細支氣管腺瘤15例臨床病理分析

李么愁，李 英，于香莉，趙魯笳

2002年Ishikawa[1]首次報道并命名肺纖毛黏液結節(jié)乳頭狀腫瘤(ciliated moconodular papillary tumor, CMPT)，2018年Chang等[2]將細支氣管上皮增生且有連續(xù)基底細胞的腫瘤統(tǒng)一命名為細支氣管腺瘤(bronchiolar adenoma, BA)。根據形態(tài)學及免疫表型特點，BA被分為近端型(富于黏液細胞及纖毛細胞、細胞成分與支氣管上皮相似)和遠端型(缺少黏液細胞及纖毛細胞、細胞成分與肺泡上皮相似)[3-4]。典型BA易于診斷，但對于非典型病例診斷仍較為困難。本文收集15例BA分析其臨床病理特征、診斷、鑒別診斷，旨在提高臨床與病理醫(yī)師的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2018年1月～2021年4月遼寧省大連市第五人民醫(yī)院15例肺BA。病例資料包括患者性別、年齡、病灶位置及大小、臨床表現(xiàn)、吸煙史、治療及隨訪等信息。

1.2 方法

1.2.1免疫組化 標本均經福爾馬林固定石蠟包埋(formalin-fixed and parrffin-embedded, FFPE)，4 μm厚連續(xù)切片，行HE及免疫組化EnVision法染色?？贵wTTF-1、Napsin A、CK7、CEA、CK5/6、p40、p63、Ki-67，均購自福州邁新公司。具體操作步驟按試劑盒說明書進行，用已知一抗陽性組織作為陽性對照，用PBS代替一抗作為陰性對照。所有切片均由兩名高年資病理醫(yī)師進行閱片。

1.2.2基因檢測 表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor, EGFR)、TP53等基因突變均采用核酸提取試劑盒提取FFPE樣本的基因組DNA，應用NGS(Next Generation Sequencing)法檢測基因改變。

2 結果

2.1 臨床特征15例BA中男性5例、女性10例，以女性多見；主要發(fā)生于中老年人(35～78歲)，中位年齡63歲；2例男性有吸煙史；3例有咳嗽、咳痰及胸悶的癥狀，其余均無臨床表現(xiàn)；均無惡性腫瘤家族史。影像學顯示7例表現(xiàn)為密度混雜磨玻璃樣結節(jié)，3例為界清結節(jié)，1例邊緣欠清晰伴毛刺征，4例為結節(jié)樣病變；10例病灶大小在隨訪中保持穩(wěn)定，后期有增長或患者主動要求手術，5例CT發(fā)現(xiàn)病灶1天～1個月后行手術治療。

2.2 病理學檢查

2.2.1眼觀 病變位于左肺10例，右肺5例，均位于肺葉周邊部。病變切面灰白色或灰黑色，質中或質軟，均較小，直徑0.3～2.0 cm，平均0.75 cm，多邊界清楚，部分病灶切面略有光澤，均未見包膜。

2.2.2鏡檢 本組4例BA為近端型，其余為遠端型。腫瘤鏡下主要有兩種結構特征：乳頭型和平坦型，兩種形態(tài)可共存或以某一型為主。腔面均被覆單層立方或矮柱狀上皮(Ⅱ型肺泡上皮細胞和克拉拉細胞)，腫瘤細胞溫和，細胞核位于基底部排列規(guī)整，無明顯異型性、核分裂及壞死，多靠近支氣管及厚壁小血管。乳頭型間質可見纖維血管軸心，腔面可見纖毛細胞，部分富含黏液細胞，其周可形成黏液湖，近端型BA更多見(圖1)。平坦型表現(xiàn)為大小不等腺管結構，遠端型BA中更多見，常缺乏黏液細胞，間質可見纖維組織增生，肺泡間隔增寬，部分可見淋巴細胞灶狀聚集。

本組11例非典型BA中2例與癌同灶，BA均位于病灶周邊。其中1例為遠端型BA伴浸潤性腺癌，非典型BA與正常肺交界處腔面細胞溫和且存在基底細胞，隨著腺上皮異型性增加，基底細胞逐漸減少，最終轉變?yōu)榻櫺韵侔珺A與癌交界處細胞核增大深染(圖2)，形態(tài)類似不典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia, AAH)/原位腺癌(adenocarcinoma in situ, AIS)。另1例近端型BA伴黏液腺癌，BA與癌交界處可見兩種形態(tài)的腺體，分別內襯柱狀細胞和黏液細胞(圖3)。

2.2.3免疫表型 所有BA腔面細胞TTF-1均陽性(部分基底細胞可陽性，陽性強度弱于腔面細胞)(圖4)、CK7彌漫陽性，Napsin A陽性(8/12)或陰性(4/12)，CEA陽性(4/7)或陰性(3/7)，Ki-67不超過5%。4例經典型BA顯示完整且連續(xù)的基底細胞(CK5/6、p40、p63陽性)，呈典型的“雙層結構”；11例非典型BA部分區(qū)域存在“雙層結構”，而部分區(qū)域缺乏基底細胞(CK5/6、p40、p63部分區(qū)域陽性，部分區(qū)域陰性)(圖5、6)。

2例非典型BA與癌同灶病例中，腫瘤部分腺體存在基底細胞(p40、CK5/6陽性)(圖7～9)，其中1例非典型BA伴黏液腺癌，免疫組化顯示BA與癌交界處分別內襯柱狀細胞和黏液細胞的腺體基底細胞均缺失(p40、CK5/6均陰性)(圖10)。

①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩圖1 非典型BA腫瘤呈乳頭狀及腺管狀排列,腔面細胞立方形,部分含纖毛 圖2 非典型BA伴浸潤性腺癌,與癌交界處腔面細胞有異型性 圖3 非典型BA伴黏液腺癌,可見分別內襯柱狀細胞和黏液細胞的兩種腺體 圖4 非典型BA腔面細胞及部分基底細胞TTF-1陽性,EnVision法 圖5 非典型BA部分區(qū)域基底細胞p40陽性,EnVision法 圖6 非典型BA部分區(qū)域基底細胞CK5/6陽性,EnVision法 圖7 非典型BA伴浸潤性腺癌,BA與癌交界處基底細胞p40陽性,部分腺體缺乏基底細胞,En-Vision法 圖8 非典型BA伴黏液腺癌,部分區(qū)域基底細胞p40陽性,EnVision法 圖9 非典型BA伴黏液腺癌,部分區(qū)域基底細胞CK5/6陽性,EnVision法 圖10 非典型BA伴黏液腺癌,分別內襯柱狀細胞和黏液細胞的腺體p40均陰性,EnVision法

2.3 基因檢測1例非典型BA與腺癌同灶，基因檢測示EGFR基因19號外顯子缺失、TP53基因4號外顯子點突變。另1例非典型BA伴非同灶腺癌，基因檢測示腺癌EGFR基因20號外顯子突變、AKT1基因3號外顯子突變。

2.4 治療及隨訪所有病例均接受肺葉楔形切除或肺葉切除，術前高度可疑肺癌者行肺癌根治術。術中冷凍切片診斷：3例良性病變，4例AAH/AIS，3例腺癌，3例黏液性腫瘤，描述性診斷2例(細支氣管肺泡上皮細胞瘤樣增生、腺瘤樣生長)。術后病理示5例伴腺癌(1例同灶)，1例伴黏液腺癌(同灶)，1例伴AIS，2例伴AAH(表1)。所有病例無淋巴結及遠處轉移，術后隨訪時間1～53個月，中位隨訪時間15個月，患者無復發(fā)和死亡。

表1 15例BA臨床病理特征

3 討論

BA是WHO(2021)胸部腫瘤分類新收錄的良性腫瘤[5]，主要發(fā)生于肺周邊部，以中老年多見，也有19歲患者的報道[6]。BA缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，與吸煙無相關性，影像學常為肺實質小的磨玻璃樣結節(jié)。術中冷凍切片或不典型病例的病理診斷易與早期肺癌混淆。

BA形態(tài)結構溫和，鏡下呈平坦狀或乳頭狀生長，典型者有“腔面”與“基底”雙細胞層，近端型BA富含黏液，但不典型者仍需行鑒別診斷。(1)細支氣管周圍化生(peribronchiolar metaplasia, PBM)：也有基底細胞和纖毛柱狀上皮構成的雙層結構，小而多灶發(fā)生(單個直徑常小于1 mm)，組織形態(tài)單一，多伴炎癥背景。單純化生性病變可能無法形成腫塊，僅顯微鏡下可見。孤立性PBM罕見，僅從形態(tài)學及免疫組化無法與BA進行鑒別，基因檢測可能存在差異[7]。(2)AAH/AIS：腫瘤細胞核異型性更大，呈釘突狀，無乳頭、纖毛細胞及基底細胞，黏液性AIS少見。BA異型性輕微，存在基底細胞。張杰等[4]認為完全缺乏基底細胞的BA變異型可診斷為細支氣管AIS，參考早期肺腺癌進行治療。(3)黏液腺癌：腫瘤細胞異型性較小，呈高柱狀，核位于基底，排列規(guī)則，沿肺泡壁生長，可形成微乳頭并分泌黏液，伴黏液池形成，常多灶、跳躍性生長。這些特點與近端型BA十分相似，但黏液腺癌沒有基底細胞易與BA區(qū)分，浸潤性黏液腺癌常侵犯間質及胸膜，呈侵襲性生長。

Chang等[2]首次提出BA并強調基底細胞應該是連續(xù)的。王恩華[3]報道BA是良性病變，其與癌根本的區(qū)別是存在連續(xù)的基底細胞和腔面細胞圍成的“雙層結構”。但實際工作中我們常會遇到基底細胞部分消失甚至完全消失的病例(特別是遠端型BA)，其腔面細胞符合經典型BA形態(tài)學特征，但部分區(qū)域缺乏基底細胞，也不能用“惡性”解釋，稱之為非典型BA[4,8]，僅由單層BA樣腔面細胞構成的病變稱為BA變異型。Shao等[9]認為經典型BA、有單細胞層的BA及單細胞層BA樣病變可能是一組譜系性病變，基底細胞的逐漸缺失提示惡性轉化。

本組非典型BA中3例伴微浸潤腺癌、1例伴AIS、1例伴AAH，均為遠端型，可見非典型BA與早期癌及癌前病變關系密切，常相伴發(fā)生。同時，在1例與浸潤性腺癌同灶的病例中，BA與癌交界處細胞核增大深染形態(tài)類似AAH/AIS，說明非典型BA可能具有惡性潛能，基底細胞缺失的病變可能會向癌前病變轉化。另外，在1例肺黏液腺癌與非典型BA同灶的病例中，可見黏液腺癌邊緣兩種BA樣腺體形態(tài)相對溫和，分別內襯黏液細胞和柱狀細胞，免疫組化標記兩者p40均陰性，而其外圍區(qū)域腺體基底細胞部分存在(p40、CK5/6陽性)，提示非典型BA可能是黏液腺癌的前體病變。Udo等[10]從分子遺傳學證實BA與黏液腺癌有相似特征，兩者HNF4α、MUC5B和PD-L1均陽性，且包含3個相同的致病性突變(BRAF-V600E、AKT1-E17K和KRAS-G12D)。同時，BA可呈跳躍性生長、間質纖維聚集、腫瘤細胞沿肺泡壁生長、破壞肺泡壁、CK7和CEA陽性、驅動基因突變(BRAF、EGFR、KRAS、AKT1、ALK[11-14])都支持這些假設。BA中Ki-67增殖指數(shù)一般小于5%，但個別病例可達10%，應警惕惡變可能[12,15]。

目前，關于BA與癌同灶或非典型BA惡變的病例較少，現(xiàn)有文獻報道均無復發(fā)轉移且無癌變的直接證據，基因改變只能說明克隆性。2020年Guo等[16]報道的遠端型BA腔面細胞TTF-1彌漫陽性，而對應的基底細胞TTF-1陰性，與本組及Chang等研究結果不一致，Guo等認為此種現(xiàn)象發(fā)生在細支氣管和肺泡上皮移行處(bronchioalveolar junctions, BADJ)，是細支氣管結構向肺泡上皮轉化的結果。本文作者認為遠端型BA可能發(fā)生于BADJ，該處基底細胞并不完整，腫瘤細胞起源于支氣管肺泡干細胞(bronchioalveolar stem cells, BASC)，基底細胞缺失是由于干細胞向不同方向分化。BA及其變異型也可能是一組獨立存在的疾病，溫和的細胞形態(tài)、缺乏病理性核分裂及基底細胞提示其良性本質，不過需要更長時間和大樣本量隨訪來確定其生物學行為。

2015～2021年發(fā)表的13篇文獻報道98例BA基因改變結果包括BRAF 突變(28/91)、EGFR突變(28/90)、KARS(11/74)、ALK重排(2/21)等[2,5,8-14,17-20]，其中BRAF-V600E基因點突變頻率相對較高(27/91)。盡管這種改變在許多腫瘤中常會出現(xiàn)(甲狀腺乳頭狀癌、黑色素瘤等)，但與肺腺癌無重疊，后者BRAF-V600E突變并不常見(3%)[14]。另外，EGFR基因突變報道較多，以19號外顯子缺失為主，與本組1例非典型BA相符。文獻報道[21-22]EGFR突變的BA高達52%(13/23)，與東亞人口非小細胞肺癌中EGFR突變率相當，其中EGFR 20號外顯子插入在BA和肺癌中存在顯著差異，在非典型BA中更常見，而經典型BA和非小細胞肺癌相對少見[9,23]。Yang等[17]研究顯示遠端型BA含有EGRF 21號外顯子錯義突變，該突變也與非小細胞肺癌關系密切。其他基因改變包括AKT1-E17K突變(1/1)、HRAS突變(1/21)、ERBB2的20號外顯子插入(1/23)，ERBB突變(2/23)，RET融合(1/23)等。

BA以手術治療為主，患者術后均預后良好。本組病例均未見復發(fā)轉移，但仍要提高對非典型BA的認識，非典型BA與癌同灶的病例提示其可能具有惡變潛能，必要時應使用免疫組化進行鑒別診斷及密切隨訪。