5W1H-Reason分析法在三級(jí)康復(fù)醫(yī)院護(hù)理不良事件中的應(yīng)用及對(duì)策

張敏敏 王 穎 張 迪

護(hù)理不良事件為與護(hù)理相關(guān)的損傷,在診療護(hù)理過(guò)程中任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)護(hù)理糾紛或事故的事件,分為規(guī)章制度落實(shí)事件、不良治療事件及安全管理事件等類型[1]。護(hù)理安全管理是確保護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ),是預(yù)防醫(yī)療事故及醫(yī)療糾紛發(fā)生的重要環(huán)節(jié),已成為當(dāng)前護(hù)理管理領(lǐng)域研究熱點(diǎn)[2]。護(hù)理不良事件管理是護(hù)理安全管理的重要組成部分,對(duì)不良事件進(jìn)行科學(xué)分析,已成為護(hù)理學(xué)者的研究關(guān)注點(diǎn)[3]?？祻?fù)醫(yī)院作為收治需要康復(fù)治療患者的場(chǎng)所,患者病情相對(duì)穩(wěn)定,但存在不同程度的認(rèn)知、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、吞咽等功能方面的障礙,護(hù)理安全隱患較多,容易發(fā)生護(hù)理不良事件。本研究探討5W1H-Reason分析法在我院護(hù)理不良事件中的應(yīng)用效果及對(duì)策,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2019年1月-2020年9月在護(hù)理系統(tǒng)中主動(dòng)上報(bào)的護(hù)理不良事件41件。當(dāng)事護(hù)士職稱:護(hù)士36例(87.8%),護(hù)師5例(12.2%);工齡:≤2年21例(51.2%),2～4年14例(34.1%),>4年6例(14.6%);發(fā)生時(shí)間:白班14例(34.1%),大夜班14例(34.1%),小夜班11例(26.8%),中午班2例(4.9%);發(fā)生地點(diǎn):病區(qū)38例(92.7%),非病區(qū)3例(7.3%)。

1.2 不良事件分級(jí)

采用香港特別行政區(qū)醫(yī)事管理局《不良事件管理辦法》中不良事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]。0級(jí):事件在發(fā)生前被制止;I級(jí):事件發(fā)生并已執(zhí)行,但未造成傷害;II級(jí):輕微傷害,生命體征無(wú)改變,需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理;III級(jí):中度傷害,部分生命體征有改變,需進(jìn)一步臨床觀察及簡(jiǎn)單處理;IV級(jí):重度傷害,生命體征明顯改變,需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理;V級(jí):永久性功能喪失;VI級(jí):死亡。不良事件上報(bào)內(nèi)容包括患者信息、護(hù)士信息、不良事件發(fā)生的具體過(guò)程及處理整改措施等。

1.3 5W1H-Reason分析法

5W1H分析法是對(duì)選定的項(xiàng)目、工序或操作,從對(duì)象(What)、原因(Why)、人員(Who)、時(shí)間(When)、地點(diǎn)(Where)、方法(How)提出問(wèn)題進(jìn)行思考,被廣泛應(yīng)用于工作分析中[5]。Reason模型是指在一個(gè)組織中,事故的發(fā)生有4個(gè)層面的因素,即不安全的行為、不安全行為的前兆、不安全的監(jiān)督、組織影響,在每層設(shè)置的防御體系分別被視為一片奶酪,防御體系上的缺陷由奶酪上的空洞代替,空洞并非一成不變,在某一時(shí)刻或某種條件下,奶酪上的空洞很有可能排列在同一直線上形成通道,危險(xiǎn)因素通過(guò)通道、穿越防御體系,導(dǎo)致不良事件發(fā)生,Reason模型有助于協(xié)助調(diào)查分析[6-8]。本研究將5W1H分析及Reason 模型進(jìn)行結(jié)合形成5W1H-Reason分析模型,從“What”、“Why”、“Who”、“When”、“Where”及“How”方面,對(duì)上報(bào)護(hù)理不良事件進(jìn)行分析,其中“How”方面,采用Reason模型從不安全的行為、不安全行為的前兆、不安全的監(jiān)督、組織影響進(jìn)行原因分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及百分比,組間比較采用 Fisher 確切概率法。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理不良事件分類情況,表1

41例護(hù)理不良事件中,發(fā)生損傷37例,占90.2%。

表1 護(hù)理不良事件分類情況(n=41)

2.2 護(hù)理不良事件發(fā)生原因,表2

表2 護(hù)理不良事件發(fā)生原因(n=41)

2.3 組織影響因素分類,表3

表3 組織影響因素分類(n=41)

2.4 當(dāng)事護(hù)士提出的改進(jìn)措施，表4

表4 當(dāng)事護(hù)士提出的改進(jìn)措施(n=41)

2.5 護(hù)理不良事件損傷結(jié)局相關(guān)因素分析,表5

表5 護(hù)理不良事件損傷結(jié)局相關(guān)因素分析(n=41)

3 討論

3.1 不良事件共性

本調(diào)查結(jié)果顯示，在發(fā)生類型“what”上,跌倒/墜床、非計(jì)劃性拔管及針刺傷占不良事件75.6%。康復(fù)醫(yī)院住院患者自我管理能力較差,多伴隨肢體功能障礙,活動(dòng)能力降低,易發(fā)生跌倒/墜床、非計(jì)劃性拔管不良事件。此外,康復(fù)醫(yī)院建院時(shí)間相對(duì)較短,護(hù)士流動(dòng)性大,護(hù)士相對(duì)年輕,低年資、低職稱護(hù)士比例高,對(duì)職業(yè)防護(hù)未引起足夠重視,易出現(xiàn)針刺傷。劉江玲等[9]研究發(fā)現(xiàn),康復(fù)醫(yī)院護(hù)理不良事件位于前3位均為護(hù)理安全管理事件。李建新等[10]研究表明,跌倒為三級(jí)康復(fù)醫(yī)院護(hù)理不良事件首位。在不良事件發(fā)生主體“Who”上,低年資、低職稱護(hù)士是不良事件高發(fā)人群,與謝穎彬等[11]研究結(jié)果一致,低年資、低職稱護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)不足,對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位,防范意識(shí)薄弱,容易發(fā)生不良事件。在發(fā)生時(shí)間“when”分布上,白班及大夜班為不良事件高發(fā)時(shí)段,與翟瑜等[12]研究結(jié)果一致,白班護(hù)士工作量較大,護(hù)士忙于工作,容易忽視安全隱患,且大夜班護(hù)士人員通常配置1人,護(hù)士人力資源不足,易引發(fā)不良事件。

3.2 不良事件特性

本調(diào)查結(jié)果顯示，在發(fā)生類型“what”上,不良事件以III級(jí)及II級(jí)為主,90.2%為有損傷,與護(hù)理人員未嚴(yán)格執(zhí)行上報(bào)流程,對(duì)未引起損傷的不良事件存在漏報(bào)現(xiàn)象,III級(jí)及II級(jí)不良事件、有損傷不良事件上報(bào)比例高有關(guān)。在“Where”發(fā)生地點(diǎn)分布上,病區(qū)為不良事件高發(fā)地點(diǎn),可能與患者在病區(qū)滯留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、大部分康復(fù)治療及護(hù)理工作均需要在病區(qū)完成有關(guān)。在發(fā)生原因“Why”上,最常見(jiàn)的不安全行為為技能差錯(cuò)及認(rèn)知差錯(cuò)(75.6%),不安全行為的前兆為個(gè)體因素(90.2%),不安全的監(jiān)督為指導(dǎo)監(jiān)督不到位及監(jiān)督機(jī)制不健全(73.2%),組織因素為組織氛圍及組織過(guò)程(95.2%),可見(jiàn)不良事件發(fā)生受諸多因素影響,多個(gè)因素同時(shí)存在漏洞將導(dǎo)致不良事件。在當(dāng)事護(hù)士提出改進(jìn)措施“How”上,依次為加強(qiáng)培訓(xùn)力度(48.8%)、加強(qiáng)監(jiān)督力度(24.4%)、減輕護(hù)士工作量(9.8%),與康復(fù)醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)及監(jiān)督不到位,護(hù)士工作負(fù)荷大有關(guān)。此外,不良事件分類、發(fā)生時(shí)間與不良事件損傷結(jié)局存在相關(guān)性,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，護(hù)理管理者在對(duì)不良事件分析中不僅要關(guān)注不良事件基本特征,還應(yīng)關(guān)注不良事件損傷結(jié)局的相關(guān)因素,及時(shí)做好應(yīng)對(duì)處理。

4 對(duì)策

4.1 運(yùn)用多途徑、多樣化培訓(xùn),提升護(hù)士綜合能力

(1)加強(qiáng)態(tài)度培訓(xùn):加強(qiáng)護(hù)士職業(yè)道德培訓(xùn),培養(yǎng)護(hù)士慎獨(dú)精神,提高護(hù)士責(zé)任意識(shí),幫助護(hù)士樹(shù)立安全的工作態(tài)度。(2)加強(qiáng)技能培訓(xùn):運(yùn)用現(xiàn)場(chǎng)演練、情景模擬培訓(xùn)、師資同質(zhì)化培訓(xùn)、小組合作訓(xùn)練等多元化培訓(xùn)策略,調(diào)動(dòng)護(hù)士主動(dòng)參與學(xué)習(xí)操作技能的積極性,提高護(hù)士實(shí)踐操作能力,同時(shí)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士應(yīng)急能力的培訓(xùn),提高其應(yīng)急能力。(3)加強(qiáng)知識(shí)培訓(xùn):采用慕課、微信平臺(tái)、面授等形式,加強(qiáng)對(duì)護(hù)士三基知識(shí)、護(hù)理核心制度、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全管理及護(hù)患溝通等培訓(xùn),提高其理論水平。

4.2 加強(qiáng)護(hù)理安全文化建設(shè),營(yíng)造積極的護(hù)理安全文化氛圍

(1)建立安全管理組織架構(gòu):成立護(hù)理安全管理委員會(huì),采用院級(jí)-片區(qū)-病區(qū)三級(jí)組織體系,分層管理護(hù)理安全問(wèn)題。(2)樹(shù)立護(hù)理安全文化理念:護(hù)理管理者應(yīng)轉(zhuǎn)變管理思路,規(guī)范不良事件上報(bào)流程,建立非懲罰性護(hù)理不良事件自愿上報(bào)系統(tǒng),采用不良事件及隱患事件雙軌合并上報(bào),采取激勵(lì)機(jī)制,鼓勵(lì)臨床積極發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,上報(bào)安全隱患,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士安全文化理念的培訓(xùn),提高護(hù)士主動(dòng)參與安全管理的積極性。(3)構(gòu)建護(hù)理安全文化層次結(jié)構(gòu):通過(guò)完善安全建筑設(shè)施及設(shè)立醒目安全標(biāo)識(shí),從物質(zhì)層構(gòu)建護(hù)理安全文化;通過(guò)完善護(hù)理規(guī)章制度及應(yīng)急預(yù)案,從制度層建立護(hù)理安全文化;通過(guò)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士評(píng)判性思維能力、臨床觀察能力的培養(yǎng)、病人的安全教育,從行為層構(gòu)建護(hù)理安全文化。

4.3 強(qiáng)化監(jiān)督管理,落實(shí)監(jiān)督職責(zé)

醫(yī)院應(yīng)落實(shí)院級(jí)-片區(qū)-病區(qū)三級(jí)質(zhì)量管理,加強(qiáng)監(jiān)督管理。(1)院級(jí):護(hù)理部應(yīng)做好全院護(hù)理質(zhì)量管理,定期深入臨床進(jìn)行檢查督導(dǎo),提供指導(dǎo)建議,同時(shí)針對(duì)上報(bào)的護(hù)理不良事件,向護(hù)士長(zhǎng)及當(dāng)事人及時(shí)了解事件經(jīng)過(guò),協(xié)助病區(qū)進(jìn)行整改,定期召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量會(huì)議,及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患,防止不良事件發(fā)生。(2)片區(qū):科護(hù)士長(zhǎng)作為片區(qū)護(hù)理質(zhì)量負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)管理所轄病區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理,定期組織片區(qū)護(hù)理質(zhì)量會(huì)議,對(duì)安全問(wèn)題進(jìn)行階段性總結(jié),保障片區(qū)護(hù)理質(zhì)量。(3)病區(qū):護(hù)士長(zhǎng)作為病區(qū)護(hù)理質(zhì)量負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)管理與監(jiān)督護(hù)士每日安全管理工作情況,定期考察與評(píng)估護(hù)理安全質(zhì)量,根據(jù)實(shí)際工作量合理排班,保證護(hù)理人員能夠負(fù)擔(dān)相應(yīng)的工作量。

5 小結(jié)

5W1H-Reason分析可作為一種有效的不良事件分析方法,三級(jí)康復(fù)醫(yī)院護(hù)理不良事件具有一定特征,其發(fā)生受諸多因素影響,康復(fù)醫(yī)院護(hù)理管理者不僅要加強(qiáng)對(duì)護(hù)士綜合能力的培訓(xùn),還要加強(qiáng)護(hù)理安全文化建設(shè),強(qiáng)化監(jiān)督管理,預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生。