快速康復外科在乳腺癌術后患者護理中的應用*

郝俊麗，張曉娜，蘇錦明，高 瑩，韓智培△，王月波

(1.鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科，鄭州450008；2.河南省人民醫(yī)院乳腺外科，鄭州 450003)

目前，乳腺癌已成為全球女性癌癥發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]。手術治療是乳腺癌重要治療手段之一，外科手術創(chuàng)傷和術前禁食水可促使機體產生胰島素抵抗，增加肺栓塞、腦梗死、泌尿道感染的風險，也會提高乳腺癌術后皮下積液、皮瓣壞死、感染的發(fā)生率，導致術后預后不良，增加復發(fā)和轉移的風險[2-3]。另外，患者身體因素及手術因素如手術方式、手術時間、麻醉用藥、術后飲食、術后下床活動時間、術后功能鍛煉等，也會影響患者后期康復?？焖倏祻屯饪?enhanced recovery after surgery，ERAS)是指在圍術期應用有循證醫(yī)學證據支持的措施，如鎮(zhèn)痛技術、早期喝水進食、活動等，緩解和控制患者對手術的心理和生理應激反應，促進患者術后快速康復[3-4]。近年來，ERAS理念在胃腸、肝膽外科等領域應用廣泛[5]，但其應用在乳腺癌患者中起步晚且發(fā)展緩慢，國內尚無統(tǒng)一圍術期ERAS護理干預方案[6]。本研究選取162例乳腺癌手術患者，實施ERAS，取得良好效果，報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2021年3—6月鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院診治的乳腺癌患者162例，按照隨機數字表法分為觀察組80例和對照組82例，均為女性，年齡27～70(50.7±9.68)歲。納入標準：①臨床診斷為單側乳腺癌。②接受乳腺癌手術治療。③知曉自己病情。④知情同意。排除標準：①年齡>70歲。②精神障礙、合并其他惡性腫瘤或者基礎疾病。③不愿參與。④雙側乳腺癌。⑤中途退出者。2組患者文化程度、腫瘤分期等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較[n(%)]

續(xù)表1 2組患者一般資料比較[n(%)]

1.2 方法

1.2.1 對照組行常規(guī)圍術期護理 于術前1 d給予患者術前宣教，講解術前注意事項、術中和術后配合要點，術前禁食12 h，禁飲8 h；術前常規(guī)留置導尿管；術中密切監(jiān)測患者生命體征變化；術后給予常規(guī)護理，去枕平臥6 h后采取舒適臥位，禁食6 h后進食流質飲食；術后1 d拔除導尿管，指導患者下床活動，飲食逐漸過渡到普食；遵醫(yī)囑用藥；觀察患者手術切口和引流液情況；指導患者進行患肢功能鍛煉，并給予心理疏導；發(fā)現問題及時處理。

1.2.2 觀察組成立ERAS小組 ERAS小組成員由乳腺?？谱o士、乳腺外科醫(yī)生、麻醉與圍術期醫(yī)學科護士、營養(yǎng)科營養(yǎng)師、藥劑科藥師等組成；成員要求具有中級及以上職稱，在相應科室工作≥5 a。在系統(tǒng)查閱文獻的基礎上，基于相關指南[7]，咨詢專家，結合本病區(qū)及患者的具體情況，小組成員一起制訂乳腺癌患者ERAS護理干預方案。

1.2.2.1 術前護理 除常規(guī)宣教外，采用個性化的科普宣講方式介紹乳腺癌和手術方案，緩解患者焦慮緊張情緒；與營養(yǎng)科營養(yǎng)師聯(lián)合，優(yōu)化術前飲食方案，提高患者營養(yǎng)水平；關注患者心理動態(tài)變化，根據需要可以聯(lián)系心理咨詢師給予疏導；術前禁食6 h，禁水2 h；術前不常規(guī)留置尿管。

1.2.2.2 術中護理 給予患者個體化麻醉合理用藥，避免常規(guī)麻醉引起的術后惡心、嘔吐等癥狀；加強患者保暖，維持體溫不低于36 ℃，環(huán)境溫度保持25 ℃，預防體溫過低引起機體應激反應[8]；術中根據患者情況在麻醉后留置尿管，減輕患者不適感；嚴密觀察患者術中各項指標變化，有異常及時通知主管醫(yī)生。

1.2.2.3 術后護理 ①臥位：患者清醒后即給予舒適臥位，并協(xié)助患者翻身等。②術后營養(yǎng)支持：患者返回病房后，采用評估表及時評估患者的各項功能是否正常，如意識、消化道癥狀、吞咽功能等，功能正?？珊人M食，從流質飲食逐漸過渡到普食；根據患者個人喜好、飲食習慣、體質量指數等為其制訂個性化飲食方案，適量進食優(yōu)質蛋白，增強免疫力，加快機體組織修復及切口愈合。③患肢保護：在患肢下方放置軟墊，正確調整患肢位置，預防患肢水腫發(fā)生；指導患者在床上進行握拳、旋腕等上肢活動及踝泵運動等下肢活動，每個動作5 s，每日3次。④早期下床活動：指導患者家屬協(xié)助患者端坐床旁，無頭暈、乏力等癥狀后，可床邊站立、行走。⑤盡早拔除尿管：患者可以下床行走如廁，可以拔除尿管。⑥術后鎮(zhèn)痛：采取合理的鎮(zhèn)痛措施，如使用自控鎮(zhèn)痛泵，及時告知患者和家屬的調節(jié)方法，減輕患者疼痛。⑦指導患者有效咳嗽，避免肺不張、肺部感染，同時促進引流液排出。

1.2.3 觀察指標 ①比較2組患者疼痛評分。采用數字評分法(numeric rating scale，NRS)[9]進行評估。NRS是一個從0～10的點狀標尺,0代表不疼,10代表疼痛難忍,由患者從上面選一個數字描述疼痛。其在評價老年患者急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實。②比較2組患者跌倒評分。應用Morse 跌倒風險評估量表(morse fall scale,MFS)[10]:該表是由JANICE MORSE 教授研發(fā)的專門用于測量住院患者跌倒風險的評估量表。由6 個條目組成，根據有無及需要協(xié)助的程度進行評分，總分125分，得分越高表示跌倒風險越大。③比較2組患者自理能力評分。采用Barthel評分量表[11]進行評估。該量表是一種評定日常生活活動能力(ADL)的量表，信度為0.89～0.95，包括10項內容，根據是否需要幫助及其幫助程度分4個等級進行評分，總分為100分，得分越高自理能力越好。④比較2組患者心理困擾評分。心理困擾管理量表(distress management，DM)[12]該量表由心理困擾溫度計(DT)和問題列表(PL)兩部分組成，采用0～10的數字評分法，分值越高自殺風險越大，若患者自評的分值≤4，給予一般健康教育及口頭情緒支持，2周測評1次，無須進行復評，若患者自評的分值>4，進行復評并采取干預措施，1周測評1次，得分越高，患者自殺風險越大，發(fā)現患者有特別的行為或情緒特征改變，應隨時進行評估。⑤比較2組患者住院時間。按照患者病案首頁信息進行數據提取，計算從入院到出院的住院時間。⑥比較2組患者術后并發(fā)癥總發(fā)病率。并發(fā)癥包括術后出現傷口感染、呼吸道感染、尿路感染等，由責任護士記錄患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1 2組患者跌倒評分、自理評分、疼痛評分、心理困擾評分比較 觀察組跌倒評分、疼痛評分、心理困擾評分均低于對照組，自理能力評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者跌倒評分、自理能力評分、疼痛評分、心理困擾評分比較[M(P25,P75)，分]

表3 2組乳腺癌患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 2組患者住院時間比較 觀察組住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(Z=8.595,P<0.001)。見表4。

表4 2組患者住院時間比較[M(P25,P75)，d]

3 討論

ERAS是基于循證醫(yī)學的有效措施，能夠有效減輕患者圍術期應激反應的一種理念，近年來廣為流行。有研究[13]顯示，ERAS最大限度地減少了術后并發(fā)癥發(fā)生率與病死率。ERAS通過多模式措施改善患者的術后康復，減少并發(fā)癥的發(fā)生，實現對患者全過程、全方位的治療、護理、康復，最大限度減少應激損傷，在保障患者圍術期安全的前提下，促進患者早日康復。

3.1 ERAS理念可以用于乳腺癌患者 本研究成立ERAS小組，將ERAS應用于乳腺癌患者，取得良好的臨床效果。ERAS術后使用自控式鎮(zhèn)痛泵，減輕患者疼痛；同時降低患者的心理困擾，這與高麗華[14]研究結果一致。ERAS術前對患者進行訪視，減輕患者術前焦慮、應激反應，有助于術后康復；同時，縮短禁食禁水時間，減少患者術后口渴、饑餓等不適感，提高患者舒適度，促進術后康復；術后早期活動，可以增加患者四肢肌力，提高各項活動的耐力。本研究結果顯示，ERAS可以減輕患者疼痛評分、跌倒評分和心理困擾評分，提高自理能力評分。因此ERAS可以應用于乳腺癌患者，減輕患者疼痛和應激反應，提升患者舒適感，加速患者康復。

3.2 ERAS可以降低乳腺癌患者術后并發(fā)癥的發(fā)生 本研究結果顯示，2組患者術后并發(fā)癥，如并發(fā)癥傷口感染、尿路感染、呼吸道感染的總發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義，觀察組傷口感染發(fā)生率低，這可能與指導患者早日下床有關，其可促進引流液排出，降低傷口感染的發(fā)生率。尿路感染發(fā)生率低，與ERAS主張乳腺癌患者術后24 h內拔除尿管有關，其可減少尿管留置時間，同時術后清醒后即可飲水，加速代謝，降低尿路感染的發(fā)生。呼吸道感染發(fā)生率低，這與術后患者清醒后采取半臥位有關，其可降低嗆咳發(fā)生率，從而降低呼吸道感染的發(fā)生。

3.3 ERAS可以促進乳腺癌患者術后康復 孫金梅[15]將ERAS應用于乳腺癌患者的護理中，縮短了患者平均住院時間，降低術后深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率，并緩解了患者的心理困擾和焦慮、抑郁情緒，這與本研究結果一致。本研究調查2組患者住院時間比較，觀察組患者住院時間短，這可能與ERAS小組制訂了乳腺癌手術患者ERAS方案有關，并根據患者身體心理狀態(tài),對圍術期護理措施進行優(yōu)化,起到了促進手術康復、縮短住院時間及提高生活質量的效果。

綜上所述，ERAS在乳腺癌患者中應用效果好，能夠在患者圍術期實施有效干預，不僅能夠加速患者康復，還可減少患者的并發(fā)癥發(fā)生率，提高醫(yī)療護理安全。