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    肺癌術(shù)后并發(fā)急性重型丙型肝炎1例報告

    2021-12-23 20:34:05李孝鋒趙燕燕孫永濤
    臨床肝膽病雜志 2021年5期
    關(guān)鍵詞:丙型肝炎肝炎抗原

    李孝鋒,趙燕燕,孫永濤,康 文

    空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 傳染病科,西安 710038

    1 病例資料

    患者男性,53歲,自由職業(yè)者。因“乏力、納差1周”于2020 年7月15日入住本院?;颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、食欲減退,伴有惡心,無發(fā)熱、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀,7月8日于本院查血常規(guī):WBC 4.22×109/L,PLT 101×109/L,RBC 4.33×109/L,Hb 151 g/L;肝功能:Alb 40.4 g/L,ALT 1406 U/L,AST 726 U/L,TBil 22.9 μmol/L;凝血系列:PTA 82%,INR 1.03;甲型肝炎抗體IgM陰性;戊型肝炎抗體IgM陰性;乙型肝炎五項抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc陽性;丙型肝炎抗體定量0 C.O.I(參考值小于1.0 C.O.I),丙型肝炎核心抗原陽性;HCV RNA定量1.20×107IU/ml。為求進(jìn)一步治療,7月15日于本科室住院。流行病學(xué)史:既往無肝炎病史,發(fā)病前6月下旬曾在當(dāng)?shù)叵茨_店修腳,出現(xiàn)劃傷并有出血。既往史:2018年9月26日行右肺癌根治術(shù),術(shù)后單純化療3次,然后免疫治療(PD-1單抗注射液)聯(lián)合化療6周期,繼之免疫治療9周期,至2020年6月10日結(jié)束治療。體格檢查:體溫36.3 ℃,脈搏 62次/min,呼吸18次/min,血壓120/70 mm Hg;精神不佳,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大;全身皮膚及鞏膜輕度黃染,未見肝掌、蜘蛛痣;心肺無異常,腹平軟,全腹部無壓痛及反跳痛,肝脾肋下可觸及,肝區(qū)叩擊痛陰性,移動性濁音陰性,雙下肢無水腫。

    入院后進(jìn)一步查HCV基因分型為2a型;B19病毒IgM陰性,巨細(xì)胞病毒(CMV)抗體、EB病毒(EBV)抗體系列IgM陰性;高敏HBV DNA定量未檢出,CMV DNA及EBV DNA定量未檢出;自身免疫性肝炎相關(guān)抗體及自身抗體檢測陰性:免疫球蛋白補(bǔ)體系列無異常;IgG4正常;腹部CT示肝左葉鈣化灶,副脾,膽囊小結(jié)石,余腹部所見未見明顯異常。

    給予還原型谷胱甘肽注射液1.8 g、1次/d,多烯磷脂酰膽堿注射液15 ml、1次/d,注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸 1.0 g、1次/d靜滴,熊去氧膽酸膠囊1粒、2次/d口服進(jìn)行保肝、退黃等治療?;颊呷杂袗盒摹⒎α?,黃疸進(jìn)行性加重,8月4日復(fù)查肝功能:Alb 34.6 g/L,ALT 516 U/L,AST 355 U/L,TBil 379.6 μmol/L,DBil 199.8 μmol/L,IBil 179.8 μmol/L,TBA 524.5 μmol/L;凝血系列:PTA 40%,INR 1.77;期間行兩次雙重血漿分子吸附治療,并加用頭孢曲松2.0 g、1次/d抗感染治療,胸腺法新1.6 mg、1次/隔日(皮下注射)提高免疫力治療。9月1日復(fù)查血常規(guī):WBC 3.4×109/L,PLT 78×109/L,RBC 3.12×109/L,Hb 110 g/L;肝功能:Alb 33.7 g/L,ALT 34 U/L,AST 29 U/L,TBil 92.9 μmol/L,DBil 56.1 μmol/L,IBil 36.8 μmol/L,TBA 211.8 μmol/L;凝血系列:PTA 70.5%,INR 1.13;丙型肝炎抗體定量0.4 C.O.I,丙型肝炎核心抗原陰性;HCV RNA定量2.23×102IU/ml;外周血流式細(xì)胞示:T淋巴細(xì)胞 858/μl,B淋巴細(xì)胞 25/μl,NK細(xì)胞 148/μl。9月2日出院,出院后繼續(xù)口服熊去氧膽酸膠囊1粒、2次/d治療。10月15日復(fù)查血常規(guī):WBC 2.9×109/L,PLT 76×109/L,RBC 3.5×109/L,Hb 130 g/L;肝功能Alb 37.8 g/L,ALT 40.9 U/L,AST 33.9 U/L,TBil 38.5 μmol/L,DBil 19.4 μmol/L,IBil 19.1 μmol/L;凝血系列:PTA 96.3%,INR 0.97;丙型肝炎抗體定量2.296 S/CO陽性。最終診斷為:急性重型丙型肝炎;右肺肺癌根治術(shù)后??偛〕踢_(dá)3個月余,未行抗HCV治療,逐步恢復(fù)。

    2 討論

    丙型肝炎是引起慢性肝炎、肝硬化及肝癌的主要病原之一[1]。HCV暴露后6個月內(nèi)為急性期感染,15%~45%的急性HCV感染6個月內(nèi)可發(fā)生病毒自發(fā)性清除[2-3]。由于70%~80%的急性HCV感染沒有明顯臨床癥狀[4],臨床較難識別,給急性丙型肝炎的診斷及治療帶來了一定困擾。

    急性丙型肝炎的診斷應(yīng)結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查。流行病學(xué)史包括6個月內(nèi)有輸血史、應(yīng)用血液制品史、共用針具等或明確的HCV暴露史。有癥狀的急性HCV感染者臨床表現(xiàn)特點為全身乏力、食欲減退、惡心和肝區(qū)疼痛等,少數(shù)伴有低熱,輕度肝腫大,部分患者可出現(xiàn)脾腫大及黃疸。在HCV感染者中暴發(fā)性表現(xiàn)十分少見(<1%),黃疸是暴發(fā)性急性HCV感染最具臨床特征的表現(xiàn)[5]。免疫抑制是導(dǎo)致暴發(fā)性肝炎發(fā)生的危險因素之一[1]。實驗室生化檢查示ALT多呈輕度、中度升高,癥狀明顯的急性丙型肝炎患者膽紅素升高,抗-HCV和HCV RNA陽性。急性HCV感染者在發(fā)病初期抗-HCV的陽性率只有50%~70%,3個月后陽性率可上升至90%以上,抗-HCV檢測診斷急性丙型肝炎感染存在一定的滯后。另一方面,急性期感染抗-HCV檢測可能出現(xiàn)假陰性,一定要注意排除免疫抑制狀態(tài)???HCV由陰性轉(zhuǎn)為陽性可以被視為確切的急性HCV感染標(biāo)志,但臨床上不易抓住這一時間點。抗-HCV的陰性轉(zhuǎn)為陽性通常發(fā)生在病毒血癥后的32~46 d,在免疫抑制或免疫缺陷者中可能要12~48周才能檢測到[6]???HCV為陰性時唯一敏感可靠的指標(biāo)是檢測血清中的HCV RNA。HCV RNA陽性早于抗-HCV陽性,在暴露后1~3周血清中可檢測到HCV RNA[7],感染早期HCV RNA水平升高較快,之后出現(xiàn)高峰可達(dá)105~107IU/ml,一般出現(xiàn)在血清轉(zhuǎn)氨酶水平高峰之前和癥狀出現(xiàn)之前,只要檢出HCV RNA陽性就可確診。一部分患者呈自限性經(jīng)過,血清HCV RNA在感染后3~4個月內(nèi)檢測不到。HCV核心抗原于HCV感染后3~40 d出現(xiàn),平均8 d[8]。HCV核心抗原檢測在急性丙型肝炎感染診斷中的價值越來越重要,且與血清中HCV RNA載量呈正相關(guān)[9-10],并在HCV感染治愈或康復(fù)后消失,HCV核心抗原可作為HCV感染早期篩查指標(biāo)[8,10]。

    本例患者是右肺肺癌根治術(shù)后,感染HCV前曾行多次化療及聯(lián)合PD-1單抗治療,起病前2周曾有不潔修腳史,有可疑HCV暴露風(fēng)險,抗-HCV陰性,HCV核心抗原陽性,HCV RNA達(dá)107IU/ml,病程中TBil最高達(dá)379.6 μmol/L,INR>1.5,據(jù)2019年AASLD-IDSA丙型肝炎指南[11],診斷為急性重型丙型肝炎?;颊卟〕?周內(nèi)多次查抗-HCV均陰性,HCV RNA下降至102IU/ml,而此時HCV核心抗原已陰轉(zhuǎn),抗-HCV直至97 d轉(zhuǎn)陽?;颊咄庵苎魇郊?xì)胞示B淋巴細(xì)胞計數(shù)僅為25/μl,明顯低于正常水平,提示體液免疫功能受損,可能與該患者丙型肝炎抗體轉(zhuǎn)陽時間延遲有關(guān)。本例患者是1例較為少見的急性重型丙型肝炎,總病程長達(dá)3個月余,未啟動抗病毒治療,病程中HCV RNA水平逐步下降,最終發(fā)生自發(fā)性病毒清除。未來需進(jìn)一步隨訪觀察患者是否發(fā)生持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答。

    利益沖突聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突。

    作者貢獻(xiàn)聲明:李孝鋒參與疾病的診斷和治療,負(fù)責(zé)資料收集、論文撰寫和論文修改;趙燕燕、孫永濤、康文參與疾病的診斷和治療,指導(dǎo)論文撰寫并最后定稿。

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