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    鑲嵌體Klinefelter氏綜合征誤診分析

    2021-12-23 15:56:39李廣偉孫仲禮張靜吳會(huì)敏陳霞高存友陳敬蘭
    臨床精神醫(yī)學(xué)雜志 2021年3期

    李廣偉,孫仲禮,張靜,吳會(huì)敏,陳霞,高存友,陳敬蘭

    本文報(bào)告2例鑲嵌體性染色體異常所致Klinefelter氏綜合征(Klinefelter syndrome,KS)患者的臨床資料,并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

    1 病例

    病例1:①臨床表現(xiàn):男,69歲,小學(xué)肄業(yè),離異。主訴:因“自幼愚笨,睡眠差、沖動(dòng)打人、外跑20年”于2001年11月22日第8次收住本中心。既往診斷為精神發(fā)育遲滯伴行為缺陷。既往史:1歲時(shí)有“高熱、抽搐”史,診治不詳;“高血壓”病史20年。個(gè)人史:胞3行1,足月順產(chǎn),人工喂養(yǎng);8歲上學(xué),成績(jī)差,小學(xué)未畢業(yè)即輟學(xué);曾為上海某大學(xué)后勤工人,因工作不能勝任作退休處理。30歲結(jié)婚,因無(wú)生育能力4年后離婚;病前性格內(nèi)向,孤僻膽小。家族史無(wú)特殊。體格檢查:皮膚細(xì)膩,身高185 cm,上部量88 cm,下部量97 cm,指尖距188 cm,腹圍96 cm,體質(zhì)量75 kg,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21.91 kg/m2,第二性征不明顯;雙側(cè)睪丸約花生米大小,質(zhì)地中等;粗側(cè)嗅覺(jué)不敏感,四肢肌力、肌張力正常,病理征無(wú)。精神檢查:意識(shí)清晰,定向正確,接觸被動(dòng),對(duì)簡(jiǎn)單問(wèn)話能理解,對(duì)答基本切題,思維貧乏,未引出幻覺(jué)或妄想,計(jì)算、判斷、常識(shí)、抽象概括等能力均差,情感幼稚,意志活動(dòng)減退,自知力無(wú)。②輔助檢查:IQ 38分;骨密度與同齡人標(biāo)準(zhǔn)值的54%相當(dāng)(與骨峰標(biāo)準(zhǔn)值的69%相當(dāng));B超前列腺顯示不清,右側(cè)睪丸14.0 mm×7.5 mm×10.4 mm,左側(cè)睪丸17.6 mm×10.9 mm×10.9 mm;鼻竇CT平掃示兩側(cè)上頜竇、篩竇慢性炎癥,兩側(cè)下鼻甲肥厚;促卵泡激素(FSH)30.77 mIU/ml(正常值0.9~12.0 mIU/ml),催乳素(PRL)74.72 ng/ml(男性正常值3.46~19.40 ng/ml),睪酮0.24 ng/ml(男性正常值1.42~9.23 ng/ml),雌二醇<10.00 pg/ml(男性正常值11~44 pg/ml),25-羥維生素D 11 μg/L(正常值≥30 μg/L),促甲狀腺激素(TSH)30.77 μIU/ml(正常值0.35~4.94 μIU/ml),促黃體生成素、孕酮值正常;外周血染色體550帶檢測(cè)結(jié)果:47,XXY[75]/46,XY[14]/46,XX[11]。③診斷:KS; 精神發(fā)育遲滯伴行為缺陷。④治療:予利培酮2 mg/d控制精神癥狀; 厄貝沙坦氫氯噻嗪、尼群地平降血壓。治療后行為明顯改善,安靜,夜眠正常,個(gè)人衛(wèi)生、飲食自理,血壓穩(wěn)定在正常范圍。

    病例2:①臨床表現(xiàn):男,73歲,小學(xué)文化,農(nóng)民。因“無(wú)節(jié)制大量飲酒30余年,發(fā)作性妄聞人語(yǔ)、猜疑、言行異常15年”于2016年4月21日第4次收住本中心。既往診斷為酒精所致精神障礙。既往史:2010年診斷“高血壓”,最高達(dá)170/100 mmHg,服降壓藥治療,近3年停服降壓藥血壓正常;8年前在室內(nèi)摔倒致左股骨骨折,經(jīng)手術(shù)治療后恢復(fù)。個(gè)人史:胞3行3,母孕期情況不詳,適齡入學(xué),成績(jī)一般;小學(xué)畢業(yè)后從事農(nóng)業(yè)勞動(dòng),勤快能干;24歲結(jié)婚,未生育,領(lǐng)養(yǎng)1女, 38歲離婚后獨(dú)居,并開(kāi)始酗酒,日飲白酒1斤許;嗜煙,1包/d持續(xù)40年;病前性格內(nèi)向,溫和少語(yǔ)。家族史無(wú)特殊。體格檢查:皮膚白皙,血壓110/78 mmHg,身高154 cm,上部量77 cm,下部量77 cm,指尖距153cm,腹圍71cm,體質(zhì)量44 kg,BMI 18.55 kg/m2;第二性征不明顯,雙側(cè)睪丸約蠶豆大小,質(zhì)中;神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。精神檢查:意識(shí)清晰,定向正確,儀態(tài)整,接觸交談合作,未引出妄想,承認(rèn)既往曾有不用手機(jī)就能聽(tīng)見(jiàn)遠(yuǎn)方熟人說(shuō)話的聲音,智能略低,情感協(xié)調(diào)。②輔助檢查:IQ 57分;骨密度與同齡人標(biāo)準(zhǔn)值的46%相當(dāng)(與骨峰標(biāo)準(zhǔn)值的61%相當(dāng));B超示右側(cè)睪丸18.5 mm×8.9 mm×11.8 mm,左側(cè)睪丸14.0 mm×8.0 mm×6.7 mm,睪丸微石癥,前列腺顯示不清;頭顱MRI示雙側(cè)額頂葉及側(cè)腦室旁腦梗、老年腦改變、篩竇炎; FSH 28.48 mIU/ml, PRL 9.70 ng/ml,睪酮0.31 ng/ml,雌二醇<10.00 pg/ml,25-羥維生素D 9 μg/L,促黃體生成素、孕酮值正常;外周血染色體550帶檢測(cè):47XXY[50]/46XY[10]。③診斷:KS; 酒精所致精神障礙。④目前情況:因無(wú)監(jiān)護(hù)人照顧,出院后即復(fù)飲,故長(zhǎng)期住院;在病房無(wú)言行紊亂,與病友相處融洽,積極參加工療活動(dòng),飲食睡眠均正常,目前未服用精神科藥物。

    2 討論

    2.1 KS臨床表現(xiàn)

    KS是男性最常見(jiàn)的性染色體異常疾病,遺傳異質(zhì)性強(qiáng),臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣[1],主要表現(xiàn)為第二性征不典型(無(wú)須、陰毛稀疏、雙側(cè)睪丸硬小、男性乳房女性化等)、高促性腺性性腺功能減退、不育、長(zhǎng)骨過(guò)度發(fā)育等身體異常表現(xiàn),伴發(fā)的神經(jīng)認(rèn)知受損及精神心理問(wèn)題也較為常見(jiàn)[2]。

    2.2 KS發(fā)病機(jī)制

    KS發(fā)病機(jī)制是卵子或精子發(fā)生減數(shù)分裂時(shí)不分離或者是早期胚胎細(xì)胞或受精卵在有絲分裂時(shí)染色體不分離,患者遺傳了來(lái)自父方或母方的額外X染色體[3]。約600名新生男嬰中就有1名攜帶這種染色體核型[4]。研究發(fā)現(xiàn),約80%的KS患者為非鑲嵌體,此類患者性染色體核型僅1種:47,XXY[5]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn),約15%~20%的KS患者為鑲嵌體,此類患者有≥2個(gè)細(xì)胞系[6]。

    2.3 KS誤診原因

    KS患者因生物、心理和社會(huì)因素,罹患精神病性障礙、抑郁障礙及焦慮障礙的發(fā)病率均高于普通人群[7];且其X染色體因攜帶影響神經(jīng)發(fā)育的基因,對(duì)認(rèn)知功能會(huì)造成一定影響,易導(dǎo)致神經(jīng)認(rèn)知功能缺陷[8]。KS患者常因精神行為問(wèn)題來(lái)精神科首診,故臨床上需予以重視。分析KS被誤診或漏診的原因主要有:精神科醫(yī)師對(duì)KS缺乏認(rèn)識(shí);忽視全面細(xì)致的體格及輔助檢查;染色體等檢測(cè)技術(shù)不夠普及等。

    2.4 病例分析

    本研究中的2例患者皆因精神障礙而多次到精神科住院治療,其中1例伴發(fā)明顯智能缺陷、1例有嚴(yán)重的酒依賴;均因言行紊亂住院。其共同特征為:第二性征發(fā)育不良;無(wú)生育能力;FSH高于正常值、睪酮低于正常值;曾長(zhǎng)期被誤診或漏診,經(jīng)染色體分析后確診為KS。本研究例1存在3個(gè)細(xì)胞系(47,XXY/46,XX/46,XY),例2存在2個(gè)細(xì)胞系(47,XXY/46,XY),均為鑲嵌體性染色體異常。鑲嵌體KS患者黃體生成素和雌二醇較非鑲嵌體KS患者低,更接近正常男性[9]。相比于非鑲嵌體患者,鑲嵌體患者內(nèi)分泌功能受累程度較輕[10],生育率較前者有一定提高[11-12]。本研究2例患者代謝障礙不明顯,可能與其染色體核型呈鑲嵌體有關(guān)。至于病例1中催乳素升高,與其服用利培酮關(guān)聯(lián)度較大[13]。相關(guān)報(bào)道顯示KS患者睪丸質(zhì)硬[14]。本研究2例患者睪丸質(zhì)地中等,亦考慮與患者為鑲嵌體有關(guān)。

    本研究中2例KS患者均存在骨質(zhì)疏松,1例骨折,可能系因睪酮等雄激素不足、25-羥維生素D缺乏等因素導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和骨折風(fēng)險(xiǎn)升高[15];KS患者還需要監(jiān)測(cè)血糖,控制體質(zhì)量和其他代謝的高危因素[16]。早年確診者可補(bǔ)充性激素[17];伴發(fā)精神障礙者及時(shí)到精神科接受??圃\療[16,18]。

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