高壓氧結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療老年顱腦損傷患者觀察

呂曉明

(永城市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 永城 476600)

老年顱腦損傷患者主要見(jiàn)于跌倒、墜落、交通事故等意外事件中[1]，老年患者機(jī)體功能衰退，盡早確診，行急診手術(shù)降低顱內(nèi)壓、解除機(jī)械損傷、穩(wěn)定患者生命體征是臨床治療顱腦損傷的主要方法。顱腦損傷會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)元大量壞死，激活膠質(zhì)細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，外周淋巴細(xì)胞經(jīng)血腦屏障入侵中樞神經(jīng)系統(tǒng)，激發(fā)炎癥反應(yīng)[2]。炎癥因子水平顯著升高會(huì)加重對(duì)神經(jīng)細(xì)胞和組織的損傷，引起繼發(fā)性腦損傷，控制炎癥因子對(duì)改善患者預(yù)后有重要作用[3-4]。盡早通過(guò)顱腦CT或MRI檢查，結(jié)合患者意識(shí)狀態(tài)、感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙等情況綜合判斷顱腦損傷程度，顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)、脫水、營(yíng)養(yǎng)支持、亞低溫治療或手術(shù)是臨床治療顱腦損傷的主要方案。高壓氧能增加腦組織血氧含量，加快顱內(nèi)血腫吸收速度，促進(jìn)血管再生，減輕腦水腫、腦組織缺氧，保護(hù)神經(jīng)功能。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)可迅速清除血腫，改善腦部血液循環(huán)，降低患者病死率，是顱腦損傷患者的常用治療方法。本研究對(duì)高壓氧、標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)聯(lián)合治療老年顱腦損傷患者的效果進(jìn)行探討，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2017年12月—2020年8月永城市人民醫(yī)院診治的80例老年顱腦損傷患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡均>60歲。②預(yù)測(cè)生存期>3個(gè)月。③發(fā)病時(shí)間<6 h。④經(jīng)顱腦CR或MRI檢查確診為顱腦損傷，具備手術(shù)治療指征。⑤格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)[5]為5～12分，無(wú)腦疝形成者。⑥本次研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者。②嚴(yán)重肝、心、腎等器質(zhì)性病變者。③惡性腫瘤者。④自身免疫性疾病者。⑤惡性高血壓或糖尿病患者。2組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較(n=40)

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者確診后均給予亞低溫、抗休克、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、抗生素、脫水等常規(guī)對(duì)癥治療。

對(duì)照組采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療，引導(dǎo)患者取仰臥位，氣管插管后行全身麻醉，將頭偏向健側(cè)，顱腦CT對(duì)血腫部位進(jìn)行定位。在耳屏前顴弓上方約1 cm處做切口,將切口自耳郭后上方沿正中線延至正中矢狀線。游離骨瓣，再將頂部骨瓣旁開(kāi)至中線矢狀竇2.5 cm處，骨窗范圍下至中顱窩底部，上達(dá)顳肌上矢狀竇，與顴弓平行，骨窗面積約為12 cm×15 cm。依次自額骨顴突后、額結(jié)節(jié)靠近中線、耳前靠顳底三處打孔，在顱底靠蝶骨嵴處向顳底擴(kuò)大，提高硬腦膜外血腫清除率。按照“T”字形切開(kāi)硬腦膜，懸吊硬腦膜暴露額葉、顳葉、頂葉及顱窩，對(duì)顱內(nèi)血腫及壞死腦組織進(jìn)行徹底清除，降低顱內(nèi)壓。血腫范圍較大時(shí)可對(duì)另一側(cè)進(jìn)行減壓手術(shù)，充分止血后對(duì)硬腦膜進(jìn)行減張縫合，再逐層縫合切口。

觀察組采用高壓氧結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)操作方法同對(duì)照組，高壓氧治療在病情穩(wěn)定后進(jìn)行，高壓氧艙由青島市平度高壓氧艙設(shè)備廠提供，采用空氣加壓艙升壓15～20 min，艙壓為0.25 kPa,氧濃度低于23%，面罩吸入純氧40 min，休息10 min減壓20～25 min，每日1次，治療2周。

1.2.2 檢測(cè)方法 經(jīng)顱彩色多普勒血流分析儀檢測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，促凝管采集患者治療前后靜脈血4 mL,在離心機(jī)中以3 000 r·min-1的速度離心10 min后留取血清。采用羅氏Cobas E601全自動(dòng)免疫分析系統(tǒng)、電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)濃度；西門(mén)子Advia2400型全自動(dòng)生化分析儀及配合試劑檢測(cè)炎癥因子水平[C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-2(IL-2)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-4(IL-4)]。CRP酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)試劑盒由上海研尊生物科技有限公司提供，貨號(hào)：YZ-E987513，檢測(cè)范圍：0.375～12.000 mg·L-1。IL-2、IL-4 ELISA檢測(cè)試劑盒由上海瑞番生物科技有限公司提供，貨號(hào)：YZ-E872326，IL-2檢測(cè)范圍：5～15 KU·L-1；IL-4檢測(cè)范圍：10～240 μg·L-1；TNF-α ELISA檢測(cè)試劑盒由武漢菲恩生物科技有限公司提供，貨號(hào)：ESH0025，檢測(cè)范圍：15.625～1 000.000 μg·L-1。

1.2.3 觀察指標(biāo) 治療2周后，比較2組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[測(cè)定頸動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(PI)、收縮期最大血流速度(Vs)、平均血流速度(Vm)和動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)]。比較美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損量表(NIHSS)評(píng)分和格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分結(jié)果，NIHSS評(píng)分范圍0～42分，得分越低，表示神經(jīng)功能越正常；GCS評(píng)分范圍0～15分，得分越高，意識(shí)越清晰[4-5]。比較NSE、炎癥因子水平CRP、IL-2、TNF-ɑ、IL-4水平及并發(fā)癥(腦積水、顱內(nèi)感染、下肢深靜脈血栓、肺部感染)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組炎癥因子比較 所有患者均順利完成手術(shù)，治療前2組CRP、TNF-α、IL-2、IL-4水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組CRP、TNF-α、IL-2均低于對(duì)照組，且IL-4水平更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組炎癥因子水平比較

2.2 2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 治療前，2組Vs、Vm、PaO2、PI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組Vs、Vm、PaO2均大于對(duì)照組，PI低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 2組NIHSS、GCS評(píng)分、血清NSE水平比較 治療前，2組NIHSS、GCS評(píng)分、血清NSE水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組NIHSS評(píng)分、血清NSE水平均低于對(duì)照組，GCS評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組NIHSS、GCS評(píng)分、血清NSE水平比較

表5 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n=40，n(%)]

3 討論

顱腦損傷是急診科常見(jiàn)病，外力作用下引起的腦部、顱內(nèi)損傷，老年患者主要見(jiàn)于交通事故、失足跌倒、墜落等意外事件中[5]?；颊叱０橛衅渌课粡?fù)合損傷，短時(shí)間內(nèi)病情進(jìn)展快，具有殘疾率高、致死率高的特點(diǎn)[6]。

急診手術(shù)是控制繼發(fā)性損傷、降低患者病死率的主要方法，大骨瓣減壓術(shù)的目標(biāo)是迅速?gòu)氐浊宄B內(nèi)血腫，減輕腦水腫現(xiàn)象，充分減壓，防止繼發(fā)性損傷。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)擴(kuò)大了骨窗范圍，充分暴露額極、顳底、顱窩等部位，術(shù)野清晰[7-8],可有效清除顱內(nèi)血腫、壞死組織，控制顱底、橫竇、矢狀竇等部位的出血，修補(bǔ)被撕裂的硬腦膜。單側(cè)損傷患者可行單側(cè)大骨瓣減壓術(shù)，雙側(cè)損傷者行雙側(cè)大骨瓣減壓術(shù)[9]。術(shù)中骨窗下緣應(yīng)與中顱底平行，充分顯露顳底，緩解側(cè)方腦組織的壓迫。根據(jù)損傷情況選擇神經(jīng)補(bǔ)片、筋膜或骨膜對(duì)硬腦膜進(jìn)行減張縫合，保護(hù)腦組織，降低腦脊液漏、顱內(nèi)感染、切口疝等并發(fā)癥發(fā)生率[10-11]。顱腦損傷后炎癥因子大量釋放入血，加重了對(duì)組織器官的損傷，增加了患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。CRP、IL-2對(duì)血腦屏障、神經(jīng)元細(xì)胞膜有損傷，TNF-α?xí)鸺?xì)胞凋亡的細(xì)胞因子，損傷神經(jīng)組織，加重腦水腫。IL-24為抗炎因子，可保護(hù)神經(jīng)組織[12]。NSE是一種酸性蛋白酶，由神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞、神經(jīng)元分泌，腦組織、神經(jīng)元受損后NSE經(jīng)血腦屏障進(jìn)入體循環(huán)、腦脊液。NSE水平越高，提示患者神經(jīng)元損傷程度越嚴(yán)重。牛江濤等[13]研究提出觀察組患者總顯效率、Vs、Vm及PaO2明顯高于對(duì)照組，且顱內(nèi)壓、PI明顯更低。本研究中觀察組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，且炎癥因子水平明顯更低，說(shuō)明高壓氧結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)可優(yōu)化手術(shù)治療效果，改善血液循環(huán)，與學(xué)者研究結(jié)果具有一致性。高壓氧治療可快速提高血氧張力、血氧量，提升PaO2，提高抗氧化能力，抑制炎癥因子，加快側(cè)支循環(huán)建立，改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組NIHSS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率及血清NSE水平均低于對(duì)照組，且觀察組GCS評(píng)分高于對(duì)照組，提示高壓氧具有抗菌、清除有害氣體、增加腦部供氧量的作用，可改善腦代謝及微循環(huán)，減輕腦神經(jīng)損傷，有利于促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生活質(zhì)量[14-15]。本次研究時(shí)間較短，未對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后進(jìn)行研究，應(yīng)擴(kuò)大樣本量和研究時(shí)間研究證實(shí)。

綜上所述，老年顱腦損傷患者采用高壓氧結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療可加快神經(jīng)元功能修復(fù)，抑制炎癥反應(yīng)，改善血液循環(huán)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。