鑲嵌體Klinefelter氏綜合征誤診分析

李廣偉，孫仲禮，張靜，吳會(huì)敏，陳霞，高存友，陳敬蘭

本文報(bào)告2例鑲嵌體性染色體異常所致Klinefelter氏綜合征(Klinefelter syndrome，KS)患者的臨床資料，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

1 病例

病例1：①臨床表現(xiàn)：男，69歲，小學(xué)肄業(yè)，離異。主訴：因“自幼愚笨，睡眠差、沖動(dòng)打人、外跑20年”于2001年11月22日第8次收住本中心。既往診斷為精神發(fā)育遲滯伴行為缺陷。既往史：1歲時(shí)有“高熱、抽搐”史，診治不詳；“高血壓”病史20年。個(gè)人史：胞3行1，足月順產(chǎn)，人工喂養(yǎng)；8歲上學(xué)，成績(jī)差，小學(xué)未畢業(yè)即輟學(xué)；曾為上海某大學(xué)后勤工人，因工作不能勝任作退休處理。30歲結(jié)婚，因無(wú)生育能力4年后離婚；病前性格內(nèi)向，孤僻膽小。家族史無(wú)特殊。體格檢查：皮膚細(xì)膩，身高185 cm，上部量88 cm，下部量97 cm，指尖距188 cm，腹圍96 cm，體質(zhì)量75 kg，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21.91 kg/m2，第二性征不明顯；雙側(cè)睪丸約花生米大小，質(zhì)地中等；粗側(cè)嗅覺(jué)不敏感，四肢肌力、肌張力正常，病理征無(wú)。精神檢查：意識(shí)清晰，定向正確，接觸被動(dòng)，對(duì)簡(jiǎn)單問(wèn)話能理解，對(duì)答基本切題，思維貧乏，未引出幻覺(jué)或妄想，計(jì)算、判斷、常識(shí)、抽象概括等能力均差，情感幼稚，意志活動(dòng)減退，自知力無(wú)。②輔助檢查：IQ 38分；骨密度與同齡人標(biāo)準(zhǔn)值的54%相當(dāng)(與骨峰標(biāo)準(zhǔn)值的69%相當(dāng))；B超前列腺顯示不清，右側(cè)睪丸14.0 mm×7.5 mm×10.4 mm，左側(cè)睪丸17.6 mm×10.9 mm×10.9 mm；鼻竇CT平掃示兩側(cè)上頜竇、篩竇慢性炎癥，兩側(cè)下鼻甲肥厚；促卵泡激素(FSH)30.77 mIU/ml(正常值0.9～12.0 mIU/ml)，催乳素(PRL)74.72 ng/ml(男性正常值3.46～19.40 ng/ml)，睪酮0.24 ng/ml(男性正常值1.42～9.23 ng/ml)，雌二醇<10.00 pg/ml(男性正常值11～44 pg/ml)，25-羥維生素D 11 μg/L(正常值≥30 μg/L)，促甲狀腺激素(TSH)30.77 μIU/ml(正常值0.35～4.94 μIU/ml)，促黃體生成素、孕酮值正常；外周血染色體550帶檢測(cè)結(jié)果：47，XXY[75]/46，XY[14]/46,XX[11]。③診斷：KS; 精神發(fā)育遲滯伴行為缺陷。④治療：予利培酮2 mg/d控制精神癥狀; 厄貝沙坦氫氯噻嗪、尼群地平降血壓。治療后行為明顯改善，安靜，夜眠正常，個(gè)人衛(wèi)生、飲食自理，血壓穩(wěn)定在正常范圍。

病例2：①臨床表現(xiàn)：男，73歲，小學(xué)文化，農(nóng)民。因“無(wú)節(jié)制大量飲酒30余年，發(fā)作性妄聞人語(yǔ)、猜疑、言行異常15年”于2016年4月21日第4次收住本中心。既往診斷為酒精所致精神障礙。既往史：2010年診斷“高血壓”，最高達(dá)170/100 mmHg，服降壓藥治療，近3年停服降壓藥血壓正常；8年前在室內(nèi)摔倒致左股骨骨折，經(jīng)手術(shù)治療后恢復(fù)。個(gè)人史：胞3行3，母孕期情況不詳，適齡入學(xué)，成績(jī)一般；小學(xué)畢業(yè)后從事農(nóng)業(yè)勞動(dòng)，勤快能干；24歲結(jié)婚，未生育，領(lǐng)養(yǎng)1女， 38歲離婚后獨(dú)居，并開(kāi)始酗酒，日飲白酒1斤許；嗜煙，1包/d持續(xù)40年；病前性格內(nèi)向，溫和少語(yǔ)。家族史無(wú)特殊。體格檢查：皮膚白皙，血壓110/78 mmHg，身高154 cm，上部量77 cm，下部量77 cm，指尖距153cm，腹圍71cm，體質(zhì)量44 kg，BMI 18.55 kg/m2；第二性征不明顯，雙側(cè)睪丸約蠶豆大小，質(zhì)中；神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。精神檢查：意識(shí)清晰，定向正確，儀態(tài)整，接觸交談合作，未引出妄想，承認(rèn)既往曾有不用手機(jī)就能聽(tīng)見(jiàn)遠(yuǎn)方熟人說(shuō)話的聲音，智能略低，情感協(xié)調(diào)。②輔助檢查：IQ 57分；骨密度與同齡人標(biāo)準(zhǔn)值的46%相當(dāng)(與骨峰標(biāo)準(zhǔn)值的61%相當(dāng))；B超示右側(cè)睪丸18.5 mm×8.9 mm×11.8 mm，左側(cè)睪丸14.0 mm×8.0 mm×6.7 mm，睪丸微石癥，前列腺顯示不清；頭顱MRI示雙側(cè)額頂葉及側(cè)腦室旁腦梗、老年腦改變、篩竇炎； FSH 28.48 mIU/ml， PRL 9.70 ng/ml，睪酮0.31 ng/ml，雌二醇<10.00 pg/ml，25-羥維生素D 9 μg/L，促黃體生成素、孕酮值正常；外周血染色體550帶檢測(cè)：47XXY[50]/46XY[10]。③診斷：KS; 酒精所致精神障礙。④目前情況：因無(wú)監(jiān)護(hù)人照顧，出院后即復(fù)飲，故長(zhǎng)期住院；在病房無(wú)言行紊亂，與病友相處融洽，積極參加工療活動(dòng)，飲食睡眠均正常，目前未服用精神科藥物。

2 討論

2.1 KS臨床表現(xiàn)

KS是男性最常見(jiàn)的性染色體異常疾病，遺傳異質(zhì)性強(qiáng)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣[1]，主要表現(xiàn)為第二性征不典型(無(wú)須、陰毛稀疏、雙側(cè)睪丸硬小、男性乳房女性化等)、高促性腺性性腺功能減退、不育、長(zhǎng)骨過(guò)度發(fā)育等身體異常表現(xiàn)，伴發(fā)的神經(jīng)認(rèn)知受損及精神心理問(wèn)題也較為常見(jiàn)[2]。

2.2 KS發(fā)病機(jī)制

KS發(fā)病機(jī)制是卵子或精子發(fā)生減數(shù)分裂時(shí)不分離或者是早期胚胎細(xì)胞或受精卵在有絲分裂時(shí)染色體不分離，患者遺傳了來(lái)自父方或母方的額外X染色體[3]。約600名新生男嬰中就有1名攜帶這種染色體核型[4]。研究發(fā)現(xiàn)，約80%的KS患者為非鑲嵌體，此類患者性染色體核型僅1種：47，XXY[5]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，約15%～20%的KS患者為鑲嵌體，此類患者有≥2個(gè)細(xì)胞系[6]。

2.3 KS誤診原因

KS患者因生物、心理和社會(huì)因素，罹患精神病性障礙、抑郁障礙及焦慮障礙的發(fā)病率均高于普通人群[7]；且其X染色體因攜帶影響神經(jīng)發(fā)育的基因，對(duì)認(rèn)知功能會(huì)造成一定影響，易導(dǎo)致神經(jīng)認(rèn)知功能缺陷[8]。KS患者常因精神行為問(wèn)題來(lái)精神科首診，故臨床上需予以重視。分析KS被誤診或漏診的原因主要有：精神科醫(yī)師對(duì)KS缺乏認(rèn)識(shí)；忽視全面細(xì)致的體格及輔助檢查；染色體等檢測(cè)技術(shù)不夠普及等。

2.4 病例分析

本研究中的2例患者皆因精神障礙而多次到精神科住院治療，其中1例伴發(fā)明顯智能缺陷、1例有嚴(yán)重的酒依賴；均因言行紊亂住院。其共同特征為：第二性征發(fā)育不良；無(wú)生育能力；FSH高于正常值、睪酮低于正常值；曾長(zhǎng)期被誤診或漏診，經(jīng)染色體分析后確診為KS。本研究例1存在3個(gè)細(xì)胞系(47，XXY/46，XX/46，XY)，例2存在2個(gè)細(xì)胞系(47，XXY/46，XY)，均為鑲嵌體性染色體異常。鑲嵌體KS患者黃體生成素和雌二醇較非鑲嵌體KS患者低，更接近正常男性[9]。相比于非鑲嵌體患者，鑲嵌體患者內(nèi)分泌功能受累程度較輕[10]，生育率較前者有一定提高[11-12]。本研究2例患者代謝障礙不明顯，可能與其染色體核型呈鑲嵌體有關(guān)。至于病例1中催乳素升高，與其服用利培酮關(guān)聯(lián)度較大[13]。相關(guān)報(bào)道顯示KS患者睪丸質(zhì)硬[14]。本研究2例患者睪丸質(zhì)地中等，亦考慮與患者為鑲嵌體有關(guān)。

本研究中2例KS患者均存在骨質(zhì)疏松，1例骨折，可能系因睪酮等雄激素不足、25-羥維生素D缺乏等因素導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和骨折風(fēng)險(xiǎn)升高[15]；KS患者還需要監(jiān)測(cè)血糖，控制體質(zhì)量和其他代謝的高危因素[16]。早年確診者可補(bǔ)充性激素[17]；伴發(fā)精神障礙者及時(shí)到精神科接受?？圃\療[16,18]。