免疫抑制劑治療PLA2R抗體陽性特發(fā)性膜性腎病臨床效果

袁魯曉，李 倩

(平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院腎病風(fēng)濕科，河南 平頂山 467000)

膜性腎病(membranous nephropathy，MN)指腎小球毛細(xì)血管袢上皮側(cè)出現(xiàn)大量免疫復(fù)合物沉積的病理改變，臨床癥狀以蛋白尿、高度水腫、低蛋白血癥為主。而特發(fā)性MN(idiopathic membranous nephrophthy,IMN)占成人腎病綜合征25%～40%[1]。而M型磷脂酶A2受體(PLA2R)是IMN致病抗原，70%左右IMN患者血清PLA2R抗體呈陽性[2-3]。臨床常用糖皮質(zhì)激素藥物治療IMN，醋酸潑尼松片具有抗炎、免疫抑制作用，可緩解IMN患者臨床癥狀[4]。但單獨(dú)采用醋酸潑尼松片治療IMN效果較差，應(yīng)與其他免疫抑制劑合用，以增強(qiáng)治療效果。環(huán)磷酰胺(CTX)、他克莫司(TAC)均為免疫抑制劑，具有免疫抑制作用，但何種藥物與醋酸潑尼松片聯(lián)用效果更佳，有待研究。本研究選取84例PLA2R抗體陽性IMN患者，從腎功能、不良反應(yīng)方面探討醋酸潑尼松片聯(lián)合CTX/TAC治療的應(yīng)用效果，報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016年6月—2018年5月平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院84例PLA2R抗體陽性IMN患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲。②血清PLA2R抗體陽性。③經(jīng)腎病理活檢證實(shí)。④患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他自身免疫性疾病。②惡性腫瘤。③病毒性肝炎。④肝腎功能異常。⑤血液系統(tǒng)疾病。⑥存在藥物使用禁忌。本研究獲得院倫理委員會批準(zhǔn)。2組性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較(n=42)

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療 2組均常規(guī)遵醫(yī)囑休息，控制水鹽攝入，給予降壓、抗凝、降脂、利尿消腫等治療。同時給予醋酸潑尼松片(上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020675，規(guī)格：每片5 mg)治療，早餐后口服醋酸潑尼松片，起始劑量1 mg·kg-1·d-1，2個月后根據(jù)病情酌情減量，每兩周減少原劑量10%，最終以10～15 mg·d-1劑量維持治療。

對照組給予CTX(山西普德藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H14023686，規(guī)格：每支0.2 g)聯(lián)合治療，靜脈滴注CTX 0.6～0.8 g +生理鹽水250 mL，每2周一次。治療6個月。觀察組給予TAC(杭州中美華東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20084514，規(guī)格：1 mg)聯(lián)合治療，餐前1 h分2次口服TAC，初始劑量0.05 mg·kg-1·d-1，根據(jù)血藥濃度調(diào)整TAC用量，目標(biāo)谷濃度4～8 μg·L-1。治療6個月。

1.2.2 檢測方法 空腹抽取5 mL靜脈血，1 000×g離心5 min，分離血清，-80 ℃冰箱保存。采集晨起中段尿標(biāo)本，采用全自動生化分析儀(日立7180型)測定24 h尿蛋白(10.0～140.0 mg)、血清血肌酐(44～106 μmol·L-1)、白蛋白(35～55 g·L-1)。

1.2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 完全緩解：水腫、蛋白尿等癥狀基本消失，腎功能檢查正常，24 h尿蛋白<0.20 g；部分緩解：水腫、蛋白尿等癥狀有所緩解，24 h尿蛋白0.21～2.00 g；無效：未達(dá)到完全緩解、部分緩解標(biāo)準(zhǔn)[5]。總有效率=(完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.2.4 觀察指標(biāo) ①臨床療效。②檢測比較2組治療前、治療6個月后24 h尿蛋白、血清血肌酐、白蛋白水平。③治療期間定期檢測患者尿常規(guī)、血常規(guī)、凝血功能、血糖、肝腎功能及其他不良反應(yīng)。不良反應(yīng)包括：高血壓、脫發(fā)、轉(zhuǎn)氨酶增高、高血糖、消化道反應(yīng)。

2 結(jié)果

表2 2組患者臨床療效比較[n=42,n(%)]

2.2 2組患者24 h尿蛋白、血清血肌酐、白蛋白水平比較 治療前2組24 h尿蛋白、血清血肌酐、白蛋白水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療6個月后觀察組24 h尿蛋白低于對照組，白蛋白水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，治療6個月后2組血肌酐水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者24 h尿蛋白、血清血肌酐、白蛋白水平比較

表4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n=42,n(%)]

3 討論

IMN為自身免疫性疾病，其發(fā)生與PLA2R抗體具有一定關(guān)聯(lián)性，PLA2R抗體通過與足細(xì)胞相應(yīng)抗原結(jié)合，可促進(jìn)復(fù)合物形成，并經(jīng)旁路途徑激活補(bǔ)體，形成攻擊復(fù)合物，從而導(dǎo)致腎小球?yàn)V過屏障完整性損壞，蛋白尿含量增加[6-7]。因此，臨床常采用免疫抑制劑改善IMN患者免疫狀態(tài)，緩解病情。

醋酸潑尼松片為常用激素類藥物，可抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，降低單核細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞數(shù)量，阻斷免疫球蛋白結(jié)合細(xì)胞表面受體過程，抑制白介素合成，減輕免疫反應(yīng)擴(kuò)展。同時，醋酸潑尼松片還具有抗炎作用，可減輕炎癥反應(yīng)[8-9]。研究[10]指出，小劑量醋酸潑尼松片可抑制細(xì)胞免疫，大劑量醋酸潑尼松片可抑制體液免疫功能，但單獨(dú)應(yīng)用醋酸潑尼松片效果極差。CTX、TAC均為免疫抑制藥物。CTX可改變細(xì)胞周期，促使細(xì)胞凋亡，調(diào)節(jié)Th1/Th2細(xì)胞因子，產(chǎn)生免疫抑制作用。但CTX不良反應(yīng)較多，影響患者安全。TAC為新型強(qiáng)力免疫抑制劑，可與細(xì)胞性蛋白質(zhì)結(jié)合，在細(xì)胞內(nèi)蓄積，抑制鈣調(diào)磷酸酶，阻斷淋巴因子轉(zhuǎn)錄，抑制T細(xì)胞活化作用[11-12]。有研究[13]顯示，TAC治療IMN患者，起效快，療效較好，且無明顯性激素抑制作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，說明與CTX聯(lián)合醋酸潑尼松片相比，TAC聯(lián)合醋酸潑尼松片治療PLA2R抗體陽性IMN患者，可提高治療效果，且安全性較高。

大量蛋白尿、低蛋白血癥是腎病綜合征主要癥狀。正常尿液中蛋白質(zhì)含量極少，而存在腎臟疾病患者尿蛋白含量明顯增加，24 h尿蛋白是腎病檢測的重要指標(biāo)[14-15]。白蛋白降低常見于腎病、肝臟合成功能障礙、惡性腫瘤等疾病，是診斷低蛋白血癥的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果還顯示，治療6個月后觀察組24 h尿蛋白低于對照組，白蛋白水平高于對照組，且2組治療后血肌酐較治療前有所上升，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明與CTX聯(lián)合醋酸潑尼松片相比，TAC聯(lián)合醋酸潑尼松片治療PLA2R抗體陽性IMN患者，可調(diào)節(jié)24 h尿蛋白、白蛋白水平，減輕患者癥狀，但不影響血肌酐水平。

綜上所述，與CTX聯(lián)合醋酸潑尼松片相比，TAC聯(lián)合醋酸潑尼松片治療PLA2R抗體陽性IMN患者，可提高治療效果，調(diào)節(jié)24 h尿蛋白、白蛋白水平，減輕患者癥狀，且安全性高。