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    度普利尤單抗治療結(jié)節(jié)性癢疹四例報(bào)告

    2021-12-26 14:18:58陳佳雯張誼華彭佳美陳文紀(jì)超
    關(guān)鍵詞:生物制劑軀干結(jié)節(jié)性

    陳佳雯,張誼華,彭佳美,陳文,紀(jì)超

    作者單位:350005 福州,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科

    結(jié)節(jié)性癢疹(prurigo nodularis,PN)是一種慢性、炎癥性皮膚病,以瘙癢劇烈的多發(fā)性結(jié)節(jié)為特征,通常發(fā)生在軀干及四肢伸側(cè);其反復(fù)劇烈瘙癢嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,給患者的造成極大的心理負(fù)擔(dān)。

    結(jié)節(jié)性癢疹的治療較為困難。一線治療為外用糖皮質(zhì)激素,其他治療手段包括瘙癢對癥治療、外用鈣調(diào)磷酸抑制劑、皮損處注射糖皮質(zhì)激素、系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素、光療等,治療效果不一。

    本文報(bào)告4例外用糖皮質(zhì)激素?zé)o效且瘙癢劇烈的結(jié)節(jié)性癢疹患者,在本科選擇使用靶向阻斷白介素-4/13(interleukin-4/13, IL-4/13)生物制劑度普利尤成功治療。患者皮疹體表面積 (body surface area,BSA) 指數(shù)及瘙癢數(shù)字評分量表(numerical rating scale,NRS)指數(shù)較前均有改善。治療過程中均未見明顯不良反應(yīng)。目前國內(nèi)尚未見使用度普利尤治療結(jié)節(jié)性癢疹的報(bào)道,本報(bào)道可為今后治療結(jié)節(jié)性癢疹提供新思路與方法。

    1 病例摘要

    病例1,患者男,51歲,因“全身多發(fā)結(jié)節(jié)伴癢1年余”就診于福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科門診。患者1年多前無明顯誘因軀干、四肢出現(xiàn)多發(fā)堅(jiān)實(shí)性小結(jié)節(jié),伴劇烈瘙癢。持續(xù)外用糠酸莫米松乳膏,治療效果不佳。蝦類過敏史數(shù)年。余病史無特殊。??撇轶w:軀干、四肢多發(fā)對稱性分布小結(jié)節(jié),伸側(cè)明顯,全身散在紅斑、鱗屑、抓痕,部分可見苔蘚樣變(圖1A、B),BSA 33%。實(shí)驗(yàn)室檢查:外周血嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.2%(正常范圍:0.4%~8.0%),IgE 1 380 IU/mL(正常范圍:0~165 IU/mL)?;颊咧饔^評價(jià):NRS 10分?;颊呗詣×茵W史,對稱分布的典型結(jié)節(jié)樣皮損,該患者滿足以上兩條,且不滿足特應(yīng)性皮炎Willams診斷標(biāo)準(zhǔn),故診斷結(jié)節(jié)性癢疹。治療:(1)加強(qiáng)保濕,修復(fù)皮膚屏障;(2)避免各種化學(xué)物質(zhì)及冷熱刺激,改善環(huán)境;(3)生物制劑度普利尤單抗,首劑600 mg,皮下注射,此后每兩周注射300 mg;(4)新發(fā)皮疹予外用鹵米松素乳膏,局部抗炎。度普利尤單抗注射5次后,皮疹較前好轉(zhuǎn)(圖1C、D),BSA 20%,NRS 3分,分別較前改善43%和70%。治療過程中未見明顯不良反應(yīng),目前仍在隨訪中。

    圖 1 病例1患者皮損情況A:軀干、四肢多發(fā)小結(jié)節(jié),局部可見紅斑、鱗屑;B:臀部多發(fā)小結(jié)節(jié),局部可見苔蘚樣變; C、D:注射5次度普利尤單抗后,皮疹較前好轉(zhuǎn),部分消退

    病例2,患者女,61歲,因“全身彌漫結(jié)節(jié)伴癢4月余”就診于本科門診。患者4月余前無明顯誘因出現(xiàn)軀干、四肢多發(fā)小結(jié)節(jié),伴劇烈瘙癢。多次就診于外院,予外用氯倍他索尿素乳膏、口服抗組胺藥、甲潑尼龍等藥物治療,皮疹反復(fù)。既往類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史10年。余病史無特殊。??撇轶w:軀干、四肢多發(fā)對稱分布結(jié)節(jié),伸側(cè)明顯,局部可見散在抓痕(圖2A、B);BSA 23%。實(shí)驗(yàn)室檢查:外周血嗜酸性粒細(xì)胞百分比12.9%,IgE 42.8 IU/mL。患者主觀評價(jià):NRS 10分?;颊呗詣×茵W史及典型臨床表現(xiàn),且不滿足特應(yīng)性皮炎Willams診斷標(biāo)準(zhǔn),故診斷結(jié)節(jié)性癢疹。治療:(1)加強(qiáng)保濕,修復(fù)皮膚屏障;(2)避免各種化學(xué)物質(zhì)及冷熱刺激,改善環(huán)境;(3)生物制劑度普利尤單抗,首劑600 mg,皮下注射,此后每兩周注射300 mg;(4)新發(fā)皮疹予外用鹵米松乳膏,局部抗炎。度普利尤單抗注射3次后,皮疹較前好轉(zhuǎn)(圖2C、D),BSA 15%,NRS 4分,分別較前改善34%和60%。治療過程中未見明顯不良反應(yīng),目前仍在隨訪中。

    圖 2 病例2患者皮損情況A:手臂多發(fā)小結(jié)節(jié);B:軀干、臀部多發(fā)小結(jié)節(jié),局部抓痕;C、D:注射3次度普利尤單抗后,結(jié)節(jié)較前變平、部分消退

    病例3,患者男,41歲,因“全身丘疹、結(jié)節(jié)伴癢3個(gè)月”就診本科。于外院予氯倍他索尿素乳膏、口服抗組胺藥、復(fù)方甘草酸苷等藥物治療效果不佳。既往無特殊。??撇轶w:軀干、四肢可見多發(fā)散在丘疹及黃豆至蠶豆大堅(jiān)實(shí)結(jié)節(jié),表面粗糙,以后頸部及四肢伸側(cè)為甚,其間可見抓痕、血痂;BSA 28%。實(shí)驗(yàn)室檢查:外周血嗜酸性粒細(xì)胞百分比2.5%,IgE 8.33 IU/mL?;颊咧饔^評價(jià):NRS 10分。患者慢性劇烈瘙癢史及典型臨床表現(xiàn),且不滿足特應(yīng)性皮炎Willams診斷標(biāo)準(zhǔn),故診斷結(jié)節(jié)性癢疹。治療上仍予對癥處理并使用生物制劑度普利尤單抗。使用1次度普利尤單抗600 mg后,患者訴瘙癢較前明顯好轉(zhuǎn),軀干、四肢仍可見散在丘疹,結(jié)節(jié)較前變平,部分消退,BSA 21%,NRS 5分,分別較前改善25%和50%。治療過程中未見明顯不良反應(yīng),出院門診隨訪。

    病例4,患者男,70歲,因“全身丘疹、結(jié)節(jié)10年余”就診本科。于外院予復(fù)方醋酸地塞米松、糠酸莫米松乳膏、口服抗組胺藥、復(fù)方甘草酸苷等藥物效果不佳。既往“高血壓、甲狀腺功能減退癥”10余年,余無特殊。??撇轶w:四肢可見數(shù)個(gè)圓形至橢圓形蠶豆大小結(jié)節(jié),高出皮面,觸之有堅(jiān)實(shí)感,雙上肢結(jié)節(jié)為暗褐色,大部分表面破潰,無明顯滲液,雙下肢為紅色結(jié)節(jié),表面粗糙,局部可見糜爛滲出,四肢可見抓痕,局部遺留陳舊性色素沉著;BSA 25%。實(shí)驗(yàn)室檢查:病理活檢示顯微鏡下見表皮角化過度及角化不全,棘層明顯增厚,周圍鱗狀上皮呈假上皮瘤樣增生,形態(tài)似結(jié)節(jié)性癢疹性改變,真皮淺層血管周圍少量淋巴細(xì)胞浸潤,請結(jié)合臨床。外周血嗜酸性粒細(xì)胞百分比:6.2%,IgE 1 820 IU/mL?;颊咧饔^評價(jià):NRS 10分。結(jié)合患者病史及病理活檢結(jié)果,且不滿足特應(yīng)性皮炎Willams診斷標(biāo)準(zhǔn),故診斷結(jié)節(jié)性癢疹。治療上予對癥支持處理及使用生物制劑度普利尤單抗。使用1次度普利尤單抗600 mg后,瘙癢較前好轉(zhuǎn),雙上肢結(jié)節(jié)較前稍變小,雙下肢結(jié)節(jié)顏色變暗,未見明顯滲出,BSA 20%,NRS 4分,分別較前改善20%和60%。治療過程中未見明顯不良反應(yīng),出院門診隨訪。

    2 討論

    結(jié)節(jié)性癢疹是一種以劇烈瘙癢、全身多發(fā)小結(jié)節(jié)為主要特征的慢性、復(fù)發(fā)性疾病。本病常表現(xiàn)為慢性病程,軀干、四肢多發(fā)皮疹,且伸側(cè)為甚。通常根據(jù)其皮疹多對稱分布且瘙癢劇烈的臨床表現(xiàn)可診斷,但有時(shí)仍需注意與其他疾病,如丘疹性蕁麻疹、疥瘡結(jié)節(jié)、肥厚性扁平苔蘚等相鑒別。

    針對PN的治療目前臨床上大多是基于臨床經(jīng)驗(yàn)及病例報(bào)道[1]。目前針對PN的一線治療為根據(jù)患者病情局部應(yīng)用不同強(qiáng)度的糖皮質(zhì)激素,同時(shí)局部應(yīng)用麻醉劑或者鈣調(diào)磷酸酶抑制劑也是可選擇的治療方案。其他的治療方案包括免疫抑制劑、光療等,其在臨床上的療效不一[2]。由于患者瘙癢劇烈,所以臨床醫(yī)生通常會(huì)使用一代抗組胺藥物使患者鎮(zhèn)靜,但通常效果不佳。這可能是因?yàn)镻N所導(dǎo)致的瘙癢系非組胺途徑所導(dǎo)致[2]。目前尚無獲美國FDA批準(zhǔn)用于PN的系統(tǒng)性藥物,而臨床應(yīng)用的免疫抑制劑對于患者的肝腎功能影響較大,針對本文4例局部應(yīng)用激素?zé)o效的PN患者,從PN發(fā)病機(jī)制入手,我們考慮是否有更好的治療方案。

    PN的發(fā)病機(jī)制不清,但已有研究表明PN與Th2型炎癥反應(yīng)有關(guān)。Hendrichs等[3]在2021年一篇綜述中總結(jié)了PN患者的可能發(fā)病機(jī)制,與特應(yīng)性皮炎(atopic dermatitis,AD)相似,PN患者中可見Th2炎癥因子包括IL-4、IL-13、IL-31表達(dá)上調(diào)。

    目前已有大量真實(shí)世界研究表明,靶向阻斷Th2型炎癥因子IL-4/13對大多數(shù)AD患者有效[4-5],為PN的治療提供了新的診療思路,即使用靶向阻斷IL-4/13的生物制劑度普利尤單抗治療PN同樣可能獲益。

    國外已有多例應(yīng)用度普利尤單抗治療PN的個(gè)案報(bào)道,均取得良好療效,且未見明顯不良反應(yīng)[6-8]。故在患者充分知情同意并理解的情況下,為本文4例患者選擇度普利尤單抗進(jìn)行治療。

    病例1,經(jīng)5次注射后,BSA改善43%,NRS改善70%;病例2,經(jīng)3次注射后,BSA改善34%,NRS改善60%;病例3,經(jīng)1次注射后,BSA改善25%,NRS改善50%;病例4,經(jīng)1次注射后,BSA改善20%,NRS改善60%。治療過程中觀察到患者皮疹改善情況不一,但NRS指數(shù)均改善明顯,皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)(dermatology life quality index, DLQI)評分也有所下降。4例患者的皮疹均有好轉(zhuǎn)、瘙癢緩解、生活質(zhì)量提高且未見不良事件發(fā)生。

    目前我國尚未見使用度普利尤單抗治療PN患者的病例報(bào)道,本文可為PN的治療提供新思路及新選擇。

    本文的不足之處在于病例數(shù)較少、隨訪時(shí)間較短,存在一定的局限性。但度普利尤在上述患者的療效令人欣喜,使用度普利尤治療PN不僅能改善患者的皮疹,還能有效緩解瘙癢,提高患者的生活治療。

    目前筆者正在收集更多的證據(jù)以進(jìn)一步驗(yàn)證度普利尤治療PN的有效性及安全性。此外,從度普利尤治療PN獲得啟發(fā),今后本科室將對度普利尤治療PN等Th2型炎癥相關(guān)疾病展開更深入的研究。

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