結(jié)直腸惡性息肉的病理診斷要點(diǎn)

汪春年，方虹斐，周曉軍

結(jié)直腸息肉是較為常見(jiàn)的疾病，大多數(shù)息肉為腺瘤。在結(jié)腸鏡檢查中，腺瘤的發(fā)病率為24%～48%。大部分結(jié)直腸癌是由腺瘤發(fā)展而來(lái)，隨著結(jié)腸鏡技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的結(jié)直腸腫瘤在早期得到診治。結(jié)直腸腫瘤內(nèi)鏡切除標(biāo)本的精準(zhǔn)病理評(píng)估，尤其是惡性息肉的精準(zhǔn)評(píng)估，對(duì)患者的后續(xù)治療、預(yù)后起至關(guān)重要的作用。本文現(xiàn)就近年惡性息肉病理診斷中的相關(guān)問(wèn)題作一綜述。

1 惡性息肉的概念及形態(tài)

惡性息肉常表現(xiàn)為有蒂或無(wú)蒂的息肉樣病變，根據(jù)腫瘤的TNM分期即為pT1期息肉狀早期結(jié)直腸癌[1]。惡性息肉的組織學(xué)形態(tài)，一般是在高級(jí)別腺瘤的背景上(如腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)細(xì)胞核復(fù)層排列、細(xì)胞質(zhì)黏蛋白的丟失、核染色質(zhì)增粗、泡狀核，核仁明顯，腺體出現(xiàn)不規(guī)則分支、出芽和篩狀結(jié)構(gòu)等)，局部發(fā)展為浸潤(rùn)性癌，浸潤(rùn)至腸壁的黏膜下層或息肉頭部/頸部黏膜下間質(zhì)內(nèi)。惡性息肉、腺瘤癌變及早期結(jié)直腸癌間的差異詳見(jiàn)表1。歐洲國(guó)家在結(jié)直腸癌早期篩查項(xiàng)目中發(fā)現(xiàn)，pT1期早期結(jié)直腸癌約占17%，局部切除術(shù)后發(fā)展為進(jìn)展期癌的風(fēng)險(xiǎn)為0.6%[2]。

表1 惡性息肉、腺瘤癌變及早期結(jié)直腸癌的差異

2 惡性息肉病理學(xué)評(píng)估內(nèi)容

惡性息肉的組織學(xué)類型和癌的范圍對(duì)臨床的后續(xù)治療、隨訪具有重要影響。惡性息肉的診斷需要腫瘤細(xì)胞穿透黏膜肌進(jìn)入黏膜下層。除了確定惡性息肉的診斷外，報(bào)告浸潤(rùn)性癌成分的大小、有無(wú)淋巴管血管的侵犯、腫瘤分化程度、腫瘤出芽情況、癌距切緣的距離、腫瘤細(xì)胞進(jìn)入黏膜下層的深度，以及錯(cuò)配修復(fù)蛋白和BRAF有無(wú)突變等非常重要。在大體描述中應(yīng)該注明息肉的完整性，因?yàn)樵谙⑷馄扑榈那闆r下，對(duì)切緣的評(píng)估、浸潤(rùn)程度的評(píng)估可能不準(zhǔn)確。研究發(fā)現(xiàn)，惡性息肉一些病理特征與淋巴結(jié)受累、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)有良好的相關(guān)性[3]。

2.1 病變類型惡性息肉組織學(xué)類型均以早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類[4]，即以病變的高度及形狀為標(biāo)準(zhǔn)，將惡性息肉分為：隆起型(0～Ⅰ型)、淺表型(0～Ⅱ型)；0～Ⅰ型又分為有蒂型(0～Ⅰp型)、亞蒂型(0～Ⅰsp型)和無(wú)蒂型(0～Ⅰs型)；0～Ⅱ型又分為淺表隆起型(0～Ⅱa型)、淺表平坦型(0～Ⅱb型)、淺表凹陷型(0～Ⅱc型)。隨著結(jié)直腸腫瘤診斷學(xué)的進(jìn)展以及結(jié)直腸腫瘤治療技術(shù)的不斷改進(jìn)，僅以病變高度及形狀為標(biāo)準(zhǔn)的分類，已難以作為選擇治療方案的證據(jù)。新分類在原來(lái)的基礎(chǔ)上增加了側(cè)方發(fā)育型(laterally spreading tumor, LST)。LST 是指直徑大于10.0 mm，以側(cè)方發(fā)育為主的腫瘤；其中表面沒(méi)有顆粒及結(jié)節(jié)者稱為非顆粒型LST腫瘤，反之則稱為顆粒型LST腫瘤[4]。

2.2 血管、淋巴管侵犯正常情況下，黏膜下淺層及黏膜肌層可見(jiàn)淋巴管，淋巴管很少延伸到黏膜固有層(或僅少量存在隱窩的基底部)，故黏膜內(nèi)癌一般不會(huì)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腔內(nèi)缺乏紅細(xì)胞的內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的管腔內(nèi)如有腫瘤細(xì)胞，可視為淋巴管侵犯。D2-40是淋巴管較為特異的標(biāo)志物。靜脈侵犯與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及預(yù)后相關(guān)，在不確定的情況下，可予以彈力纖維染色協(xié)助判斷靜脈侵犯。脈管侵犯有時(shí)難以與組織收縮間隙鑒別，可輔以CD31、CD34等內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)志物鑒別。

2.3 水平切緣和垂直切緣關(guān)于切緣陽(yáng)性的定義目前尚未達(dá)成共識(shí)，不同學(xué)派間存在三種觀點(diǎn)：腫瘤距切緣距離小于1 mm、腫瘤距切緣距離小于2 mm、切緣電灼傷處見(jiàn)腫瘤。因此，建議在報(bào)告中注明腫瘤距切緣距離的具體數(shù)值，以供臨床參考。破碎的內(nèi)鏡切除標(biāo)本伴水平切緣陽(yáng)性，原位復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性增加，6個(gè)月后可進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪監(jiān)測(cè)。

2.4 腫瘤出芽其定義為在腫瘤的浸潤(rùn)前緣出現(xiàn)單個(gè)瘤細(xì)胞或小于5個(gè)細(xì)胞的腫瘤細(xì)胞簇。腫瘤芽的評(píng)估是在熱點(diǎn)區(qū)域，計(jì)數(shù)1個(gè)中倍視野(0.785 mm2)中腫瘤芽的數(shù)目。根據(jù)腫瘤芽的數(shù)目，分為3級(jí)，分別為G1：<5個(gè)；G2：5～9個(gè)；G3：≥10個(gè)。研究發(fā)現(xiàn)高級(jí)別腫瘤出芽是結(jié)直腸癌、惡性息肉淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要預(yù)測(cè)因子[5]。

2.5 浸潤(rùn)深度Haggitt等[6]將有蒂惡性息肉的侵襲程度分為1～4級(jí)。1級(jí)：浸潤(rùn)性腺癌局限于息肉頭部；2級(jí)：頸部受累；3級(jí)：莖部見(jiàn)腺癌細(xì)胞；4級(jí)：腺癌細(xì)胞浸潤(rùn)到鄰近腸壁黏膜下層。根據(jù)黏膜下浸潤(rùn)的深度，將無(wú)蒂腺瘤的黏膜下浸潤(rùn)程度分為三個(gè)等級(jí)：當(dāng)黏膜下層浸潤(rùn)不足1/3為sm1；超過(guò)2/3為sm3；sm2為中間階段，腫瘤浸潤(rùn)至中間1/3[6-7]。無(wú)蒂惡性息肉的病理診斷報(bào)告中，有明確黏膜肌時(shí)，浸潤(rùn)深度從黏膜肌下緣測(cè)量至黏膜下腫瘤浸潤(rùn)最深處；黏膜肌不明確時(shí)，從腫瘤表面測(cè)量至浸潤(rùn)最深處[8]。

2.6 低分化腫瘤巢其是指腫瘤間質(zhì)內(nèi)≥5個(gè)癌細(xì)胞形成的癌巢，且無(wú)腺管樣結(jié)構(gòu)。目前，低分化腫瘤巢的評(píng)估也缺乏統(tǒng)一的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，一般是在熱點(diǎn)區(qū)域，計(jì)數(shù)1個(gè)中倍視野(0.785 mm2)中低分化腫瘤巢的數(shù)目[9-11]。根據(jù)低分化腫瘤巢的數(shù)目分為3級(jí)，分別為G1：<5個(gè)；G2：5～9個(gè)；G3：≥10個(gè)。低分化腫瘤巢的級(jí)別越高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高；低分化腫瘤巢級(jí)別與患者預(yù)后呈明顯的相關(guān)性[9-11]。

3 惡性息肉診斷中的誤區(qū)

惡性息肉診斷中最大的陷阱是黏膜肌層下方腺體假浸潤(rùn)/錯(cuò)位(pseudoinvasion/epithelial misplacement, PEM)，導(dǎo)致惡性息肉的誤診和過(guò)診。伴PEM的息肉多為大而有蒂的病變，通常位于乙狀結(jié)腸，較少出現(xiàn)在直腸[12-13]。一般認(rèn)為是息肉柄扭曲時(shí)黏膜內(nèi)上皮向黏膜下層疝出而引起的，常伴出血、含鐵血黃素沉積[14]。內(nèi)鏡下較難鑒別腺瘤伴PEM或伴浸潤(rùn)性癌，由于伴PEM的腺瘤不會(huì)引起遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，故在病理診斷時(shí)要將兩者進(jìn)行鑒別[15]。

PEM的病理特征：腺體細(xì)胞學(xué)形態(tài)與表面腺瘤上皮形態(tài)相似，常與正常腺體混合，無(wú)惡性細(xì)胞學(xué)特征；黏膜下上皮巢邊界清楚，可含有固有層成分；常見(jiàn)出血及含鐵血黃素沉積；間質(zhì)一般無(wú)促纖維反應(yīng)(圖1)；可伴邊緣規(guī)則的無(wú)細(xì)胞黏液池(圖2A)；通過(guò)連續(xù)切片可以發(fā)現(xiàn)PEM上皮與表面上皮在三維空間中是相連續(xù)的。部分病例黏膜下可見(jiàn)囊腫形成，囊內(nèi)充滿豐富的黏蛋白，囊腫周圍有纖維肉芽組織及不規(guī)則的纖維分隔。腺瘤性上皮通常位于黏液池的邊緣，而不是漂浮在黏液池內(nèi)，這些特征可與黏液腺癌鑒別(圖2B)。浸潤(rùn)性癌的上皮常伴高級(jí)別異型增生和間質(zhì)促纖維反應(yīng)；可伴黏液池形成，但通常這些黏液池顯示不規(guī)則的邊界，黏液池內(nèi)常見(jiàn)孤立的異常細(xì)胞(圖2C)。

①A①B①C①D②A②B②C圖1 乙狀結(jié)腸有蒂腫塊鏡下改變:A.低倍鏡下,管狀絨毛狀腺瘤,蒂部間質(zhì)內(nèi)見(jiàn)多灶上皮巢;B.蒂部上皮巢邊緣清晰,圓滑,無(wú)浸潤(rùn)邊界,被固有層包圍;C.上皮巢示低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,與腺瘤表面上皮類似,無(wú)惡性細(xì)胞學(xué)特征;D.間質(zhì)伴出血和含鐵血黃素,不伴有間質(zhì)促纖維增生圖2 A.腺瘤伴PEM,黏膜下見(jiàn)“黏液湖”,周圍邊界清楚,有不規(guī)則的纖維分隔;B.腺瘤伴PEM,腺瘤上皮位于黏液池的邊緣，而不是漂浮在黏液池內(nèi)，可與黏液腺癌鑒別；C.黏液腺癌，黏液湖內(nèi)見(jiàn)異型腺體，為真性浸潤(rùn)

PEM也可見(jiàn)于其他病變，如Peutz-Jeghers息肉、增生性息肉、黏膜脫垂、憩室、氣孔等[16-18]。無(wú)蒂鋸齒狀病變(無(wú)蒂鋸齒狀腺瘤/息肉)中，上皮成分可通過(guò)淋巴腺?gòu)?fù)合體進(jìn)入黏膜下，易誤診為浸潤(rùn)(圖3)。

AB

有研究發(fā)現(xiàn)，免疫組化標(biāo)記MMP-1、p53、Ⅳ型膠原蛋白和E-cadherin有助于鑒別PEM和浸潤(rùn)性癌[14-15]。但在少數(shù)情況下并不特別有用[15]，主要還是要依賴于形態(tài)學(xué)的判斷。

4 總結(jié)

結(jié)直腸惡性息肉病理報(bào)告除了需明確惡性息肉的組織學(xué)類型外，還應(yīng)注意描寫(xiě)與預(yù)后不良相關(guān)的病理學(xué)特征，如浸潤(rùn)性癌成分的大小、淋巴管血管侵犯情況、腫瘤分化程度、腫瘤芽分級(jí)、低分化腫瘤巢分級(jí)、腫瘤浸潤(rùn)至黏膜下層的深度，以及微衛(wèi)星不穩(wěn)定性、BRAF相關(guān)基因的檢測(cè)情況等，對(duì)臨床治療具有重要的指導(dǎo)意義。少數(shù)良性息肉狀病變也可以伴發(fā)PEM，當(dāng)PEM的腺上皮伴有高級(jí)別異型增生時(shí)，較難與浸潤(rùn)性癌鑒別，可借助連續(xù)切片、免疫組化檢測(cè)等進(jìn)行鑒別，必要時(shí)請(qǐng)多個(gè)專科病理專家共同探討。