《2020年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)實(shí)踐指導(dǎo)：肝臟血管病、門(mén)靜脈血栓和肝病患者手術(shù)相關(guān)出血》摘譯

許文濤，殷 悅譯，李異玲，祁興順審校

1 沈陽(yáng)藥科大學(xué) 研究生院，沈陽(yáng) 110016； 2 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科，沈陽(yáng) 110840；3 錦州醫(yī)科大學(xué) 研究生院，遼寧 錦州 121001； 4 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，沈陽(yáng) 110001

既往的美國(guó)肝病學(xué)會(huì)(AASLD)指南闡述了肝臟血管病的診治，重點(diǎn)圍繞門(mén)靜脈和肝靜脈血栓；本部實(shí)踐指導(dǎo)在其基礎(chǔ)上進(jìn)行了更新，為肝臟血管病、門(mén)靜脈和肝靜脈血栓以及肝病患者手術(shù)相關(guān)出血管理提供了數(shù)據(jù)支持。本部實(shí)踐指導(dǎo)是由專(zhuān)家小組正式審查和分析現(xiàn)有相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)協(xié)商一致而制訂的，并提出了指導(dǎo)性聲明意見(jiàn)。AASLD實(shí)踐指南委員會(huì)在本部實(shí)踐指導(dǎo)制訂的所有階段予以監(jiān)督。

1 肝硬化凝血和止血的認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀

指導(dǎo)性聲明：

(1)當(dāng)肝硬化患者促凝血和抗凝血途徑同時(shí)發(fā)生變化時(shí)，會(huì)引起復(fù)雜的止血功能改變，但傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室凝血指標(biāo)(如凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間和血小板計(jì)數(shù))無(wú)法充分反映該變化。

(2)肝硬化患者可能同時(shí)存在高凝和低凝狀態(tài)，并分別導(dǎo)致血栓形成或出血。

(3)總體止血試驗(yàn)，如凝血酶生成試驗(yàn)或全血黏彈性試驗(yàn)，可能會(huì)更好地反映肝硬化患者的總體止血狀態(tài)，但尚未得到臨床驗(yàn)證。

2 肝硬化患者手術(shù)相關(guān)出血的管理

指導(dǎo)性聲明：

(1)明確肝病患者手術(shù)相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)是復(fù)雜的，因此需專(zhuān)家共同于術(shù)前評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，并幫助圍手術(shù)期止血管理。

(2)現(xiàn)有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)尚存爭(zhēng)議，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)肝病患者手術(shù)相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)和血小板計(jì)數(shù)截?cái)嘀瞪胁磺宄?/p>

(3)建議在手術(shù)前，特別是高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)前，識(shí)別和糾正出血的危險(xiǎn)因素(包括使用抗血栓藥物、急性腎損傷和感染)。

3 預(yù)防出血的術(shù)前干預(yù)措施

指導(dǎo)性聲明：

(1)鑒于許多常規(guī)手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)低、輸注血小板存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)、提高血小板計(jì)數(shù)以降低出血風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)證據(jù)匱乏以及出血時(shí)輸血或止血等措施的有效性，可在不預(yù)防性糾正血小板計(jì)數(shù)的情況下進(jìn)行低風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。

(2)增加肝硬化患者血小板計(jì)數(shù)的安全性和有效性尚缺乏證據(jù)支持，因此建議在手術(shù)前對(duì)嚴(yán)重血小板減少癥患者采取個(gè)體化治療。

4 針對(duì)促凝血因子缺乏的凝血干預(yù)措施和治療

指導(dǎo)性聲明：

(1)對(duì)于未服用維生素K拮抗劑的肝硬化患者，不應(yīng)使用INR評(píng)估手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)。

(2)對(duì)于未服用維生素K拮抗劑的肝硬化患者，不建議于術(shù)前采取降低INR的措施。

(3)術(shù)前輸注新鮮冰凍血漿存在風(fēng)險(xiǎn)，且其臨床益處未得到證實(shí)。

5 纖維蛋白原

指導(dǎo)性聲明：

(1)低纖維蛋白原水平與重度肝硬化患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。

(2)冷沉淀和纖維蛋白原替代物能有效提高纖維蛋白原水平。

6 門(mén)靜脈血栓

指導(dǎo)性聲明：

(1)對(duì)于門(mén)靜脈血栓患者，建議對(duì)血栓初始部位、范圍、管腔內(nèi)梗阻程度和血栓形成的慢性化過(guò)程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化記錄，以便對(duì)血栓的自發(fā)再通或治療應(yīng)答進(jìn)行客觀的連續(xù)性評(píng)估。

7 門(mén)靜脈血栓患病率及其危險(xiǎn)因素

指導(dǎo)性聲明：

(1)對(duì)于肝硬化患者，必須通過(guò)對(duì)比增強(qiáng)成像技術(shù)排除肝細(xì)胞癌導(dǎo)致的門(mén)靜脈癌栓。

(2)除了有家族史或常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查異常的肝硬化患者，一般無(wú)需篩查易栓癥。

(3)對(duì)于無(wú)明確誘因的非肝硬化門(mén)靜脈血栓患者，需全面篩查骨髓增生性疾病或其他血栓性疾病。

8 門(mén)靜脈血栓對(duì)肝硬化患者病死率的影響

指導(dǎo)性聲明：

(1)在除肝移植候選者之外的肝硬化患者中，門(mén)靜脈血栓僅僅是進(jìn)展性門(mén)靜脈高壓的表現(xiàn)還是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素尚不明確。

(2)肝移植時(shí)合并門(mén)靜脈血栓可能會(huì)增加肝移植后病死率。

(3)目前尚無(wú)充分證據(jù)支持移植前門(mén)靜脈血栓治療可改善移植后的結(jié)局。

9 肝硬化患者和非肝硬化患者門(mén)靜脈血栓的治療目標(biāo)與治療原理

指導(dǎo)性聲明：

(1)對(duì)于近期門(mén)靜脈血栓并考慮伴有腸缺血的患者，建議立即請(qǐng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科、介入放射科和血液科專(zhuān)家會(huì)診。對(duì)于需手術(shù)的腸梗死患者，應(yīng)進(jìn)行抗凝治療。

(2)對(duì)于近期非肝硬化門(mén)靜脈血栓患者，應(yīng)考慮抗血栓治療，以避免發(fā)生腸缺血，并預(yù)防進(jìn)展至慢性門(mén)靜脈血栓及門(mén)靜脈高壓。

(3)對(duì)于肝硬化患者，無(wú)缺血癥狀的門(mén)靜脈血栓治療指征尚不明確，應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行治療。制訂治療方案應(yīng)考慮到預(yù)期的臨床獲益以及使血栓進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降至最低。

(4)對(duì)于近期肝內(nèi)門(mén)靜脈分支血栓形成或門(mén)靜脈主干血栓程度<50%的肝硬化患者，可隨訪觀察，無(wú)需治療。

(5)對(duì)于血栓占據(jù)門(mén)靜脈管腔≥50%或伴腸系膜靜脈血栓的肝硬化患者，為避免血栓進(jìn)展，應(yīng)考慮抗血栓治療。

(6)在慢性門(mén)靜脈主干完全血栓或伴有側(cè)支循環(huán)建立的門(mén)靜脈海綿樣變性患者中，抗凝或介入治療的臨床獲益尚不明確，因此治療應(yīng)著重于門(mén)靜脈高壓并發(fā)癥的處理。

(7)現(xiàn)有證據(jù)表明，在不停止治療性抗凝的情況下，內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)是安全的。建議盡早啟動(dòng)抗凝治療，不要推遲至靜脈曲張消失或長(zhǎng)時(shí)間服用β-受體阻滯劑后。

10 門(mén)靜脈血栓治療策略：溶栓和血管介入手術(shù)

指導(dǎo)性聲明：

(1)僅考慮對(duì)抗凝治療后仍存在腸缺血表現(xiàn)的近期門(mén)靜脈血栓患者進(jìn)行局部或全身溶栓治療。

(2)由于慢性門(mén)靜脈血栓會(huì)阻礙移植物門(mén)靜脈與受體門(mén)靜脈的生理性吻合，因此，合并慢性門(mén)靜脈血栓的肝移植候選者應(yīng)考慮門(mén)靜脈再通術(shù)后再行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(TIPS)。這一治療方案應(yīng)由包括外科和介入放射科在內(nèi)的多學(xué)科協(xié)商決定。

(3)內(nèi)鏡或內(nèi)科治療后仍存在反復(fù)出血和/或頑固性腹水的慢性門(mén)靜脈血栓患者應(yīng)考慮在門(mén)靜脈再通術(shù)后行TIPS。

11 藥物治療門(mén)靜脈血栓

指導(dǎo)性聲明：

(1)門(mén)靜脈血栓患者抗凝治療應(yīng)個(gè)體化。使用何種抗凝藥物(包括低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接口服抗凝劑)以及用藥的持續(xù)時(shí)間應(yīng)與血液學(xué)專(zhuān)家或肝病專(zhuān)家協(xié)商后共同決定。

(2)肝硬化患者接受治療劑量的抗凝藥物治療后，非門(mén)靜脈高壓相關(guān)出血的發(fā)生率與總體人群相似，門(mén)靜脈高壓相關(guān)出血的發(fā)生率較抗凝治療前無(wú)明顯變化。

(3)新型口服抗凝藥逐漸成為血栓患者的常用治療藥物。但是，這些藥物對(duì)于肝硬化和非肝硬化門(mén)靜脈血栓患者的安全性及有效性仍缺乏足夠的證據(jù)支持。對(duì)于肝硬化伴進(jìn)展性門(mén)靜脈高壓的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎治療并建議請(qǐng)專(zhuān)家會(huì)診。

12 肝靜脈血栓(HVT)/布-加綜合征(BCS)

指導(dǎo)性聲明：

(1)對(duì)于病因不明的近期或慢性肝病患者，尤其是伴有明確血栓形成傾向的患者，應(yīng)考慮HVT/BCS。

(2)多普勒超聲是HVT/BCS的一線影像學(xué)檢查方法。MR或CT可用于明確診斷和制訂介入治療計(jì)劃。

(3)在診斷HVT/BCS時(shí)，推薦全面的易栓癥檢查。即便已經(jīng)確定了某一種病因，還應(yīng)繼續(xù)查找其他病因。

(4)建議對(duì)慢性HVT/BCS患者監(jiān)測(cè)肝癌，每6個(gè)月復(fù)查1次超聲和/或甲胎蛋白水平。由于慢性HVT/BCS患者的肝臟血管紊亂，因此他們的肝癌診斷不應(yīng)僅依靠影像學(xué)檢查，也需組織學(xué)證據(jù)支持。

(5)對(duì)于HVT/BCS患者，建議根據(jù)臨床應(yīng)答采取侵入性遞增的階梯式治療策略。建議盡早轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)學(xué)管理中心。

(6)所有HVT/BCS患者，甚至不存在血栓形成傾向的患者，均應(yīng)接受治療劑量的抗凝藥物治療。

(7)當(dāng)HVT/BCS患者藥物治療或血管成形術(shù)失敗或不可行時(shí)，可使用聚四氟乙烯覆膜支架的TIPS或直接肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(DIPS)。只有在TIPS/DIPS失敗或不可行的情況下，才考慮外科分流術(shù)。

(8)對(duì)于內(nèi)科和血管介入治療失敗的HVT/BCS患者，可行肝移植。肝移植可能是急性肝衰竭患者的首選治療方法。等待肝移植時(shí)，患者應(yīng)考慮行TIPS/DIPS，以改善肝功能并有可能避免移植的需要。

13 肝竇阻塞綜合征

指導(dǎo)性聲明：

(1)對(duì)于造血干細(xì)胞移植術(shù)后1～3周出現(xiàn)右上腹疼痛以及因水腫、肝腫大和腹水導(dǎo)致體質(zhì)量增加的患者，應(yīng)考慮肝竇阻塞綜合征。

(2)在所有接受異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)的患者中，推薦熊去氧膽酸作為肝竇阻塞綜合征的預(yù)防性治療藥物。推薦劑量為6 mg/kg，2 次/d，從移植預(yù)處理前一天開(kāi)始服用，持續(xù)到移植后3個(gè)月。

(3)去纖苷是FDA批準(zhǔn)的唯一治療肝竇阻塞綜合征的藥物，推薦用于治療中-重度肝竇阻塞綜合征。其在高?；颊咧械念A(yù)防價(jià)值尚未確定。

(4)現(xiàn)有數(shù)據(jù)未能證實(shí)TIPS在肝竇阻塞綜合征患者中的有效性和安全性，因此不推薦TIPS用于治療肝竇阻塞綜合征。

14 肝血管畸形與遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥(HHT)

指導(dǎo)性聲明：

(1)對(duì)于有肝臟雜音、CT或MR提示肝動(dòng)脈擴(kuò)張和肝臟不均勻強(qiáng)化影的患者(特別是伴有反復(fù)鼻出血、心力衰竭、不明原因肝病或腦出血家族史或個(gè)人病史的患者)，應(yīng)考慮HHT相關(guān)性肝血管畸形。

(2)無(wú)癥狀的肝血管畸形患者無(wú)需進(jìn)行治療或影像學(xué)檢查。

(3)有癥狀的肝血管畸形患者需針對(duì)其并發(fā)癥(心力衰竭、門(mén)靜脈高壓和膽道缺血)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)治療。

(4)有癥狀的肝血管畸形患者應(yīng)在專(zhuān)業(yè)醫(yī)院接受多學(xué)科協(xié)作治療，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療無(wú)效的患者應(yīng)考慮使用貝伐珠單抗和/或行肝移植。

15 特發(fā)性非肝硬化性門(mén)靜脈高壓癥(INCPH)

指導(dǎo)性聲明：

(1)對(duì)于存在門(mén)靜脈高壓證據(jù)、但無(wú)肝硬化或其他已知病因的非肝硬化門(mén)靜脈高壓患者，應(yīng)考慮INCPH。

(2)肝活檢可顯示特異的肝組織學(xué)改變，是排除肝硬化的必要手段。網(wǎng)狀蛋白染色可能有助于組織學(xué)診斷，建議咨詢肝臟病理學(xué)專(zhuān)家。

(3)對(duì)于INCPH患者，應(yīng)考慮潛在的危險(xiǎn)因素(如靜脈血栓、免疫系統(tǒng)紊亂和遺傳性疾病)。

(4)與肝硬化患者相比，INCPH患者更常伴有門(mén)靜脈血栓。根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)，不推薦對(duì)INCPH患者常規(guī)篩查門(mén)靜脈血栓。另外，肝癌在INCPH患者中很少見(jiàn)。

16 肝、脾動(dòng)脈瘤

指導(dǎo)性聲明：

(1)多普勒超聲或CT掃描用于探查肝動(dòng)脈瘤或脾動(dòng)脈瘤，多層螺旋CT血管造影用于定性和制訂治療計(jì)劃。

(2)對(duì)于肝動(dòng)脈瘤或脾動(dòng)脈瘤患者，若認(rèn)為有必要進(jìn)行干預(yù)，應(yīng)首先考慮腔內(nèi)修復(fù)術(shù)；若不可行，則考慮開(kāi)腹手術(shù)。治療方案應(yīng)咨詢血管外科和介入放射學(xué)專(zhuān)家。

(3)對(duì)于近期診斷的直徑<2 cm的肝動(dòng)脈瘤或脾動(dòng)脈瘤患者，建議在隨訪早期復(fù)查影像學(xué)檢查，以評(píng)估其自發(fā)生長(zhǎng)率。若影像學(xué)檢查結(jié)果提示動(dòng)脈瘤明顯增長(zhǎng)，應(yīng)咨詢其他學(xué)科專(zhuān)家并立即采取干預(yù)措施。

(4)對(duì)于有癥狀或復(fù)雜的肝動(dòng)脈瘤或脾動(dòng)脈瘤患者，應(yīng)考慮急診手術(shù)。

(5)對(duì)于有妊娠計(jì)劃或等待肝移植的肝動(dòng)脈瘤或脾動(dòng)脈瘤患者，應(yīng)考慮擇期手術(shù)。對(duì)于其他患者，干預(yù)治療未被證明優(yōu)于期待治療。

17 兒童和先天性疾病特有的問(wèn)題

指導(dǎo)性聲明：

(1)對(duì)于先天性或獲得性肝血管疾病的兒童，建議盡早轉(zhuǎn)診至具有兒科肝病、肝膽外科和肝移植專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療中心。

(2)對(duì)于肝外門(mén)靜脈阻塞的兒童，推薦盡早至專(zhuān)科醫(yī)院對(duì)癥狀前期的早期干預(yù)治療進(jìn)行評(píng)估。

(3)高達(dá)30%～50%的嬰兒血管瘤組織中會(huì)表達(dá)谷胱甘肽，推薦在這些患者中使用β-受體阻滯劑，如普萘洛爾。