全身麻醉下腹腔鏡胃腸手術(shù)患者發(fā)生急性腎損傷的影響因素分析

馬艷文

(新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院麻醉科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

圍術(shù)期急性腎損傷(acter kidney injury,AKI)發(fā)生率較高，且呈不斷升高趨勢(shì)，分析AKI發(fā)生的影響因素，對(duì)指導(dǎo)早期預(yù)防、減少AKI的發(fā)生有積極意義[1-3]。AKI的發(fā)生可能會(huì)引起電解質(zhì)異常、液體超負(fù)荷等急性癥狀，增加慢性腎臟疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)手術(shù)治療效果產(chǎn)生影響，可能會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，嚴(yán)重者可提高病死風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，明確影響AKI發(fā)生的重要因素，輔助早期的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與干預(yù)，對(duì)及早預(yù)防AKI較為重要。目前，AKI發(fā)生影響因素相關(guān)研究較多，但針對(duì)腹腔鏡胃腸手術(shù)患者研究較少。基于此，本研究分析全身麻醉下腹腔鏡胃腸手術(shù)患者發(fā)生AKI的影響因素，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧性分析2015年5月—2020年5月新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院全身麻醉下腹腔鏡胃腸手術(shù)80例發(fā)生AKI的患者資料，納入AKI組，同期80例未發(fā)生AKI的全身麻醉下腹腔鏡胃腸手術(shù)患者資料，納入非AKI組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①完成腹腔鏡胃腸手術(shù)。②美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)[5]Ⅰ～Ⅱ級(jí)。③AKI組患者符合AKI評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：參考2012年KDIGO制定的AKI標(biāo)準(zhǔn)[6]，即滿足下述一項(xiàng)：48 h內(nèi)出現(xiàn)腎功能急劇下降，血肌酐(Scr)上升不低于26.5 μmol·L-1；7 d內(nèi)出現(xiàn)腎損傷，Scr上升不低于基礎(chǔ)值1.5倍；尿量低于0.5 mL·kg-1·h-1；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并慢性腎病。②近期腎功能損害。③腎臟疾病史。④合并腎動(dòng)脈狹窄。⑤近期使用血管活性藥物。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調(diào)收集與記錄 仔細(xì)查閱患者資料，統(tǒng)計(jì)一般資料，內(nèi)容包括：①性別：劃分為男、女。②年齡。③體質(zhì)量指數(shù)：體質(zhì)量指數(shù)=體質(zhì)量(kg)÷身高(m)的平方。④手術(shù)時(shí)間。⑤術(shù)中出血量。⑥血紅蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)。⑦三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)。⑧糖尿?。嚎崭寡恰?.0 mmol·L-1，和/或餐后2 h血糖≥11.1 mmol·L-1。⑨高血壓：收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg。

1.2.2 血清指標(biāo)檢測(cè)方法 采集4 mL空腹靜脈血，以3 000 r·min-1的轉(zhuǎn)速 離心10 min，分離血清，使用全自動(dòng)血液分析儀(日本Sysmex公，KX-21型)檢測(cè)Hb、Alb水平，采用全自動(dòng)生化分析儀(日立，7600 型)，檢測(cè)LDL-C、HDL-C、TG、TC。Hb正常范圍：成年男性120～160 g·L-1，成年女性110～150 g·L-1；Alb正常范圍：35～51 g·L-1；TG正常范圍：0.56～1.70 mmol·L-1；TC正常范圍：2.80～5.17 mmol·L-1；LDL-C正常范圍：0.0～3.1 mmol·L-1；HDL-C正常范圍：男性0.96～1.15 mmol·L-1；女性0.90～1.55 mmol·L-1。

2 結(jié)果

2.1 AKI組與非AKI組患者一般資料比較 AKI組患者Hb、Alb水平低于非AKI組患者，TG水平高于非AKI組，糖尿病占比高于非AKI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其余一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 AKI組與非AKI組患者一般資料比較

2.2 全身麻醉下腹腔鏡胃腸手術(shù)患者發(fā)生AKI影響因素logistic回歸分析

2.2.1 單項(xiàng)logistic回歸分析 將經(jīng)資料分析得到的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量并進(jìn)行變量說明。見表2。將AKI發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，經(jīng)單項(xiàng)logistic回歸分析檢驗(yàn)結(jié)果顯示，Hb低、Alb低、TG高、合并糖尿病可能是全身麻醉下腹腔鏡胃腸手術(shù)患者發(fā)生AKI的影響因素(OR>0，P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 單因素分析結(jié)果

2.2.2 多因素分析結(jié)果 將一般資料中全部資料納入作為自變量，將AKI發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，建立logistic多元回歸模型行多因素分析，結(jié)果顯示，性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、TC、LDL-C、HDL-C、高血壓與全身麻醉下腹腔鏡胃腸手術(shù)患者發(fā)生AKI無(wú)關(guān)(P>0.05)；Hb低、Alb低、TG高、糖尿病是全身麻醉下腹腔鏡胃腸手術(shù)患者發(fā)生AKI的影響因素(OR>0，P<0.05)。見表4。

表4 多因素分析結(jié)果

3 討論

作為圍術(shù)期常見并發(fā)癥，AKI會(huì)影響手術(shù)整體效果，延長(zhǎng)患者住院治療時(shí)間[7]。即使在經(jīng)過一系列處理與治療后，患者的腎功能得到恢復(fù)，AKI帶來的影響也不容忽視。胃腸手術(shù)的實(shí)施被證實(shí)也會(huì)對(duì)患者的腎功能產(chǎn)生一定影響，術(shù)后存在一定的AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。研究[9]顯示，腹部手術(shù)后AKI發(fā)生率為0.8%～39.3%，與心血管手術(shù)相比并不少見，但是并未得到重視?？梢姡缙谧R(shí)別胃腸手術(shù)患者術(shù)后AKI風(fēng)險(xiǎn)因素，并給予積極的干預(yù)實(shí)施，對(duì)減少AKI的發(fā)生具有積極意義。

本研究結(jié)果顯示，Hb低、Alb低、TG高、糖尿病均是全身麻醉下腹腔鏡胃腸手術(shù)患者發(fā)生AKI的影響因素，逐個(gè)分析原因。Hb低：Hb降低時(shí)，可降低血液的攜氧量，減少組織供氧，增加組織缺氧風(fēng)險(xiǎn)，造成氧化應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，加之手術(shù)操作也會(huì)帶來一定的應(yīng)激刺激，進(jìn)一步增加缺氧性損害程度，使患者腎功能受損，繼而導(dǎo)致術(shù)后AKI的發(fā)生[10-11]。有研究[12]表明，術(shù)前Hb降低或貧血會(huì)增加術(shù)后AKI的發(fā)生率。但需要注意的是，若在術(shù)中為增加患者的Hb濃度而實(shí)施輸血，可能會(huì)提高AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此在發(fā)現(xiàn)需要接受手術(shù)治療的胃腸道疾病患者術(shù)前存在Hb含量低下時(shí)，應(yīng)重視術(shù)中患者出血情況，并在術(shù)后密切關(guān)注患者腎功能損傷情況，做到及時(shí)干預(yù)，以減少AKI的發(fā)生。Alb低：Alb通過清除活性氧來發(fā)揮減輕、防止腎功能損傷的作用，當(dāng)Alb水平呈低表達(dá)時(shí)，其清除活性氧的能力降低，影響腎功能損傷預(yù)防效果，繼而會(huì)增加術(shù)后AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。不僅如此，Alb還對(duì)保護(hù)性血磷脂酸具有傳遞作用，結(jié)合氮氧化物，擴(kuò)張腎血管，若Alb水平降低，可能影響腎小球?yàn)V過和腎灌注，從而增加術(shù)后AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。因此，應(yīng)在術(shù)前檢測(cè)Alb水平，糾正Alb降低的情況。TG升高：TG升高會(huì)增加游離脂肪酸的釋放量，游離脂肪酸積聚后，可產(chǎn)生毒性，對(duì)器官功能造成損害[17]。TG升高后，腎小管周圍出現(xiàn)游離脂肪酸沉積，對(duì)腎臟產(chǎn)生毒性，繼而造成腎功能損害，從而增加術(shù)后AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]。因此，對(duì)TG水平過高的患者應(yīng)引起重視，尤其是合并高脂血癥的患者。合并糖尿?。河醒芯縖19]表明，糖尿病是心臟手術(shù)患者術(shù)后AKI發(fā)生的影響因素。高血糖會(huì)損害全身器官，引起腎功能損傷，降低腎臟血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，使患者對(duì)手術(shù)中缺血狀態(tài)的耐受性降低，增加術(shù)后AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20]。而且，血糖升高也會(huì)增加核因子-κB，促進(jìn)黏附因子表達(dá)水平升高，加重炎癥反應(yīng)程度，繼而導(dǎo)致腎臟灌注減少[21]；不僅如此，血糖升高也會(huì)誘發(fā)氧化產(chǎn)物的蓄積，降低血管舒張功能，減少腎血流，增加腎血管損害，使AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高[22]。因此，應(yīng)在腹腔鏡胃腸手術(shù)術(shù)前檢測(cè)患者血糖水平，加強(qiáng)對(duì)患者血糖控制。除本研究觀察發(fā)現(xiàn)的上述因素外，鄢文佳等[23]研究表明，合并梗阻性黃疸、服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑也是術(shù)后AKI發(fā)生的影響因素。但本研究中未納入以上因素，其他可能帶來腎損傷風(fēng)險(xiǎn)的因素也未全面納入，研究仍存有局限，在后期應(yīng)全面納入相關(guān)因素，完善全身麻醉下腹腔鏡胃腸手術(shù)患者發(fā)生AKI的影響因素，對(duì)擬定預(yù)防干預(yù)計(jì)劃有利。

綜上所述，全身麻醉下腹腔鏡胃腸手術(shù)患者若伴有Hb低、Alb低、TG高、糖尿病等情況，可能提示術(shù)后AKI發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)，建議臨床可針對(duì)上述風(fēng)險(xiǎn)因素提出預(yù)防計(jì)劃，如調(diào)節(jié)Hb、Alb水平，調(diào)節(jié)TG水平，控制血糖水平等，可能對(duì)減少患者術(shù)后AKI的發(fā)生有積極意義。