帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛在胸腔鏡下胸膜固定術(shù)中的應(yīng)用

周尚尤，忽新剛，楊 波，趙軍博

(1.鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院麻醉科；2.河南省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，鄭州 450000)

惡性胸腔積液是晚期肺癌患者常見的并發(fā)癥，這種類型的患者胸腔積液量往往比較大且增長(zhǎng)迅速，導(dǎo)致肺不張及呼吸困難[1]。近年來(lái)，使用胸腔鏡下噴灑滑石粉技術(shù)治療化療無(wú)效的惡性胸腔積液，療效較好且持久，但多數(shù)患者在接受此類治療后，會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈的疼痛感，容易帶來(lái)患者心理和情緒上的應(yīng)激反應(yīng)，影響患者恢復(fù)[2]，因此給這些患者實(shí)施鎮(zhèn)痛措施十分必要。超前鎮(zhèn)痛也稱為預(yù)先鎮(zhèn)痛，即指在傷害性的刺激發(fā)生之前給予鎮(zhèn)痛措施，從而降低外周血和中樞的痛覺閾值，減少局部炎癥反應(yīng)，達(dá)到減輕疼痛的效果[3]。帕瑞昔布鈉屬于新型非甾體抗炎藥(NSAID)，可選擇性降低中樞和外周的環(huán)氧化酶-2(COX-2)表達(dá)，從而減少前列腺素的生成，產(chǎn)生抗炎鎮(zhèn)痛作用[4-5]。但目前將帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛用于內(nèi)科胸腔鏡胸膜固定術(shù)的研究較少，故本研究選取行內(nèi)科胸腔鏡噴灑滑石粉技術(shù)治療惡性胸腔積液的患者作為研究對(duì)象，探討采用帕瑞昔布鈉實(shí)施超前鎮(zhèn)痛對(duì)患者術(shù)后疼痛的影響，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 2組患者入內(nèi)鏡操作間后均取健側(cè)臥位。術(shù)前采用超聲定位，選擇腋后線第6～8肋間為穿刺點(diǎn)。術(shù)前胸腔穿刺診斷性抽液，常規(guī)消毒、鋪巾，用質(zhì)量分?jǐn)?shù)2%鹽酸利多卡因5 mL(遂成藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41023668，規(guī)格：5 mL:0.1 g)逐層浸潤(rùn)麻醉胸壁直至有落空感。利用手術(shù)刀沿穿刺點(diǎn)于肋間橫向做1 cm切口，逐層鈍性分離胸壁直至胸腔。置入Trocar后，將內(nèi)科胸腔鏡插入胸腔。先充分引流胸腔積液，再用50 mL注射器通過(guò)胸腔鏡活檢孔噴灑利多卡因0.1～0.2 g，然后將溫鹽水50 mL+醫(yī)用滑石粉5 g均勻噴灑于臟壁層胸膜。術(shù)畢如患者無(wú)明顯不適，夾管6 h后行胸腔閉式引流。術(shù)后第2～3天復(fù)查胸片觀察肺復(fù)張情況。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法 對(duì)照組分別于切皮前30 min及縫皮時(shí)各靜脈注射5 mL生理鹽水；觀察組分別于切皮前30 min及縫皮時(shí)各靜脈注射帕瑞昔布鈉(正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183458，規(guī)格：每支20 mg)40 mg，采用生理鹽水稀釋成5 mL。

1.2.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法 采用視覺模擬評(píng)分法[3](VAS)，于術(shù)前及術(shù)后2、6、12、24 h對(duì)2組患者進(jìn)行疼痛評(píng)估并記錄。VAS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):0分為無(wú)痛，10分為最痛，<3分為鎮(zhèn)痛良好，>5分鎮(zhèn)痛效果差。記錄2組患者皮膚瘙癢、惡心嘔吐、尿潴留、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。分別于切皮前(T0)、術(shù)畢即刻(T1)、術(shù)后2 h(T2)、術(shù)后12 h(T3)及術(shù)后24 h(T4)采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血3 mL，分離血清后，將上清液置于EP管內(nèi)，存放于-80 ℃冰箱。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定患者血清中腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-12(IL-12)及白細(xì)胞介素-6(IL-6)等炎癥因子的水平。其中，TNF-α試劑盒購(gòu)自上海森雄科技實(shí)業(yè)有限公司，批號(hào)：SXR063，檢測(cè)范圍為15.625～1 000.000 μg·L-1；IL-12和IL-6試劑盒購(gòu)買自依科賽生物制品有限公司，批號(hào)分別為21I161和21I136，檢測(cè)范圍分別為7.8～500.0 μg·L-1和4.69～300.00 μg·L-1。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較 與對(duì)照組比較，觀察組患者術(shù)后不同時(shí)段(2、6、12、24 h)的VAS評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=15.768;P<0.001;F時(shí)段=11.594,P=0.012;F交互=10.713,P=0.014)。見表1。

表1 2組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較分)

2.2 2組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 2組患者術(shù)后惡心嘔吐、皮膚瘙癢發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n=24,n(%)]

2.3 2組患者血清炎癥因子比較 在T0時(shí)，2組患者血漿中IL-6、IL-12、TNF-α的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與T0時(shí)比較，在T1、T2、T3、T4時(shí)，2組患者血漿中IL-6、IL-12、TNF-α水平均升高；與對(duì)照組比較，T1、T2、T3、T4時(shí)觀察組患者血漿中IL-6、TNF-α水平低于對(duì)照組，IL-12水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者血清炎癥因子比較

3 討論

內(nèi)科胸腔鏡下噴灑滑石粉治療惡性胸腔積液，患者有效率可達(dá)95.8%[2],其原理在于滑石粉噴灑后，對(duì)胸膜產(chǎn)生較為強(qiáng)烈而嚴(yán)重的物理刺激，同時(shí)局部產(chǎn)生明顯的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致多種炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子的釋放，因此術(shù)后局部往往伴有劇烈的疼痛。既往多采用術(shù)前肌內(nèi)注射哌替啶的鎮(zhèn)痛方式，而術(shù)后鎮(zhèn)痛往往被忽略，僅在疼痛劇烈時(shí)給予非甾體類鎮(zhèn)痛藥或阿片類鎮(zhèn)痛藥物，但這些藥物在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，存在較多的不良反應(yīng)[6]。近些年諸多研究[7-8]報(bào)道稱采用帕瑞昔布鈉進(jìn)行手術(shù)的超前鎮(zhèn)痛，臨床上取得了良好的效果。

超前鎮(zhèn)痛是基于疼痛的“中樞敏感化”現(xiàn)象而提出來(lái)的疼痛干預(yù)方法[9-11]。超前鎮(zhèn)痛是指在發(fā)生傷害性刺激之前即給予適量的鎮(zhèn)痛藥物，通過(guò)阻滯整個(gè)傷害性刺激過(guò)程的疼痛信號(hào)傳遞，以及減少有害刺激傳入導(dǎo)致的外周和中樞敏感化，從而阻止外周損傷沖動(dòng)向中樞傳遞，并對(duì)神經(jīng)的可塑性變化產(chǎn)生抑制，從而減輕或消除術(shù)后疼痛，達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的[12]。傳統(tǒng)非甾體類鎮(zhèn)痛藥通過(guò)抑制COX而起鎮(zhèn)痛作用，但是選擇性不高[13]。在鎮(zhèn)痛的同時(shí)非特異性抑制COX-1，可造成血小板減少、胃腸道不適等不良反應(yīng)[14]。帕瑞昔布鈉是新型的NSAID，其可通過(guò)特異性抑制COX-2阻斷花生四烯酸合成前列腺素[15]，而且可以透過(guò)血腦屏障從而抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)生成COX-2，從而發(fā)揮中樞和外周的雙重鎮(zhèn)痛作用，因此具有較好的鎮(zhèn)痛效果。

在本研究中，觀察組患者分別于切皮前30 min及縫皮時(shí)分別靜脈注射40 mg帕瑞昔布鈉，結(jié)果顯示，在術(shù)后VAS評(píng)分方面，觀察組患者明顯低于對(duì)照組患者，提示帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛可以有效減輕患者的術(shù)后疼痛。在術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)血漿炎癥細(xì)胞因子水平方面，首先，在T1、T2、T3、T4時(shí)，2組患者血漿炎癥因子(IL-6、IL-12、TNF-α)水平均較術(shù)前T0升高；另外，在T1、T2、T3、T4時(shí)，觀察組IL-6、TNF-α水平低于對(duì)照組，IL-12水平高于對(duì)照組，此結(jié)果提示帕瑞昔布鈉可降低患者術(shù)后促炎因子IL-6、TNF-α的水平，提高抗炎因子IL-12的分泌，可部分解釋觀察組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好的原因，與有關(guān)研究[16]結(jié)果相一致。在安全性方面，觀察組和對(duì)照組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制等呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥，而在惡心嘔吐、皮膚瘙癢發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示帕瑞昔布鈉用于超前鎮(zhèn)痛較安全。

帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于內(nèi)科胸腔鏡下胸膜固定術(shù)，可明顯降低術(shù)后患者體內(nèi)的炎癥因子水平，有助于改善此類手術(shù)患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛質(zhì)量，且未增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。