失能老年人居家照顧需求及照顧負擔(dān)的研究進展

查婷婷 李結(jié)華

全球人口正在加速老齡化，聯(lián)合國人口基金會(UNFPA)《2021世界人口狀況(State of World Population 2021)》報告顯示，2021年全球65歲及以上老年人占該國(或地區(qū))總?cè)丝诒鹊钠骄綖?.6%。我國2020年第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，60歲及以上人口已達2.64億，占總?cè)丝诘?8.70%，已進入中度老齡化階段，老齡化程度持續(xù)加深。同時，有超過1.5億需要照料的中重度失能老人需要提供養(yǎng)老服務(wù)。目前，我國有大于500萬的失能老年人居家照護需求因為各種原因無法得到滿足[1]。本文從我國失能老年人居家養(yǎng)老的照顧需求和家庭照顧者的負擔(dān)狀況進行總結(jié)分析，以期提出長效的干預(yù)策略，滿足失能老年人的照護需求，也為今后的研究提供一定的參考。

1 失能的相關(guān)概念

1.1 失能的概念

失能是指因年老、疾病、傷殘等原因，導(dǎo)致人體的某些功能部分或全部喪失，從而正常的活動能力受到限制或缺失[2]。

1.2 失能的分級評估方法

目前主要通過日常生活自理能力判斷老年人是否失能及程度。老年人日常生活活動能力(ADL)評價是主要的衡量方法，主要包括基本日常生活活動能力(PADL)和工具性日常生活活動能力(IADL)兩個主要指標(biāo)。國內(nèi)外比較典型的PADL標(biāo)準化評價量表是Pulses指數(shù)評定表、Katz日常生活活動量表、Barthel 指數(shù)評定表等。IADL主要有Lawton IADL量表、快速殘疾評定量表 (RDRS)、Frenchay活動指數(shù)、功能活動問卷(FAQ)等[3]。常用的有Katz日常生活活動量表和Barthel指數(shù)評定表。Katz日常生活活動量表包括吃飯、洗澡、穿衣、入廁、室內(nèi)活動、大小便失禁護理6項日?；顒舆M行評價。其中，定義失能老年人為至少一項活動出現(xiàn)困難需要他人幫助；失能程度根據(jù)需要幫助的活動項目分為輕度失能(1～2 項需要幫助)、中度失能(3～4 項需要幫助)、重度失能(5～6 項需要幫助)[3]。Barthel指數(shù)評定表包括如廁、進食、轉(zhuǎn)移、修飾、步行、上樓梯、穿衣等10項活動進行評價。根據(jù)分值高低分為輕度失能(61～100分)、中度失能(41～60分)、重度失能(0～40分)[3]。

2 失能老年人的居家照顧需求現(xiàn)狀

2.1 照顧需求評價工具

國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者自行研制照顧需求量表對多地區(qū)居家失能老人進行需求調(diào)查，主要包含日常生活照顧、專業(yè)醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)治療護理、心理安慰疏導(dǎo)4個方面主要內(nèi)容。日常生活照顧包括飲食、排泄、睡眠、沐浴、活動、保潔等內(nèi)容；專業(yè)醫(yī)療服務(wù)包括健康體檢、生命體征監(jiān)測、靜脈注射、吸氧、造口護理、霧化吸入、鼻飼等服務(wù)；康復(fù)治療護理包括康復(fù)制度、肢體功能鍛煉、健康宣教等；心理安慰疏導(dǎo)包括心理疏導(dǎo)、老年交際、娛樂活動、安寧療護等。

2.2 失能老年人居家照顧需求內(nèi)容

蔡菲菲等[4]研究顯示，729例(89.7%)老年人對長期照護服務(wù)有需求。由于年齡、文化程度、婚姻狀況、慢性病種類、失能等級、社會支持程度等因素，使老年人需要個體化、多樣化的照顧。不同失能等級的老年人對照顧需求的內(nèi)容不同。陳穎等[5]調(diào)查發(fā)現(xiàn)：輕度失能老人對睡眠環(huán)境(92.4%)、陪伴散步(67.5%)和聊天(61.4%)需求較高。中度失能老年人對整理用物(89.7%)、測血壓(93.9%)、體溫、呼吸和脈搏的測量(89.8%、79.6%)需求較高，其中60%的重度失能老年人更需要全面的照護，照顧項目多達28項。慢性疾病和失能之間存在相關(guān)性。絕大多數(shù)失能老年人常伴有不同程度的慢性疾病，慢性疾病又可導(dǎo)致老年人發(fā)生失能和死亡的比例升高。沈珵等[6]研究表明，失能老人中78.33%為70歲以上老人，其中80.83%失能老年人患有一種以上慢性病，慢性病的居家管理又需要專業(yè)的醫(yī)護團隊對其服務(wù)，因此失能老年人對專業(yè)醫(yī)療護理服務(wù)的需求較高，且需求量與年齡和失能程度成正比。宋平等[7]研究指出，失能老年人對陪伴聊天等精神慰藉方面的需求等同于日常生活照顧，僅次于醫(yī)療康復(fù)需求，并且失能程度越重，自理能力越差，對精神慰藉的需求越高[8]。

3 失能老年人的居家照顧者負擔(dān)現(xiàn)狀

3.1 照顧者負擔(dān)的概念

在照料失能老年人過程中，由于心理、生理、社會、經(jīng)濟等因素帶給照顧者不同程度的影響。Zarit定義照顧者負擔(dān)為“照料者由護理的負面影響而經(jīng)歷了失落、社交孤立等消極感受，并遭受長期的精神、情感、社會、身體和經(jīng)濟等方面的不良結(jié)果”[9]。居家養(yǎng)老中子女、配偶作為主要的照顧者，與養(yǎng)老敬老的中國傳統(tǒng)家庭倫理和文化觀念有關(guān)，家人的陪伴能帶給老年人心理滿足和幸福感。因此，家庭照顧者在照護失能老年人的過程中起著不可替代的作用，同時也承受著不同程度的照護負擔(dān)；隨著照護時間的延長，照顧者出現(xiàn)身心疲乏，可能影響到老年人的照料質(zhì)量，也給照顧者帶來身心健康的困擾。

3.2 照顧負擔(dān)的評價工具

國內(nèi)研究以量性研究居多，應(yīng)用較多的量表有護理負擔(dān)量表(ZBI)和疾病家庭負擔(dān)量表(FBS)。Zarit等[9]在20世紀80年代發(fā)明了ZBI,從生理、心理、社會和情感狀態(tài)4個維度共22個條目對失能老年人照顧者進行評估，采用5級評分法,<20分無照顧負擔(dān),20～39分輕度負擔(dān),40～59分中度負擔(dān),≥60分重度負擔(dān)。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.870,信效度良好。FBS[10]用于家庭照顧者的負擔(dān)的評價,從家庭日常生活、家庭娛樂活動、軀體健康、心理健康、經(jīng)濟負擔(dān)、家庭關(guān)系6個維度共24個條目進行評價。采用3級評分法，每個條目得分范圍 0～2分，總分0～48分；小于24分為家庭負擔(dān)輕，24～48分為負擔(dān)重。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.823。

3.3 失能老年人居家照顧者負擔(dān)水平

李萍等[11]對浙江省溫州市鹿城區(qū)、甌海區(qū)的部分社區(qū)調(diào)查結(jié)果顯示，81.8%的照顧者有中重度家庭負擔(dān)，其中重度負擔(dān)水平占47.1%,中度負擔(dān)水平占34.7%。李明等[12]研究顯示，濟南市失能老年人的照顧者有85.4%存在不同程度的照護負擔(dān)，平均得分為(40.97±14.46)分。李艷等[13]報道，上海市城區(qū)社區(qū)失能老年人主要照顧者照顧負擔(dān)總分為(47.93±13.03)分，處于中度負擔(dān)水平；100%的家庭主要照顧者都存在照顧負擔(dān)；其中輕度負擔(dān)占29.5%，中度負擔(dān)占43.0%，重度負擔(dān)占27.5%。袁樂欣等[14]調(diào)查廣州市越秀區(qū)失能老年人照顧負擔(dān)水平，結(jié)果表明失能老年人家庭照顧者照顧負擔(dān)與抑郁情緒的發(fā)生率分別為79.2%和42.1%。69.0%的照顧者負擔(dān)為(31.03±14.99)分，自評負擔(dān)程度為中重度(重度占17.7%)，在一定程度上表明照顧者負擔(dān)較大。楊雪等[15]調(diào)查新疆烏魯木齊市、沙灣縣和托克遜縣的17個村及6個社區(qū)627對居家失能老年人及其照護者，照護負擔(dān)(ZBI)得分(20.04±8.55)，50.1%存在不同程度照顧負擔(dān)。另外，國外學(xué)者Vaingankar等[16]研究顯示，照顧者中約25%～70%患有精神類疾病如抑郁癥，30%存在焦慮的心理現(xiàn)象。Koyanagi等[17]研究中發(fā)現(xiàn)，抑郁癥和睡眠障礙兩大問題的發(fā)生率在照顧者和非照顧者中存在顯著差異，照顧者中抑郁癥、睡眠障礙發(fā)病率分別高于非照顧者1.54倍和1.37倍。

3.4 影響照顧者負擔(dān)水平的相關(guān)因素

社會、家庭、經(jīng)濟等因素是影響居家失能老年人照顧者負擔(dān)多樣化、個體化的原因。隨著我國人口增長速度的下降和平均壽命的延長，人口結(jié)構(gòu)加速老齡化、高齡化，“421”、“8421”的家庭結(jié)構(gòu)逐漸增多，一個子女需要照顧多個老人，使子女照護壓力越來越重。其次，隨著經(jīng)濟發(fā)展和城市化建設(shè)，越來越多女性步入社會工作、子女外出務(wù)工、異地求學(xué)、出國深造等情況增多，社會競爭越來越大，帶給女性照顧者和子女更多的負擔(dān)和角色沖突，同時也使在工作和家庭照護兩方面不能很好地平衡。照顧者應(yīng)對方式、社會支持、自我效能、照顧者與被照顧者之間的關(guān)系、照顧者的教育程度、照顧者每日照顧小時數(shù)、失能老年人日常生活自理能力、失能老年人患慢性疾病情況[13]也是導(dǎo)致照顧負擔(dān)加重的原因。

4 解決失能老年人居家照護問題的長效措施

4.1 發(fā)展社區(qū)居家養(yǎng)老的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

為居家的老年人居室清潔、外出護送、尋醫(yī)問藥等提供基本的上門服務(wù)。醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)共同為社區(qū)養(yǎng)老進行服務(wù)。針對社區(qū)內(nèi)失能老年人、常年重病老年人群進行疾病預(yù)防、康復(fù)護理、日常護理以及慢性病管理等相關(guān)服務(wù)。社區(qū)設(shè)立“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病房”，收治患病癱瘓臥床、生活不便、癌癥晚期、臨終關(guān)懷、長期需要醫(yī)療護理的病人[18]。

4.2 鼓勵醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展

開設(shè)專門的“家庭病床”，主要是社區(qū)居家老年人和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)生達成服務(wù)契約，家庭醫(yī)生對簽約的老年人建立健康檔案，評估其健康狀況等級和失能程度，在疾病預(yù)防、失能護理等方面提供專業(yè)服務(wù)和指導(dǎo)[19]。

4.3 依托互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)，建立智慧養(yǎng)老服務(wù)平臺

通過互聯(lián)網(wǎng)，提供及時了解新聞、進行社交活動的平臺，開發(fā)適合老年人使用的互聯(lián)網(wǎng)設(shè)備，提高老年人對“互聯(lián)網(wǎng)+居家養(yǎng)老”的認識，打造出適合老年人的居家養(yǎng)老服務(wù)[20]。通過“互聯(lián)網(wǎng)+”智慧養(yǎng)老平臺，建立個體健康信息檔案和智能監(jiān)測設(shè)備，為老年人提供健康指標(biāo)監(jiān)測、中醫(yī)體質(zhì)辨識、老年綜合評估等，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，并進行遠程醫(yī)療咨詢和緊急救助[21]。Lopez等[22]設(shè)計居家照護輔助支持系統(tǒng)(SICAA 系統(tǒng))，通過人機交互操作，智能化識別家居環(huán)境，控制家用設(shè)備如床、燈光、百葉窗、空調(diào)、電視等的開關(guān)，尤其專門設(shè)計了通過眼睛運動和面部肌的隨意收縮來控制鼠標(biāo)完成指令，提高了失能老年人的居家生活質(zhì)量。

4.4 建立失能老年人長期護理保險制度

重度失能人員的基本護理保障需求是長期護理保險要重點解決的問題，用于支付失能老年人日常生活照料和基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理服務(wù)費用。根據(jù)各地經(jīng)濟發(fā)展水平合理制定待遇標(biāo)準，基金支付水平總體控制在70%左右，此項制度有效地彌補了養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、社會救助及收入分配制度的不足，有效解決了“一人失能，全家失衡”的家庭經(jīng)濟負擔(dān)。

4.5 適老化改造

2020年7月《關(guān)于加快實施老年人居家適老化改造工程的指導(dǎo)意見》出臺。對老年人居家環(huán)境的適老化建設(shè)和公共設(shè)施無障礙設(shè)計及改造，滿足居家老年人生活照料、起居行走、康復(fù)護理等需求的設(shè)備安全性、便利性和舒適性。如改善小區(qū)坡道、電梯等與老年人日常密切相關(guān)的公共設(shè)施。失能老年人對家庭休息空間適老化改造和衛(wèi)生間、沐浴的便利性需求更高[23]。

4.6 開展延伸護理服務(wù)

將患者在醫(yī)院的治療和護理轉(zhuǎn)移至家庭或社區(qū)，對失能老年人提供日間照護、助老、助殘服務(wù)等。全科醫(yī)療服務(wù)團隊與失能老年人建立延續(xù)性服務(wù)關(guān)系，定期上門為老年人進行健康體檢，提供皮膚護理、鼻飼護理等，設(shè)立家庭病床，為失能老年人提供個性化的一對一服務(wù)。延續(xù)性護理服務(wù)能提高失能老年人的遵醫(yī)依從性，降低跌倒等不良事件發(fā)生率，降低肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，從而減輕家庭照顧者經(jīng)濟負擔(dān)[24]。

4.7 喘息服務(wù)

喘息服務(wù)是為失能失智老年人提供暫時的養(yǎng)老服務(wù)，使得家庭照顧者獲得短暫的“喘息”時間。主要有兩種形式，一是請專業(yè)人員進入老年人的家庭提供服務(wù)；另外一種是把老年人接到日間照料中心或養(yǎng)老機構(gòu)，提供一些康復(fù)服務(wù)。研究[25-26]顯示，喘息服務(wù)干預(yù)后，失能老年人的生命活力、社會功能、心理健康有了顯著改善，同時照顧者的個人負擔(dān)和責(zé)任負擔(dān)明顯降低(P<0.05)，對于減輕照顧者負擔(dān)及壓力，提升失能老年人生活質(zhì)量有一定的效果。

4.8 為家庭照護者提供必要的社會支持

強化社會支持，倡導(dǎo)志愿服務(wù),鼓勵志愿者、鄰居、朋友關(guān)心照料老年人，給予精神上的交流和安慰；社區(qū)可以根據(jù)高齡失能老年人的具體需求，從實際出發(fā)，為經(jīng)濟困難者提供生活材料，經(jīng)濟補貼，無償或抵償醫(yī)療服務(wù)等，補充家庭供給的不足[27]。另外，針對普遍家庭照顧者缺乏專業(yè)照護知識的問題，開展照顧者培訓(xùn)，可以提高照顧質(zhì)量，同時也能降低照顧者負擔(dān)。Araujo[28]等研究也證實，照料者培訓(xùn)可以提升實用技能，減輕負擔(dān)，改善家庭照料者的一般心理健康狀況。

5 小結(jié)

隨著國家《關(guān)于推進養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》、《“十四五”積極應(yīng)對人口老齡化工程和托育建設(shè)實施方案》等政策的相繼出臺，各省市出臺新舉措，積極應(yīng)對“銀發(fā)浪潮”的到來。通過改革養(yǎng)老模式，建立照護服務(wù)體系，建立互聯(lián)網(wǎng)+智慧服務(wù)平臺，促進健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)化發(fā)展，鼓勵和支持針對失能、半失能老年群體的“銀發(fā)經(jīng)濟”的新業(yè)態(tài)發(fā)展[29]，才能從根本上解決居家養(yǎng)老及失能老年人的照護問題。