不同劑量鹽酸氫嗎啡酮關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射在老年膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用

戴海新，王 強(qiáng)，黃繼東

(新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院麻醉科，河南 新鄉(xiāng) 453002)

老年膝關(guān)節(jié)損傷多與關(guān)節(jié)退行性病變和關(guān)節(jié)磨損有關(guān)，在外力作用下，老年人極易出現(xiàn)半月板撕裂或軟骨骨折等，對于癥狀較為嚴(yán)重的患者，臨床上常采取關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，進(jìn)行撕裂切除或軟骨修復(fù)，且膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)為微創(chuàng)治療手段，無須切開關(guān)節(jié)腔就能精準(zhǔn)處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)病損等問題，還能解決切口手術(shù)無法處理的問題，使膝關(guān)節(jié)損傷小，治療效果好[1-2]。但在術(shù)后，患者會有不同程度的疼痛感，影響康復(fù)速度，因此臨床上常在術(shù)后進(jìn)行藥物鎮(zhèn)痛，以緩解疼痛對患者的應(yīng)激損傷[3]。術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅僅要達(dá)到減輕疼痛的目的，還不能影響患者正?？祻?fù)訓(xùn)練，并且還應(yīng)具有較高安全性，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥物，操作簡單，藥物生物利用度高，鎮(zhèn)痛目標(biāo)準(zhǔn)確，全身不良反應(yīng)可能性較小，在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用廣泛。鹽酸氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛效果良好，且毒副作用較小，比較適用于老年患者[4]。目前對于鹽酸氫嗎啡酮術(shù)后鎮(zhèn)痛的老年患者用量尚無明確規(guī)定，本研究結(jié)合預(yù)實(shí)驗和相關(guān)文獻(xiàn)[5]最終選擇采用0.1、0.2、0.3 mg的鹽酸氫嗎啡酮用于老年膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛，通過分析不同組患者臨床鎮(zhèn)痛效果，以期為老年患者提供最佳鎮(zhèn)痛方案。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2019年11月—2020年11月于新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的老年患者92例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為A組30例、B組32例、C組30例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。②年齡>60歲。③患者均自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對本研究藥物過敏。②行為認(rèn)知障礙。③近3個月無鎮(zhèn)痛藥物服用史。④近1 a無膝關(guān)節(jié)手術(shù)史。3組性別、年齡、體質(zhì)量及受教育年限差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者手術(shù)前半小時肌內(nèi)注射25 mg異丙嗪(遼寧新高制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21024243，規(guī)格：2 mL:50 mg)，入室后行硬膜外麻醉，并在手術(shù)開始時，靜脈注射2 mg咪達(dá)唑侖(江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20153019,規(guī)格：3 mL:15 mg)，術(shù)畢后，A、B、C 3組分別在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射0.1、0.2、0.3 mg鹽酸氫嗎啡酮(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20217021,規(guī)格：1 mL:2 mg)進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)后若患者疼痛感較強(qiáng)，可根據(jù)患者自身情況采取肌內(nèi)注射鹽酸曲馬多(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H10960105,規(guī)格：0.1 g)進(jìn)行追加鎮(zhèn)痛。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①觀察記錄3組患者術(shù)后2、6、12、24 h患者視覺模擬評分法[6](VAS)結(jié)果，滿分為10分，分?jǐn)?shù)越高，患者疼痛感越強(qiáng)烈。②觀察記錄3組患者術(shù)后曲馬多使用情況。③觀察3組術(shù)后不良反應(yīng)情況，包括呼吸抑制、惡心、嘔吐、胸悶、皮膚瘙癢等。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較 3組在術(shù)后2、6 h VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，B、C 2組在術(shù)后12 h VAS評分低于A組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，C組在術(shù)后24 h VAS評分低于A、B 2組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較分)

表3 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

老年膝關(guān)節(jié)損傷較多且較為常見，損傷后如不及時治療可能會影響患者未來行動能力，目前主要采取手術(shù)治療[7]。近年來膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)臨床應(yīng)用較為普遍，其可兼具檢查與治療于一體，屬于微創(chuàng)手術(shù)，對關(guān)節(jié)周圍的正常組織無明顯影響，患者在術(shù)后可較快進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并發(fā)癥相對較少[8]，然而術(shù)后患者?？沙霈F(xiàn)重度疼痛感，不利于患者及早下床進(jìn)行康復(fù)活動，故術(shù)后采取合適的鎮(zhèn)痛方法具有重要意義。

膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物鎮(zhèn)痛，其操作簡捷，且為局部用藥，直接作用于患者膝關(guān)節(jié)周圍的組織，起效快，療效好，可減輕藥物對人體不良反應(yīng)[9]。有研究[10]表明，在關(guān)節(jié)炎性大鼠關(guān)節(jié)腔內(nèi)μ型阿片類受體表達(dá)明顯增加，并可參與疼痛的傳遞，表明阿片類藥物可對關(guān)節(jié)疼痛起到很好的鎮(zhèn)痛作用，鹽酸氫嗎啡酮為μ型阿片類受體激動劑，可有效起到鎮(zhèn)痛作用，且不良反應(yīng)小，尤其適合老年患者與長期用藥的癌癥患者[11]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3組在術(shù)后2、6 h VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，B、C 2組在術(shù)后12 h VAS評分明顯少于A組，C組在術(shù)后24 h VAS評分明顯低于A、B 2組，術(shù)后A組追加人數(shù)為7人，占比23.33%，B組追加人數(shù)為3人，占比9.38%，C組追加人數(shù)為1人，占比3.33%，B、C 2組術(shù)后額外鎮(zhèn)痛人數(shù)明顯少于A組，B、C 2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，顯示隨著用藥劑量的增加，患者鎮(zhèn)痛效果越好，用量為0.3 mg時效果最佳，術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥較少，原因可能在于鹽酸氫嗎啡酮強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用，鹽酸氫嗎啡酮其鎮(zhèn)痛效果為嗎啡的5～10倍[12]，為舒芬太尼的30倍左右，其脂溶性較高，人體吸收快，可快速到達(dá)神經(jīng)，起到持續(xù)鎮(zhèn)痛效果[13]。本研究還顯示，3組不良反應(yīng)發(fā)生率均較低且無明顯差異，鹽酸氫嗎啡酮安全性得到證實(shí)，鹽酸氫嗎啡酮最終代謝產(chǎn)物主要為氫嗎啡酮-3-葡萄糖醛酸，無毒性，且成癮可能性較小，鎮(zhèn)痛效果無上限效應(yīng)[14-15]。此外，周昶等[16]在研究中發(fā)現(xiàn)，在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射0.2～0.3 mg鹽酸氫嗎啡酮可有效緩解患者疼痛感，減少術(shù)后額外鎮(zhèn)痛，安全性較高，與本研究結(jié)果類似。

綜上所述，不同劑量鹽酸氫嗎啡酮關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射在老年膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果存在明顯差異，其中0.3 mg鹽酸氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛效果最好，且術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率較低，安全性較高。