急診搶救室急性上消化道出血患者 1 214例相關(guān)臨床特征*

程艷偉，操 雪，張建閣，許麗君，朱 娟，秦歷杰△

(1.河南省人民醫(yī)院急診科;2.河南省人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，鄭州 450003)

急性上消化道出血(acute upper gastrointestinal bleeding,AUGIB)是指來源于Treizts韌帶近端消化道的出血，是急診常見的急癥之一。典型表現(xiàn)為嘔血、嘔吐咖啡樣物質(zhì)和(或)黑便，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。數(shù)據(jù)[1]顯示：美國AUGIB患者在急診室的病死率為3%～16%。鑒于AUGIB病因復(fù)雜、病情急、變化快、嚴(yán)重者可危及生命，中國急診急救重點項目“危險性上消化道出血急診救治快速通道”于2018年正式啟動。在我國，盡管大量流行病學(xué)調(diào)查[2-5]結(jié)果顯示消化系統(tǒng)疾病排在院前急救患者疾病譜的第3～5位，但是未見全國范圍內(nèi)或某地區(qū)甚至某醫(yī)院急診搶救室AUGIB患者的詳細(xì)流行病學(xué)資料。本研究對急診搶救室診治的AUGIB患者流行病學(xué)特征進(jìn)行分析，為簡化診治流程、縮短救治時間、提高救治成功率以及提高AUGIB患者的生存質(zhì)量提供參考依據(jù)，報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017年1月1日00:00—2020年7月31日23:59河南省某三甲醫(yī)院急診搶救室診治的1 214例AUGIB患者。根據(jù)《2021急性上消化道出血急診診治流程專家共識》符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)，且嚴(yán)格按照以下排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩查后可初步診斷為AUGIB[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①由“120”、急診門診、分診臺途徑入急診搶救室。②有嘔血和(或)便血。排除標(biāo)準(zhǔn)：①假性嘔血：鼻腔、口腔、咽腔部位的出血或咯血咽下后引起的嘔血。②假性黑便：進(jìn)食含鐵食物或口服某些藥物引起的黑便。③呼吸道出血。④入院后行內(nèi)鏡檢查確診為下消化道出血(不合并上消化道出血)。⑤對于未行內(nèi)鏡檢查者，追溯既往病史排除單純下消化道出血。⑥因其他危重疾病入ICU的AUGIB，如心搏呼吸驟停、急慢性呼吸衰竭、急性冠脈綜合征、急性腎功能不全或腎衰竭、急性腦出血、多臟器功能不全或衰竭等。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①信息資料填寫不全、缺失者。②拒絕治療自行離去者。

1.2 方法 本研究為單中心回顧性觀察性研究。通過調(diào)取河南省某三甲醫(yī)院His系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫，收集納入對象的急救資料，包括患者性別、年齡、就診時間(月份及時刻)、搶救時間(min)、轉(zhuǎn)歸情況等信息。根據(jù)2020年WHO年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為3組：青年組≤44歲，中年組45～59歲,老年組≥60歲。轉(zhuǎn)歸分為：好轉(zhuǎn)出院、轉(zhuǎn)入普通病房、轉(zhuǎn)入ICU、自動離院、死亡。所有數(shù)據(jù)由研究者監(jiān)督查閱His系統(tǒng)及紙質(zhì)病歷資料，保證數(shù)據(jù)真實可靠。

2 結(jié)果

表1 急診搶救室1 214例AUGIB患者的一般資料

2.2 就診時間分布特點

2.2.1 年分布情況 2017—2019年，該院急診搶救室每年診治患者總?cè)藬?shù)趨于穩(wěn)定(15 528例vs15 011例vs15 390例)。AUGIB例數(shù)及占比呈逐年遞增趨勢(239例vs343例vs381例)。見圖1A。2020年1月1日—7月31日，急診搶救室共診治7 631例患者，其中AUGIB患者251例，占比3.29%，高于2017—2019年同階段AUGIB例數(shù)及占比(111例vs180例vs204例，0.71%vs1.20%vs1.33%)。

注：A：年分布情況；B：月分布情況；C：日時間分布；D：搶救時間及轉(zhuǎn)歸情況。圖1 急診搶救室1 214例AUGIB患者的就診時間、搶救時間及轉(zhuǎn)歸情況

2.2.2 月分布情況 2017—2020年，急診搶救室診治的AUGIB患者整體病例數(shù)隨月份呈現(xiàn)出“雙凹雙凸”趨勢變化。見圖1B。1月份為高峰期(135例)，2月份為最低谷(78例)，3～4月份再次回升達(dá)第二個高峰(126例，128例)，隨后逐月降低，7月份達(dá)到第二個低谷(76例)，隨后再次回升，10月份為第二個高峰(113例)。圓形分布統(tǒng)計分析推算出高峰時日和時間段分別為1月8日和10月5日至次年4月11日，r=0.567 426>r0.05=0.049 6，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。經(jīng)雷氏檢驗Z=390.85>Z0.05=2.995 7，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示數(shù)據(jù)分布有集中趨勢。見表2。

表2 急診搶救室1 214例AUGIB患者時間分布結(jié)果

2.2.3 日時間分布情況 急診搶救室AUGIB患者就診量從08:00開始逐漸升高，20:00～22:00時間段就診量最多，占比14%(169例)；凌晨后出現(xiàn)下降，06:00～08:00就診人數(shù)最少，占比3.2%(39例)。見圖1C。經(jīng)圓形分布統(tǒng)計方法推算急診搶救室AUGIB患者就診高峰時間點為19:13，高峰時段為12:21至次日02:05 (r=0.202 509，Z=49.79，P<0.05)。見表2。

2.3 搶救時間及轉(zhuǎn)歸 1 214例AUGIB患者在急診搶救室搶救時間最短為11 min，最長為2 846 min，平均302.2 min。所有患者中，0例死亡，80例好轉(zhuǎn)出院(搶救時間439.6 min)，823例轉(zhuǎn)入普通病房(搶救時間352.2 min)，242例轉(zhuǎn)入ICU(搶救時間138.0 min)，69例自動離院(搶救時間521.5 min)。見圖1D。

3 討論

3.1 AUGIB患者性別及年齡分析 本研究結(jié)果顯示自2017年以來，該院急診搶救室AUGIB患者例數(shù)呈逐年遞增趨勢。在所有患者中，男性多于女性，比例為2.32∶1，這一結(jié)果符合我國AUGIB大宗臨床資料結(jié)果，男性AUGIB的發(fā)生率是女性的2倍以上[7]。2013年王海燕等[8]運用循證醫(yī)學(xué)方法，對2000—2012年中國AUGIB患者的流行病學(xué)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：男女比例為3.25∶1。同樣，張友健[9]納入2005—2017年60 471例患者，分析男女比例為2.56∶1。造成該結(jié)果的可能原因包括：男性承受的各種社會精神壓力大、飲酒、吸煙、不良飲食、不良生活習(xí)慣及作息不規(guī)律等[10-11]。然而，近年有報道[12]女性AUGIB的發(fā)生率正在逐漸升高，這可能與女性家庭負(fù)擔(dān)增加、女性職場壓力增大有關(guān)。此外，隨著人口老齡化，AUGIB發(fā)病率也呈老齡化趨勢。有研究[13]表明，高齡是AUGIB預(yù)后不良的獨立危險因素，老年組AUGIB病死率明顯高于成人組。本研究中，年齡組間的分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義，男女患者均以老年組(≥60歲)占比最高。因此，急診搶救室應(yīng)加強(qiáng)對老年男性AUGIB患者的監(jiān)護(hù)、診治。

3.2 AUGIB患者就診時間分布 既往流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果[14-16]顯示，AUGIB發(fā)病具有季度屬性，冬季(12～次年2月)、春季(3～5月)好發(fā)，其次為夏季(6～8月)，秋季(9～11月)發(fā)病率最低。本院急診搶救室AUGIB月就診量呈現(xiàn)出“雙凹雙凸”分布，分布最高的月份依次是1、4、3、10月。除了AUGIB本身的季節(jié)屬性外，1、3月均處于春節(jié)前后，10月為國慶長假，這可能也是造成急診搶救室AUGIB患者就診量較多的原因之一。分布最低的月份為2、7月，可能與春節(jié)及農(nóng)忙季節(jié)有關(guān)。本研究利用圓形分布統(tǒng)計方法推算出急診搶救室AUGIB高峰時日為1月8日，高峰時段為10月5日至次年4月11日。這一結(jié)果與李哲等[14]推算AUGIB患者的住院高峰期基本一致，其研究圓形統(tǒng)計結(jié)果顯示住院高峰日為1月31日，高峰期為9月6日至次年6月22日。此外，本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)急診搶救室AUGIB就診量在20:00～22:00最多，高峰時間點為19:13，高峰時段為12:21至次日02:05。鑒于急診搶救室AUGIB患者就診量具有月份及時刻屬性，急診科應(yīng)合理配備常用急救資源，提前在各高峰時段增排AUGIB救治能力較強(qiáng)的醫(yī)生，同時提前與院內(nèi)各個專業(yè)科室建立聯(lián)系，提升急診就診及救治效率。

3.3 轉(zhuǎn)歸及搶救時間分析 所有AUGIB患者經(jīng)急診救治后，0例死亡，80例好轉(zhuǎn)出院，表明該院急診科能對急診就診的AUGIB患者進(jìn)行正確處置。另分析本研究中良好的預(yù)后結(jié)果可能與部分危險性或者病情過于危重的AUGIB患者自動出院有關(guān)，但更重要的是與病因有關(guān)。AUGIB病因分為急性非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。大多數(shù)是急性非靜脈曲張性出血，最常見的病因包括：胃十二指腸消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥，其他原因如有賁門黏膜撕裂綜合征、上消化道動靜脈畸形等[17]。醫(yī)源性因素包括服用非甾體抗炎藥、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)/剝離術(shù)等。由于在本研究中未追溯AUGIB上消化道內(nèi)鏡或腹腔血管造影結(jié)果，病因?qū)W不明確，因此，針對這一結(jié)果需要在未來進(jìn)一步研究。好轉(zhuǎn)出院患者平均救治時間為439.6 min，轉(zhuǎn)入ICU和普通病房患者在搶救室平均救治時間分別為138.0 min和352.2 min。分析原因，包括診治流程繁瑣、會診不及時、?？拼参徊蛔恪⒅匕Y患者因費用問題拒絕轉(zhuǎn)入?？频?，提示需盡快搭建AUGIB急診救治平臺，增強(qiáng)院內(nèi)多學(xué)科之間的緊密協(xié)作，簡化診治流程，縮短救治時間，更好地服務(wù)于急危重癥患者。此外，69例患者因?qū)υ\療不積極，經(jīng)救治后自動離院，提示應(yīng)加強(qiáng)對患者進(jìn)行AUGIB風(fēng)險的宣教。

AUGIB起病急，病勢兇險，是臨床最常見的危重急癥之一，也是急診室和危重患者重要的病死原因。因此完善急診搶救室AUGIB患者的流行病學(xué)特點，有助于提高急診搶救室AUGIB患者的救治成功率以及更加合理地配置醫(yī)療資源。本研究為單中心回顧性研究，存在樣本量不足、未追蹤患者病因、最終病情轉(zhuǎn)歸情況等問題，需要在以后的研究中擴(kuò)大回顧性研究患者資料庫。