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    袋鼠式護(hù)理對早產(chǎn)兒胃腸道功能的影響*

    2021-12-23 02:59:10黃麒榕李彥伶唐文豪黃艷芳董文斌孫鴻燕
    關(guān)鍵詞:胃腸道早產(chǎn)兒胃腸

    黃麒榕,黃 棋,李彥伶,唐文豪,黃艷芳,董文斌,孫鴻燕△

    1.西南醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院(瀘州 646000); 2.達(dá)州市中心醫(yī)院 新生兒科(達(dá)州 635000);3.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科(瀘州 646000); 4.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 護(hù)理部(瀘州 646000); 5.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 新生兒科(瀘州 646000)

    據(jù)研究[1]數(shù)據(jù)顯示,全球每年約有1 500萬早產(chǎn)兒出生,早產(chǎn)兒發(fā)生率為5%~18%,其中我國早產(chǎn)兒發(fā)生率為8%~10%,數(shù)量位居世界第二[2]。早產(chǎn)兒各器官系統(tǒng)發(fā)育不成熟,常合并較多嚴(yán)重并發(fā)癥,現(xiàn)已成為5歲以下兒童首位死因,我國早產(chǎn)兒死亡率高達(dá)12.7%~20.8%[2-3],其中消化系統(tǒng)并發(fā)癥是最常見的臨床并發(fā)癥之一,是早產(chǎn)兒發(fā)生宮外發(fā)育遲緩、腸內(nèi)喂養(yǎng)時間延遲、住院時間與費(fèi)用增加的主要原因[4]。因此,改善早產(chǎn)兒胃腸道功能對提高早產(chǎn)兒生存質(zhì)量、減輕家庭及社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要意義。

    袋鼠式護(hù)理(kangaroo mother care, KMC)是起源于19世紀(jì)80年代的一種簡單、易操作、低成本的護(hù)理方式,于2003年發(fā)布KMC實踐指南[5]。目前KMC在歐美等發(fā)達(dá)國家應(yīng)用廣泛,已成為早產(chǎn)兒常規(guī)護(hù)理方式。KMC不僅可促進(jìn)新生兒體溫、心率、動脈血氧飽和度等生理指標(biāo)穩(wěn)定,降低死亡率,還可加速實現(xiàn)全腸道內(nèi)喂養(yǎng),促進(jìn)其體重增長[6-8]。但KMC是如何促進(jìn)早產(chǎn)兒全腸道喂養(yǎng),尤其是通過怎樣的途徑改善其消化吸收功能還所知甚少。因此,本研究以KMC對早產(chǎn)兒胃腸道激素分泌的影響作為切入點,探討KMC是否促進(jìn)早產(chǎn)兒腸道激素分泌,從而影響其胃腸道功能,擬為KMC減少腸道并發(fā)癥的研究提供證據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    選取2020年1—12月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒科住院的60例早產(chǎn)兒為研究對象。利用Excel產(chǎn)生60個隨機(jī)數(shù)字,根據(jù)入科順序?qū)⒓{入早產(chǎn)兒隨機(jī)分配至試驗組和對照組,每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn):1)出生胎齡29~32周;2)出生體重1 200~1 799 g;3)生命體征平穩(wěn);4)家屬知情同意,自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):1)患有壞死性小腸結(jié)腸炎、消化道畸形等消化道疾病,或敗血癥、先天性心臟病、遺傳代謝疾病等嚴(yán)重疾病者;2)機(jī)械通氣者;3)家屬不能理解研究內(nèi)容者;4)早產(chǎn)兒及其父母存在皮膚病、皮膚破損或傳染性疾?。?)KMC干預(yù)過程中早產(chǎn)兒出現(xiàn)嚴(yán)重病情變化不宜繼續(xù)進(jìn)行KMC或死亡者;6)轉(zhuǎn)院或自動出院者;7)家屬中途自動退出研究或KMC干預(yù)中超過5 d未完成。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(審批號:KY202009),且在中國臨床試驗注冊(注冊號:ChiCTR2000033636)。

    1.2 方法

    1.2.1 對照組干預(yù)方法 對照組遵循本院新生兒科早產(chǎn)兒一般護(hù)理程序:1)環(huán)境管理:保持病房安靜、燈光柔和,室溫22 ℃~24 ℃,相對濕度55%~65%,將早產(chǎn)兒置暖箱保暖,根據(jù)病情調(diào)節(jié)箱溫。2)病情監(jiān)測:監(jiān)測早產(chǎn)兒血氧飽和度、脈搏、呼吸、體溫等生命體征。3)基礎(chǔ)護(hù)理:每日擦浴、稱體重、口腔護(hù)理、臍部護(hù)理等。4)院感預(yù)防:嚴(yán)格做好消毒隔離,預(yù)防院內(nèi)感染。

    1.2.2 試驗組干預(yù)方法 遵照KMC指南[5],試驗組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行KMC干預(yù)。準(zhǔn)備工作環(huán)境:選擇安靜、溫暖的房間,維持室溫22 ℃~24 ℃,濕度55%~65%。早產(chǎn)兒準(zhǔn)備工作: 1)由2位主治醫(yī)生評估早產(chǎn)兒病情,病情允許時方可進(jìn)行KMC。2)更換干凈的紙尿片,露出較多的皮膚。早產(chǎn)兒母親準(zhǔn)備工作:1)對早產(chǎn)兒母親進(jìn)行KMC知識宣教,內(nèi)容包括KMC實施步驟、注意事項、母乳喂養(yǎng)等相關(guān)知識。2)穿著前開式上衣,避免戴首飾,穿胸罩等。3)進(jìn)行KMC前母親需要沐浴、洗手、進(jìn)食、排便,避免KMC中斷。KMC干預(yù)方法:1)放置早產(chǎn)兒:母親坐在靠背椅上,裸露胸部皮膚;將早產(chǎn)兒俯臥位放至母親胸前;指導(dǎo)母親用一只手托住早產(chǎn)兒臀部,另一只手放于其背部;將早產(chǎn)兒臉部、胸部、腹部與母親胸部皮膚接觸;將早產(chǎn)兒的頭部偏向一側(cè),處于稍微伸展?fàn)顟B(tài),以保持呼吸道通暢;小毛毯覆蓋早產(chǎn)兒背部,穿戴帽子和襪子。2)母嬰交流:鼓勵母親與早產(chǎn)兒互動。3)病情監(jiān)測:干預(yù)過程中,若早產(chǎn)兒出現(xiàn)血氧飽和度降低、面色發(fā)紺等情況,立即處理。4)頻率、時長:時間段在13∶00~16∶00,1次/d,1 h/次,連續(xù)進(jìn)行14 d。5)干預(yù)后措施:將早產(chǎn)兒放入暖箱,繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)、暖箱保暖、輸液治療等。

    1.3 觀察指標(biāo)

    1.3.1 一般資料 包括早產(chǎn)兒胎齡、性別、出生體重、身長、頭圍、娩出方式、Apgar評分等一般資料,由研究者自行設(shè)計與記錄。

    1.3.2 胃腸激素 于入院第3天7∶00以及KMC結(jié)束第2天7∶00空腹時抽取外周血液2 mL,應(yīng)用酶聯(lián)免疫法(ELISA)測定胃泌素(gastrin, GSA)、胃動素(motilin, MTL),試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。試劑盒靈敏度1.0 ng/L,板內(nèi)變異系數(shù)<10%,板間變異系數(shù)<15%。

    1.3.3 喂養(yǎng)情況 1)觀察早產(chǎn)兒在KMC干預(yù)期間喂養(yǎng)不耐受(feeding intolerance, FI)發(fā)生率[9],出現(xiàn)以下1項或多項情況即可診斷為FI:①胃殘余量≥前次喂養(yǎng)量50%;②頻繁嘔吐(嘔吐≥3次/d)或腹脹或二者皆有;③腸內(nèi)營養(yǎng)計劃不能完成,包括減少、延遲或停止腸內(nèi)營養(yǎng)。2)觀察KMC干預(yù)期間每日加奶速度。3)恢復(fù)至出生體重的時間。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2.1 兩組一般資料比較

    在研究過程中,試驗組中途脫落4例,脫落率13.33%,對照組中途脫落3例,脫落率10.00%,最終納入完整數(shù)據(jù)53例,占納入總?cè)藬?shù)的88.33%。兩組在性別、胎齡、出生體重等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

    表1 兩組一般資料比較

    2.2 兩組GAS、MTL比較

    出生后第3天,兩組GAS及MTL濃度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。出生后第17天,兩組GAS和MTL濃度較出生后第3天有所增加,且試驗組高于對照組(P<0.05)(表2~3)。

    表2 兩組GAS濃度比較(ng/L,ˉ

    表3 兩組MTL濃度比較

    2.3 兩組FI發(fā)生率比較

    KMC干預(yù)期間,試驗組有13例早產(chǎn)兒發(fā)生FI,對照組有19例早產(chǎn)兒發(fā)生FI。兩組發(fā)生FI的風(fēng)險比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表4)。

    表4 兩組FI發(fā)生率比較[n(%)]

    2.4 兩組加奶速度比較

    重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示,兩組早產(chǎn)兒奶量均隨日齡增加而增加(P<0.05),且試驗組加奶速度較對照組快(P<0.05)(圖1)。

    圖1 兩組加奶速度比較

    2.5 兩組恢復(fù)至出生體重的時間比較

    與對照組相比,試驗組恢復(fù)至出生體重的時間較短,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表5)。

    表5 兩組恢復(fù)至出生體重的時間比較

    3 討論

    3.1 KMC對早產(chǎn)兒GAS、MTL的影響分析

    本研究顯示,KMC干預(yù)結(jié)束后,試驗組早產(chǎn)兒血清GAS、MTL高于對照組,加奶速度也較快,提示KMC可刺激早產(chǎn)兒胃腸激素分泌,促進(jìn)其消化吸收,加速胃腸道功能成熟;且采用協(xié)方差分析排除了胎齡、出生體重、試驗前激素水平對胃腸激素分泌的影響后,證實KMC是促進(jìn)胃腸激素分泌的獨(dú)立影響因素。GAS是由胃竇、十二指腸和胰腺的G細(xì)胞分泌的一種循環(huán)激素。物理刺激可導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮,GAS分泌增多,進(jìn)而刺激胃壁細(xì)胞分泌胃酸,促進(jìn)胃內(nèi)容物消化;GAS還可促進(jìn)胃腸黏膜的成熟和發(fā)育[10-11]。研究[12]顯示,在實施KMC的過程中,母嬰之間的皮膚接觸與撫摸,可刺激早產(chǎn)兒體表的皮膚觸覺感受器,刺激信息沿脊髓傳至大腦, 興奮迷走神經(jīng),進(jìn)而使GAS分泌增加。MTL主要是由十二指腸內(nèi)分泌細(xì)胞分泌的一種胃腸肽,通過刺激迷走神經(jīng)運(yùn)動回路,加快胃排空速度,調(diào)節(jié)胃腸動力,啟動消化間期胃腸道移行復(fù)合波,促進(jìn)食物消化,從而縮短胃排空時間[13],減少早產(chǎn)兒腹脹、胃潴留、嘔吐等情況發(fā)生。研究[14]表明,產(chǎn)婦的乳汁中含有GAS和MTL。因此,盡早對符合喂養(yǎng)條件的早產(chǎn)兒進(jìn)行母乳喂養(yǎng),使早產(chǎn)兒更早從母親的乳汁中獲得GAS與MTL[5]。

    3.2 KMC對早產(chǎn)兒每日加奶速度、恢復(fù)至出生體重時間的影響

    在本研究中,試驗組早產(chǎn)兒加奶速度較快,經(jīng)口獲得更多營養(yǎng),體重增長,從而縮短生理性體重下降時間,快速恢復(fù)出生體重。KMC干預(yù)可使早產(chǎn)兒感受到母親的體溫、心跳、說話聲,類似于回到母親的子宮,增加早產(chǎn)兒安全感,使其更易進(jìn)入深睡眠狀態(tài)[15],有利于生長激素分泌,促進(jìn)生長發(fā)育。KMC還可促進(jìn)GAS、MTL分泌,使早產(chǎn)兒胃酸分泌增多,胃腸道蠕動加快,消化吸收能力增強(qiáng)[12]。母乳中所含有的蛋白質(zhì)、必須脂肪酸、消化酶、IgA等物質(zhì),更符合人類腸道消化吸收能力,使早產(chǎn)兒更易消化吸收,能在較短時間內(nèi)恢復(fù)至出生體重。同時母乳的溫度更適宜早產(chǎn)兒的胃腸道消化,比配方奶更易進(jìn)入腸道[16]。因此,本研究中試驗組早產(chǎn)兒的加奶速度較對照組快。早產(chǎn)兒的胃腸蠕動能力還受病情影響,病情嚴(yán)重時可導(dǎo)致胃腸蠕動減慢,而母乳中含有的IgA等物質(zhì)可提高早產(chǎn)兒抗病能力,降低胃腸蠕動減慢的風(fēng)險[16]。母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒加奶速度越快,獲得的能量越多,體重增長速度也越快,因而試驗組早產(chǎn)兒恢復(fù)至出生體重的時間較對照組短。

    3.3 KMC對早產(chǎn)兒FI的影響分析

    FI是指早產(chǎn)兒在進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)后出現(xiàn)奶汁消化障礙,出現(xiàn)嘔吐、腹脹、胃潴留等情況[10],其病因不明。有研究[17]認(rèn)為,其與早產(chǎn)兒胃腸道發(fā)育不成熟密切相關(guān),包括胃腸動力、酶消化、胃腸激素反應(yīng)、腸道菌群定植和腸黏膜免疫,其中胃腸動力不足被認(rèn)為是FI的主要病因。既往研究[18]認(rèn)為,撫觸能促進(jìn)早產(chǎn)兒GAS、MTL分泌,GAS能促進(jìn)腸道黏膜成熟[11],降低FI的風(fēng)險;同時MTL分泌增加,增強(qiáng)早產(chǎn)兒胃腸道蠕動,減少腹脹、胃潴留等FI癥狀。此外,早產(chǎn)兒胃處于水平位、食管下段括約肌壓力低、賁門括約肌松弛等因素導(dǎo)致早產(chǎn)兒更易發(fā)生嘔吐,但KMC護(hù)理時采用俯臥位能有效減少嘔吐發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn),試驗組FI發(fā)生率比對照組低,但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),其原因可能與本研究樣本量較少相關(guān)。

    綜上所述,KMC可促進(jìn)早產(chǎn)兒血液胃腸肽GAS、MTL升高,增加早產(chǎn)兒加奶速度,縮短其恢復(fù)至出生體重的時間。KMC可通過促進(jìn)早產(chǎn)兒胃腸激素分泌,加速其胃腸道功能成熟,減少早產(chǎn)兒相關(guān)胃腸道并發(fā)癥。但本研究樣本量相對較少,下一步將擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。

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