82例COVID-19零死亡患者的臨床特征分析

何 貝，潘 青，李長東，徐 勝

2019年12月湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)多起不明原因的肺炎患者[1]，2020年1月7日經(jīng)病毒分型最終檢測為新型肺炎[2]。新型肺炎與嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome, SARS)的冠狀病毒及中東呼吸綜合征(middle east respiratory syndrome, MERS)的冠狀病毒有高度親緣性[3-5]。WHO(2020)將其正式命名為新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)，該病毒主要通過飛沫傳播及接觸傳播，并迅速傳播至全國各地及全世界[6-8]。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第八版)》，COVID-19肺炎患者的潛伏期為1～14天，多為3～7天，以發(fā)熱、干咳及乏力常見，少數(shù)患者伴鼻塞、流涕或腹瀉等癥狀[9]。據(jù)統(tǒng)計COVID-19危重癥病例約14%，病死率為2%～4%，其中大多數(shù)為老人或者有潛在基礎(chǔ)疾病患者，其傳播速度快，導(dǎo)致流行病的暴發(fā)。因此，控制感染源、切斷傳播途徑及保護(hù)易感人群為此次防疫的首要任務(wù)。本文收集82例COVID-19患者住院期間的相關(guān)臨床指標(biāo)，分析其存在的相關(guān)性，為臨床與病理醫(yī)師提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料收集2020年1月23日～2月16日安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶市立醫(yī)院北院區(qū)住院COVID-19患者，根據(jù)中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》，確診的COVID-19患者合計82例。收集患者胸部影像學(xué)特征、血常規(guī)、尿常規(guī)及心肌酶譜相關(guān)檢查指標(biāo)，除1例重型患者外，將81例患者分為輕型及普通型兩組，比較其可能存在的相關(guān)性。

1.2 方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，兩樣本以上均數(shù)比較采用方差檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和秩和檢驗(yàn)描述；計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)82例COVID-19患者中男性49例，女性33例，男女比為1.48 ∶1，中位年齡45歲。其中48例患者有武漢旅居史，28例患者有與武漢回歸人員接觸史，6例患者否認(rèn)與武漢回歸人員接觸史。

2.2 影像學(xué)特征COVID-19典型胸部影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的特征性，以胸膜下磨玻璃影為主。本組9例患者胸部影像學(xué)正常，雙肺病變53例，僅右肺病變18例，僅左肺病變2例，與普通病毒性肺炎(如H5N7禽流感)CT影像學(xué)表現(xiàn)不同(圖1～3)。

2.3 全血細(xì)胞計數(shù)82例患者中白細(xì)胞減少者15例，淋巴細(xì)胞減少者37例，其中白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞計數(shù)均減少11例。

2.4 尿常規(guī)檢查尿常規(guī)中蛋白質(zhì)陰性，隱血陰性為正常。本組82例患者中尿蛋白陽性者21例，尿隱血陽性者1例，尿蛋白及尿隱血均陽性者4例，未行尿常規(guī)檢查者14例。

2.5 心肌酶譜檢查82例患者中6例乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase, LDH)升高，3例肌酸激酶(creatine kinas, CK)升高，1例合并LDH及CK均升高。

2.6 輕型、普通型COVID-19患者的臨床特征分析輕型COVID-19患者是指臨床癥狀輕，胸部影像學(xué)無肺炎表現(xiàn)；普通型COVID-19患者是指有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，胸部影像學(xué)表現(xiàn)為肺炎。本組患者分為輕型與普通型，兩組患者的上述指標(biāo)均未見明顯差異。僅有少數(shù)患者出現(xiàn)心肌酶譜異常，未納入比較范圍(表1)。

表1 輕型、普通型COVID-19患者的臨床特征

2.7 治療與預(yù)后82例患者中輕型9例，普通型72例，重型1例?；颊呔捎酶蓴_素治療，80例使用洛匹那韋/利托那韋，17例使用一種以上抗病毒藥物(利巴韋林/奧司他韋)，33例使用抗生素(莫西沙星/阿奇霉素/左氧氟沙星/阿莫西林克拉維酸鉀)，21例使用糖皮質(zhì)激素，4例使用丙種球蛋白。根據(jù)COVID-19治療指南推薦使用藥劑的劑量，81例患者均康復(fù)出院，1例轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院經(jīng)電話隨訪亦康復(fù)出院。本組有3例出院患者在隔離14天后恢復(fù)陽性，繼續(xù)居家隔離，不使用其他藥物。

3 討論

本實(shí)驗(yàn)收集安慶市經(jīng)安徽省疾控中心確診的82例COVID-19患者，其中雙肺多發(fā)磨玻璃影多見，有部分患者3天后病灶迅速進(jìn)展，考慮與患者自身免疫相關(guān)，可能包括炎細(xì)胞因子的釋放等導(dǎo)致肺部炎癥和損傷[10-14]。眾所周知，自身免疫功能可抵抗外界的感染，使患者恢復(fù)健康[15-16]。然而當(dāng)病毒侵入人體時，作為誘因誘發(fā)患者自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)的過度激活，繼而發(fā)生多器官功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)[17]，最終導(dǎo)致死亡[18]。因此，抑制過度的自身免疫反應(yīng)對患者的生存至關(guān)重要[19]。本組除1例重型COVID-19患者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院，其余81例患者均為輕型及普通型，未出現(xiàn)“炎癥因子風(fēng)暴”發(fā)生。因此，對于該病早診斷、早治療尤為重要。Huang等[20]報道亦支持本組假設(shè)，該報道指出COVID-19重型患者可能存在細(xì)胞因子風(fēng)暴綜合征，建議使用現(xiàn)有療法對降低COVID-19病死率至關(guān)重要[21]。

從血常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)，近1/2的患者均合并淋巴細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞反應(yīng)人體自身免疫情況，感染冠狀病毒后其無法增殖，淋巴細(xì)胞計數(shù)值與病情轉(zhuǎn)歸相關(guān)。這與黃春明等[22]的研究結(jié)果一致，因此，在治療過程中動態(tài)監(jiān)測淋巴細(xì)胞計數(shù)顯得尤為重要。

從尿常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)，尿蛋白陽性患者約占1/3，最常見的原因?yàn)椴《緦δI小管上皮細(xì)胞的損傷。但大多數(shù)患者出院時并未復(fù)查尿常規(guī)，因此并不能證實(shí)COVID-19是否引起腎小管損害。

嚴(yán)重的病毒感染可引起低氧血癥發(fā)生，誘導(dǎo)全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞持續(xù)損傷[23]。COVID-19為新發(fā)疾病，多數(shù)患者由于恐懼會導(dǎo)致微血管痙攣，進(jìn)一步加重心肌細(xì)胞損害。本組從心肌酶譜檢查中發(fā)現(xiàn)僅有8例患者出現(xiàn)不同程度心肌損害，可能與患者病情相關(guān)，提示輕型及普通型患者較少出現(xiàn)心肌損害。

本組82例COVID-19患者，除1例重型以外，均為輕型或普通型，可能與病毒的毒力變?nèi)跻约熬驮\的及時性相關(guān)。所有患者在接受聯(lián)合治療后，病毒檢測均為陰性。有研究表明有基礎(chǔ)疾病的COVID-19患者復(fù)陽率較高，本組中僅3例復(fù)陽，可能與隨訪時間較短有關(guān)。

本實(shí)驗(yàn)的局限性為僅有1例重型患者(無危重型患者)，且該例未納入比較。由于本組COVID-19病例數(shù)較少，難以進(jìn)行比較。因此，還需進(jìn)一步探索有助于臨床準(zhǔn)確診斷和治療的相關(guān)因素，為COVID-19患者的治療提供參考，減少病情發(fā)展為重型或危重型的可能。