國醫(yī)大師梅國強治療長期低熱的經驗

黃蓓 周健華

〔摘要〕 國醫(yī)大師梅國強結合傷寒與溫病學說，認為長期低熱的主要病機有營衛(wèi)不和、樞機不利、濕熱彌漫，治療上重視調和營衛(wèi)、和解樞機、清利濕熱，兼顧其他臟腑病癥用藥?；虿痪兄饕C，重新厘定，靈活施治，亦可退熱。常用方劑有桂枝湯、小柴胡湯、小陷胸湯、溫膽湯、蒿芩清膽湯等。

〔關鍵詞〕 長期低熱;營衛(wèi)不和;樞機不利;濕熱彌漫;傷寒;溫病;梅國強

〔中圖分類號〕R259 ? ? ? 〔文獻標志碼〕B ? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.12.002

Experience of TCM Master Mei Guoqiang in Treating Chronic Low Fever

HUANG Bei1， ZHOU Jianhua2*

（1. First Clinical College， Hubei University of Chinese Medicine， Wuhan， Hubei 430061， China; 2. Department of

Cardiovascular Medicine， Hubei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Wuhan， Hubei 430061， China）

〔Abstract〕 TCM Master Mei Guoqiang combined with the theory of exogenous cold disease and epidemic febrile disease， believes that the pathogenesis of long-term low fever mainly consist of the disharmony between nutrient Qi and defensive Qi， the pivot dysfunction and damp-heat diffuse. In the treatment， attention should be paid to the harmonizing nutrient Qi and defensive Qi， reconciliation of the pivot， the clearing and eliminating damp-heat as well as the medication for other viscera diseases. Or regardless of the main pathogenesis， by redefining the pathogenesis and flexible treatment， the patient may also be defervescence. Common prescriptions include Guizhi Decoction， Xiaochaihu Decoction， Xiaoxianxiong Decoction， Wendan Decoction， Haoqin Qindan Decoction and so on.

〔Keywords〕 chronic low fever; the disharmony between nutrient Qi and defensive Qi; the pivot dysfunction; damp-heat diffuse; ?exogenous cold disease; epidemic febrile disease; Mei Guoqiang

長期低熱（37.3～38.0 ℃）是諸多功能性、器質性疾病的常見癥狀，前者包括感染愈后低熱、生理性低熱等，后者常見于病原體感染、風濕病、物理及化學性損害[1]。西藥治療具有耐藥性或胃腸道損害、肝臟損害、腎臟損害、變態(tài)反應等不良反應[2]。國醫(yī)大師梅國強系全國知名傷寒學家，旁通溫病學說、各家經典，臨證五十載，現(xiàn)介紹其治療長期低熱的經驗。

1 主要病機

1.1 ?營衛(wèi)不合

《靈樞·本臟》載：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司關合者也……”衛(wèi)氣能溫養(yǎng)肌膚，充實腠理，司汗孔開合，以抗邪保衛(wèi)機體?！鹅`樞·邪客》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內注五臟六腑……”可見營氣具有濡養(yǎng)臟腑經絡及四肢功能?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰：“營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休……陰陽相貫，如環(huán)無端”，表明衛(wèi)在外御邪守營陰，營在內資衛(wèi)陽，二者互助維持臟腑、經絡、氣血平衡。

《傷寒論》第54條曰：“病人臟無他病，時發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。”吳謙《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書傷寒論注·辨太陽病脈證并治上篇》解釋：“此釋上條榮衛(wèi)不和之證……謂里無他病也……時發(fā)熱……時不熱……時汗出……時不汗出，其表病流連而不愈者，非榮不和，是衛(wèi)強不與榮和也?！笨梢娫隗w溫調節(jié)方面，衛(wèi)為主，營為輔;營衛(wèi)失調（衛(wèi)強不與榮和）會引起各種類型的發(fā)熱，尤其是內傷發(fā)熱[3]。

1.2 ?少陽樞機不利

《素問·陰陽離合論》謂：“太陽為開，陽明為合，少陽為樞。”《說文解字》曰：“樞，戶樞也。”六經辨證中，少陽如同門的轉軸，溝通內外氣機?！秴问洗呵铩けM數(shù)》云：“流水不腐，戶樞不螻，動也?！鄙訇栂矂訍河?。邪傳少陽，樞機不利，邪勝欲入里并于陰則寒，正勝欲拒邪出于表則熱，表現(xiàn)為往來寒熱。然病有兼夾，難見典型寒熱往來，且《傷寒論》小柴胡湯證，除往來寒熱（第96條），尚有“身熱惡風”（第99條）、“潮熱”（第299條）、“發(fā)熱”（第379條）等記載，故樞機不利可見低熱不退。

1.3 ?濕熱彌漫

濕熱屬溫邪，具有發(fā)熱的致病性[4]?！稖夭l辨·上焦》謂：“濕為陰邪……其性氤氳黏膩，非若寒邪之一汗即解，溫熱之一涼即退，故難速已。”濕熱致病，病勢纏綿，易見低熱不退。除此之外，濕熱還有以下致病特點：（1）濕為陰邪，陰邪自旺于陰份，易見午后發(fā)熱狀若陰虛;（2）濕閉清陽道路，脾不升清，現(xiàn)胸悶不饑，甚或惡心便溏;（3）濕邪阻滯津液代謝，則渴不多飲。

2 治療經驗

2.1 ?主要治法

2.1.1 ?調和營衛(wèi) ?臨床表現(xiàn)為低熱呈發(fā)作性，發(fā)熱后伴汗出惡風，梅教授常辨主證為營衛(wèi)不和，治以桂枝湯加減。桂枝解肌祛風、白芍養(yǎng)血斂陰，為主藥，二者1∶1合用調營衛(wèi)、和氣血、平陰陽。周碩等[5]采用LC/MS、GC/MS方法確定了從桂枝湯解熱有效部位A提取出的桂皮醛、反式桂皮醇等5種化合物通過影響下丘腦PGE2的含量產生對體溫的調節(jié)的作用。若患者形體纖弱或舌淡苔少，則加大棗、甘草，緩中補虛。

2.1.2 ?和解樞機 ?臨床表現(xiàn)為長期低熱，見表病經大汗出后，熱未退遷延為低熱，即使表證殘存，已不可再用汗法以致津傷，六經辨證三陽證治中，病證也非陽明里實而勿用下法，唯剩少陽證用和法更妥;或兼有口苦咽干目眩、或膽經循行處不適，如脅痛、心下支結，梅教授常辨主證為少陽樞機不利，治以小柴胡湯加減。小柴胡湯和解樞機，以柴胡、黃芩、法半夏、生姜為主藥，每味藥成人用量均為10 g左右，若熱勢重，柴胡加至20 g，多于黃芩，使全方外透之力強于內泄之功。若舌苔厚膩、或滑，提示體內痰濕較盛，舍人參、大棗、甘草之滋膩，勿犯虛虛實實之戒。

2.1.3 ?清利濕熱 ?臨床表現(xiàn)為低熱伴有口干不多飲，口中黏膩，或帶甜味;胸痞脅脹、脘痞嘔惡;便溏、便排出不爽、小便短赤;舌苔黃潤、黃膩、黃滑，或苔白質紅、絳等，亦不必悉具，梅教授常辨主證為濕熱彌漫?！稖夭l辨·中焦》曰：“濕屬陰邪，其氣留連，不能因汗而退……”故少用辛溫發(fā)汗劑。濕熱阻滯中上二焦，治以清化濕（痰）熱，小陷胸湯主之[6]。濕熱久羈氣分，彌漫三焦，治以溫膽湯分消走泄、宣通三焦;濕阻氣滯重時，加薄荷、僵蠶、蟬蛻、淡竹葉、蘆根等宣氣利小便;濕毒阻滯，加四土湯（土茯苓、土大黃、土貝母、土牛膝）[7]清熱利濕解毒;病程長加青蒿、黃芩、碧玉散成蒿芩清膽湯，較溫膽湯清透邪熱效果更佳。

2.2 ?隨癥（病）加減

2.2.1 ?肺系癥狀 ?咳嗽咳痰，加浙貝母-桔梗、百部-前胡、紫菀-款冬花三對化痰止咳對藥;喘氣胸悶，加麻黃（或炙麻黃）、苦杏仁宣肺平喘;肺炎發(fā)熱者，加魚腥草[8]、蒲公英[9]、紫花地丁[10]清熱解毒，抑菌抗炎;肺癌低熱者，加白英[11]、敗醬草[12]、半枝蓮[13]、白花蛇舌草抗腫瘤[14]。

2.2.2 ?心系癥狀 ?胸悶胸痛，加失笑散活血化瘀止痛;若舌紅（絳）苔白（黃）膩，加小陷胸湯清熱滌痰，寬胸散結。心煩加梔子豉湯清宣郁熱除煩。

2.2.3 ?脾胃系癥狀 ?胃脘脹痛，加金鈴子散疏肝行氣止痛，病情嚴重加郁金、片姜黃、降香、甘松行氣定痛;反酸噯氣，加左金丸疏肝清熱抑酸，病情嚴重加烏賊骨、煅瓦楞子;便秘加虎杖瀉熱通便。

2.2.4 ?腎系癥狀 ?小便脹痛，加土茯苓、萆薢、烏藥清熱利濕，溫腎化氣。下肢水腫，加益母草、金錢草、海金沙活血利水消腫。

2.2.5 ?肢體經絡癥狀 ?肢體屈伸不利，加四妙散、木瓜、檳榔除濕舒筋止痛。肌肉酸脹，加劉寄奴、徐長卿祛風除濕，活血止痛。

2.3 ?重新厘定，靈活施治

臨證中，長期低熱常常兼有其他癥狀，如口渴、頭痛等，此時重心可不放在長期低熱上，而是專注于其他問題，不拘以上列舉出的長期低熱主要病機而重新辨證施治，會起到間接退熱效果[15]。

《傷寒論》第71條曰：“若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！碧栃钏C，因太陽表邪不解，循經入腑，影響膀胱藏津、氣化，邪水互結于下焦而成。邪水互結，蓄積發(fā)熱，見微熱;氣不化津，見消渴;小便可因藏津功能失調，見小便頻多，也可因氣化作用失調見身腫、小便不利[16]。治以五苓散通陽化氣，利水滲濕。現(xiàn)代藥理研究[17]發(fā)現(xiàn)，五苓散主要有利尿、降壓、調節(jié)代謝、護腎、止瀉等藥理作用，方中唯有桂枝解肌退熱，然臨床微熱辨此證投方后，亦可退熱。以此為“重新厘定，靈活施治”之例。

3 驗案舉隅

3.1 ?胰腺癌化療后低熱（少陽樞機不利兼濕熱彌漫三焦證）

羅某，男，45歲。初診：2019年8月28日。2019年7月16日確診為胰腺癌，29日化療，后發(fā)熱，體溫升高至38.8 ℃，伴惡寒，服“美林”汗出熱退。現(xiàn)低熱（37.3～38.0 ℃）微惡風，面部、鞏膜黃染，上腹痛不明顯，不咳，時心慌，食欲差，時惡心，精神差，乏力，尿黃，夜尿多，大便正常，苔灰黃略厚，舌質絳，脈濡數(shù)。診斷：胰腺癌化療后器質性低熱。辨證：少陽樞機不利兼濕熱彌漫三焦證。治法：和解樞機，清利濕熱，分消走泄?；A方：小柴胡湯合蒿芩清膽湯加減。方藥：柴胡20 g，黃芩10 g，法半夏10 g，陳皮10 g，茯苓30 g，枳實20 g，青蒿30 g，青黛、滑石、甘草各10 g，通草10 g，蘆根15 g，藿香10 g，佩蘭10 g，茵陳30 g，土茯苓30 g，半枝蓮30 g，白花蛇舌草30 g。7劑，水煎，日1劑，分3次溫服。

二診：2019年9月4日。近日體溫最高37.6 ℃，不伴惡寒，口干飲不多，乏力，食欲差，不咳，大便1～2次/d，不成形，尿黃，苔白略厚，脈緩?；诔踉\方，去土茯苓，加淡竹葉10 g，焦麥芽、焦山楂、焦神曲各10 g，雞內金10 g，制鱉甲10 g。7劑，煎服法同前?；颊叻?劑后電話告知熱退病愈。

按：患者化療后出現(xiàn)發(fā)熱，屬器質性原因。退燒藥治療后遷延成低熱，汗出津傷仍低熱，之后不宜再強行發(fā)汗使大汗淋漓，病程遷延邪有向里傳變趨勢，低熱、惡心、納差符合邪入少陽半表半里樞機不利證候，故用和法更妥，《傷寒論》第266條：“太陽病不解，轉入少陽者?！蓢I不能食……與小柴胡湯”。所論即此?；颊邥r惡心、納差、尿黃，結合舌苔，可辨為濕熱彌漫三焦，治以小柴胡湯合蒿芩清膽湯，加蘆根、通草滲濕泄熱，茵陳、土茯苓清熱利濕退黃，半枝蓮、白花蛇舌草清熱解毒抗腫瘤。二診，患者體溫有所下降，食欲仍差，加鱉甲寓“青蒿鱉甲散”意，清透營、血分熱;加焦三仙、雞內金健脾開胃消食。

3.2 ?功能性低熱（太陽蓄水發(fā)熱證）

劉某，女，32歲。初診：2020年12月23日。因不明原因低熱4月余，排查并排除新型冠狀病毒感染肺炎后入院治療，出院仍發(fā)熱?，F(xiàn)清晨、午后發(fā)熱，最高37.6 ℃，21：00后自行熱退，無汗，口干飲水多，惡心，納可，大便日兩次，不成形，小便正常。舌苔白略厚，質紅，脈緩。診斷：功能性低熱。辨證：太陽蓄水證。治法：通陽化氣，利水滲濕?；A方：五苓散加減。方藥：豬苓10 g，澤瀉10 g，茯苓30 g，焦白術10 g，桂枝10 g，藿香10 g，佩蘭10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，蘆根15 g，滑石10 g，廣木香10 g，砂仁10 g。7劑，水煎，日1劑，分3次溫服。

二診：2020年12月29日。服藥后體溫逐漸恢復正常，最高37.3 ℃，出現(xiàn)口腔潰瘍1枚，脈緩，苔白略厚，質正常?；诔踉\方，加薄荷10 g，煅牡蠣10 g，北沙參10 g。7劑，煎服法同前。

按：患者不明原因低熱4月余，口渴飲水多，“微熱消渴者，五苓散主之”，舍主要病機而重新厘定，以五苓散為主方。惡心，舌苔白略厚，質紅，提示體內濕盛熱伏，加霍香、佩蘭芳香化濕祛舌苔;陳皮、法半夏理氣燥濕和中;蘆根、滑石滲濕泄熱。大便不成形，加木香、砂仁溫中行氣、燥濕止瀉。二診，患者體溫逐漸恢復正常，效不更方，但出現(xiàn)口腔潰瘍1枚，用初診方加薄荷宣暢氣機、北沙參清熱生津、煅牡蠣鎮(zhèn)攝潛日。

4 結語

長期低熱是比較難治的癥狀之一，影響患者生活質量。梅國強教授從傷寒、溫病角度總結出營衛(wèi)不和、樞機不利、濕熱彌漫為主要病機，對臟腑病、癥加減用藥具有重要的臨床意義，不可忽視，甚至不拘主要病機，重新厘定，靈活施治，亦或退熱。對于功能性低熱患者，梅教授亦囑其放松心情、轉移注意力。

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〔收稿日期〕2021-07-15

〔基金項目〕湖北省自然科學基金項目（2021CFB043）。

〔作者簡介〕黃 ?蓓，女，在讀碩士研究生，研究方向：中西醫(yī)結合治療不孕不育癥的研究。

〔通信作者〕*周健華，男，主治醫(yī)師，E-mail：3213685749@qq.com。