子加至30 g；咳血加仙鶴草30 g，紫草15 g，三七粉3 g(沖服)。

(3)痰多色黃或咳痰不暢，加瓜蔞仁30 g，黃芩15 g，魚腥草30 g，連翹30 g，板藍(lán)根30 g。

(4)納呆重，加萊菔子9～15 g，陳皮15 g；嘔惡重，加半夏9～15 g，黃連3 g，蘇葉9 g，生姜加至30 g。

(5)腹瀉，加黃連6～9 g，生姜加至30 g，重用云茯苓至60～90 g。

(6)便秘，加枳實(shí)10～15 g，生大黃6～15 g。

(7)舌紅或干，加蓮子心6 g，麥冬30～90 g。

(8)舌絳紅，加生地30 g，赤芍15～30 g。

(9)四肢逆冷、汗多、氣促，或神昏，舌淡暗或紫暗，脈細(xì)數(shù)，加人參9～15 g，淡附片9～30 g，山萸肉30～90 g，干姜15～30 g,桃仁9～15 g，三七3～9 g。

每日1劑，分3次服，早、中、晚各1次，飯前服用。從2月3日起在社區(qū)大規(guī)模發(fā)藥，“武漢抗疫方”共發(fā)藥70.2萬余副，其中代煎湯劑30多萬袋，顆粒劑約80萬袋，按14天為1個(gè)療程計(jì)算，覆蓋人群5萬余人。截至3月1日，累計(jì)掃碼患者11 404人，并通過6萬多日記卡反映他們服藥后的情況[4]。“武昌模式”采用以通治方為基礎(chǔ)并針對常見癥狀進(jìn)行加減的用藥模式，使得社區(qū)醫(yī)生經(jīng)過簡單的培訓(xùn)即可熟練應(yīng)用，開辟了中醫(yī)早期介入、快速介入、全面介入的途徑，第一時(shí)間在社區(qū)內(nèi)運(yùn)用中藥預(yù)防，大大降低了疾病的發(fā)生率，有效地阻斷病毒的傳播，減輕后期醫(yī)療救治壓力，這一模式將來可以在突發(fā)性傳染病防治中進(jìn)一步發(fā)揮作用。

3.3 未病先防與既病防變同步實(shí)施使得防控關(guān)口前移

徐大椿《醫(yī)學(xué)源流論》中記載：“《傷寒論》序云：時(shí)氣不和，便當(dāng)早言，尋其邪由，及在腠理，以時(shí)治之，罕有不愈？患人忍之，數(shù)日乃說，邪氣入臟，則難可制。昔扁鵲見齊桓公云：病在腠理。三見之后，則已入臟，不可治療而逃矣。歷圣相傳，如同一轍。蓋病之始入，風(fēng)寒既淺，氣血臟腑未傷，自然治之甚易……”[5]。新冠肺炎有較為獨(dú)特的未病與既病特征，這里的未病是指新冠肺炎感染者尚在潛伏期未表現(xiàn)出臨床癥狀；既病則是指尚未確診的新冠肺炎疑似病例及臨床癥狀輕微的新冠肺炎輕型患者。新冠肺炎的暴發(fā)性與傳染性，導(dǎo)致短期內(nèi)大量患病人群驟然出現(xiàn)，其中不僅有確診病例與疑似病例，更混有大量易感的高危人群，如果不能對各類人群及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，就不能截?cái)嗔餍汹厔荩咔榉揽毓ぷ鲗⑾萑氡粍?dòng)。因此，在醫(yī)院大力救治新冠肺炎患者的同時(shí)，社區(qū)隔離點(diǎn)是另一個(gè)主戰(zhàn)場，在社區(qū)隔離點(diǎn)的防治工作中，中醫(yī)藥在早期的治療和預(yù)防方面都具有優(yōu)勢。隔離點(diǎn)主要包括四類人群：新冠肺炎密切接觸者、新冠肺炎疑似病例、新冠肺炎輕癥患者、發(fā)熱病人。對于這些人群，第一時(shí)間服上中藥意義重大。如新冠肺炎密切接觸者服上中藥可以達(dá)到“正氣存內(nèi)，邪不可干”的狀態(tài)，從而降低發(fā)病率。對于已有發(fā)熱癥狀的病人，雖然不能確診新冠肺炎，但可以達(dá)到緩解癥狀的效果。此次新冠肺炎的重災(zāi)區(qū)武昌區(qū)在未病先防、既病防變方面進(jìn)行了大膽實(shí)踐，新冠肺炎高危人群、疑似病例、輕型患者在隔離點(diǎn)大范圍服用了協(xié)定通治方。

社區(qū)未病先防、既病防變的防控措施的同步實(shí)施使得防控關(guān)口前移，在中醫(yī)藥介入2周后，極大遏制了武昌區(qū)確診人數(shù)的快速爬升勢頭，在社區(qū)醫(yī)療條件不足的情況下，中醫(yī)藥發(fā)揮了積極的作用，并取得很好的療效，給疫情之下焦慮的病人帶來了希望[6]。

3.4 瘥后防復(fù)是“武昌模式”獨(dú)特善后之法

《素問·熱論》記載：“熱病已愈，時(shí)有所遺者，何也？岐伯曰：諸遺者，熱甚而強(qiáng)食之，故有所遺也。若此者……故有所遺也。帝曰：善。治遺奈何？岐伯曰：視其虛實(shí)，調(diào)其逆從，可使必已矣?！盵1]在疾病漸趨康復(fù)或漸愈之時(shí),宜注意飲食起居等方面的調(diào)攝,若調(diào)理不當(dāng)則易導(dǎo)致疾病反復(fù)或留下后遺癥，而瘥后防復(fù)就是針對舊病容易復(fù)發(fā)而采取的獨(dú)特防治措施[7]。其中“瘥后”是指疾病初愈至完全恢復(fù)正常健康狀態(tài)這一段時(shí)間，“瘥后”不是疾病辨證論治的終結(jié)，而是疾病暫時(shí)緩解的一個(gè)階段，此時(shí)疾病的某些癥狀雖然已經(jīng)消失，但正氣不足，病根未除，容易受某種因素誘發(fā)而復(fù)發(fā)，因而宜事先采取防治措施。

隨著武漢市“不落一戶、不落一人”“應(yīng)收盡收”等政策的實(shí)施，越來越多的患者得到了有效救治。仝小林院士團(tuán)隊(duì)通過調(diào)研、回訪發(fā)現(xiàn)：部分新冠肺炎患者治愈出院后，仍存在輕微的咳嗽、出汗、納差、氣短、乏力、活動(dòng)后氣促、情緒異常等癥狀，身體抵抗力較低，還有極少數(shù)病例再次發(fā)熱或核酸檢測復(fù)陽以及生化、影像學(xué)檢查出現(xiàn)異常等，并且部分患者存在不同程度的肺功能受損、間質(zhì)性肺炎樣改變，甚至有肺纖維化的傾向。因此，仝小林院士強(qiáng)調(diào)新冠肺炎患者的瘥后防復(fù)極為關(guān)鍵，并在2020年2月22日牽頭制定了《新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期中醫(yī)康復(fù)指導(dǎo)建議(試行)》。在仝小林院士的指導(dǎo)下，3月5日湖北省中醫(yī)院率先開設(shè)了新冠肺炎康復(fù)門診，為恢復(fù)期患者進(jìn)行門診復(fù)診、隨訪、康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)，仝小林院士專為康復(fù)門診開出“預(yù)防復(fù)陽通治方”，并綜合應(yīng)用多種中醫(yī)適宜技術(shù)包括導(dǎo)引、艾灸、穴位貼敷、穴位推拿、耳穴按壓、刮痧、拔罐、針刺等療法進(jìn)行調(diào)理，為新冠肺炎恢復(fù)期患者改善肺功能、預(yù)防肺纖維化、消除后遺癥開辟了中醫(yī)綜合治療的新途徑。據(jù)2020年3月31日《人民日報(bào)》報(bào)道，由湖北省中醫(yī)院和中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院合作對武漢6個(gè)康復(fù)驛站治愈出院的新冠肺炎患者進(jìn)行分析，結(jié)果表明經(jīng)中醫(yī)藥綜合干預(yù)后，觀察人員的咳嗽、胸悶、氣短以及乏力、心悸、失眠、出汗等癥狀得到明顯改善，中醫(yī)綜合干預(yù)組的復(fù)陽率較對照組顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。

4 “武昌模式”防控優(yōu)勢總結(jié)與展望

“武昌模式”是以落實(shí)“早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早報(bào)告、早診斷、早治療”等要求和發(fā)揮中醫(yī)藥作用為目標(biāo)，以“政府主導(dǎo)、社區(qū)運(yùn)作、通方治療、專家指導(dǎo)、信息支持”為特征的新冠肺炎疫情防控模式。在政府支持下“武昌模式”采用“中醫(yī)通治方+社區(qū)+互聯(lián)網(wǎng)”的模式，根據(jù)疫情形勢，將擬定的中醫(yī)通治方組織中藥企業(yè)快速生產(chǎn)并配送至各隔離區(qū)，通過二維碼與APP、移動(dòng)終端、互聯(lián)網(wǎng)、云平臺(tái)等架起隔離區(qū)患者、社區(qū)醫(yī)護(hù)人員、專家組、志愿者和管理人員之間的聯(lián)系通道，及時(shí)將診療方案、患者病情變化與服藥后的反應(yīng)、志愿者的指導(dǎo)咨詢等關(guān)鍵信息跨地域相互傳遞，使患者及時(shí)、準(zhǔn)確得到以中醫(yī)為主的中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療救治和有序管理。另外，在診療過程中產(chǎn)生的大量真實(shí)世界數(shù)據(jù)，又為新冠肺炎的傳變規(guī)律研究、診療效果評(píng)價(jià)、診療方案調(diào)整及政府部門決策等提供參考，也為患者愈后康復(fù)管理等奠定了基礎(chǔ)。

從2020年2月3日開始發(fā)放藥品，經(jīng)過14天(病程周期)的防控，新增確診人數(shù)出現(xiàn)斷崖式下降，并維持在低位水平。對確診輕型和疑似患者中藥干預(yù)治療作用明顯。重型患者的死亡病例逐步下降，并保持低位水平。出院后康復(fù)期隔離患者14天核酸復(fù)陽情況，中醫(yī)藥綜合干預(yù)組優(yōu)于無干預(yù)對照組，具有顯著性差異。故“武昌模式”將中醫(yī)治未病理念與現(xiàn)代思維及技術(shù)緊密結(jié)合，是我國在面對新發(fā)、突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件時(shí)社區(qū)中醫(yī)藥防控的一種創(chuàng)新模式，為社區(qū)傳染病防控構(gòu)筑了一道堅(jiān)實(shí)的防線。尤其是在疫苗及特效藥未出現(xiàn)之前，先以中醫(yī)定性，再以通治方治病,極大程度上減少了新冠肺炎的傳播，截?cái)嗔诵鹿诜窝椎牟〕?，使輕癥不發(fā)展為重癥，并使疫情防治關(guān)口前移，是中醫(yī)藥防治新冠肺炎的良策。

隨著新冠疫情的發(fā)展，多地效仿學(xué)習(xí)且行之有效，證實(shí)了以“武昌模式”為藍(lán)本，以社區(qū)為基礎(chǔ)，通過互聯(lián)網(wǎng)診療不僅可以構(gòu)建起新發(fā)、突發(fā)傳染病的中醫(yī)藥防控體系，也可以成為優(yōu)質(zhì)中醫(yī)藥資源基層下沉，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診等診療模式的有力工具，成為中醫(yī)藥國際合作的平臺(tái)?！拔洳Ｊ健碧剿髁酥嗅t(yī)藥防控傳染病的現(xiàn)代化之路，為中醫(yī)藥走出符合自身特點(diǎn)的發(fā)展道路提供了示范，亦為現(xiàn)代中醫(yī)藥“守中醫(yī)之正，創(chuàng)醫(yī)學(xué)之新”指明了道路和方向。