丙戊酸所致高血氨腦病1例

鄺啟杰，周素妙，鄭詠俊，李璇子

1 病例

患者，男，31歲，因“反復(fù)心情差2年，伴自殺未遂1 d”于2019年7月30日入院?；颊?017年初表現(xiàn)心情差，持續(xù)至2018年初于當(dāng)?shù)卦\斷“抑郁癥”，予抗抑郁藥治療后好轉(zhuǎn)(具體欠詳)，服藥至2019年3月自行停藥。2019年7月20日病情復(fù)發(fā)，再次出現(xiàn)心情差，伴失眠、胃納差等，入院前1 d自殺未遂。入院查體無(wú)異常。精神檢查可引獲心境低落、興趣減退、快感缺失等抑郁綜合征。甲狀腺功能、血生化、頭顱CT及腦電圖等檢查未見異常。漢密爾頓抑郁量表-17項(xiàng)(HAMD-17) 26分。診斷為“復(fù)發(fā)性抑郁障礙”，予“氟西汀20 mg/d”治療。入院3 d后，患者出現(xiàn)心境高漲、興奮話多、夸大妄想等躁狂綜合征表現(xiàn)，抑郁癥狀與躁狂癥狀在同一天內(nèi)快速轉(zhuǎn)換?？紤]患者存雙相障礙可能，停用氟西汀，改用丙戊酸(VPA)鈉緩釋片0.5 g/d、奧氮平5 mg/d治療；入院6 d分別加至1 g/d及10 mg/d；入院9 d，奧氮平加至15 mg/d；入院12 d，患者出現(xiàn)手抖；入院13 d，手抖加重，伴反應(yīng)遲鈍及言語(yǔ)減慢，意識(shí)狹窄，僅能簡(jiǎn)單對(duì)答，指鼻試驗(yàn)、閉目難立征完成欠佳，腱反射活躍，考慮為藥源性過度鎮(zhèn)靜，予補(bǔ)液促排后好轉(zhuǎn)；隔日清晨患者再次反應(yīng)遲鈍，嘔吐胃內(nèi)容物一次，意識(shí)狹窄，定向錯(cuò)誤，存持續(xù)言語(yǔ)，難以深入交流。雙瞳孔對(duì)光反射稍遲鈍，腱反射減弱，肌張力降低，格拉斯哥評(píng)分12分，考慮為VPA不良反應(yīng)。查血清VPA濃度103.26 μg/ml，血氨71 μmol/L，腦電圖見全腦彌漫性慢波，頭顱MRI、自身免疫性腦炎譜及其余生化檢查未見異常。診斷為“VPA所致高血氨腦病(VHE)。”立即停用VPA緩釋片、補(bǔ)液促排等對(duì)癥處理。停藥2 d后，患者意識(shí)恢復(fù)，格拉斯哥評(píng)分15分，HAMD-17評(píng)分9分，查體無(wú)異常，復(fù)查血氨濃度 57 μmol/L；腦電圖恢復(fù)正常。出院帶藥：奧氮平10 mg/d、碳酸鋰1.2 g/d。出院1個(gè)月隨訪病情穩(wěn)定。

2 討論

VPA是一種抗癲癇藥，常用作心境穩(wěn)定劑，耐受性較好，廣泛用于雙相障礙、精神分裂癥等。常規(guī)劑量范圍1.0～1.5 g/d，有效血藥濃度50～100 μg/ml。VHE是使用VPA治療中一種罕見的嚴(yán)重不良反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為急性或亞急性意識(shí)障礙、思維遲緩、共濟(jì)失調(diào)及撲翼樣震顫等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征，伴惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，嚴(yán)重者可癲癇發(fā)作，甚至昏迷、死亡。VHE雖兇險(xiǎn)，但具可逆性，及時(shí)停藥預(yù)后良好，大部分停藥可痊愈，僅少數(shù)需補(bǔ)充肉堿治療。VHE暫無(wú)特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，但幾乎所有的報(bào)道均提示患者血氨升高。目前VPA導(dǎo)致血氨升高主要有兩種假設(shè)：①VPA抑制尿素循環(huán)中的氨基磷酸合成酶I使尿素循環(huán)受阻；②VPA刺激腎小管谷氨酰胺酶導(dǎo)致腎皮質(zhì)細(xì)胞線粒體對(duì)谷氨酰胺再攝取增強(qiáng)。而血氨升高引起VHE可能原因：①血氨升高導(dǎo)致細(xì)胞外谷氨酸積累和三羧酸循環(huán)阻滯使神經(jīng)細(xì)胞損傷甚至凋亡；②氨濃度變化可改變谷氨酰胺酶、谷氨酰胺合成酶等重要腦細(xì)胞代謝酶的活性，導(dǎo)致大腦代謝紊亂。但有研究發(fā)現(xiàn)VPA使用中血氨升高的發(fā)生率高達(dá)51%，在VPA治療中血氨升高的患者中僅2.5%診斷為VHE[1]?？梢?，血氨升高可能只是VHE的原因之一，其具體發(fā)病機(jī)制仍不清楚。本例VHE患者服用VPA后，血清VPA濃度基本正常、血氨濃度較低，但臨床癥狀仍顯著，表現(xiàn)為意識(shí)障礙、共濟(jì)失調(diào)及血氨升高等，提示VHE臨床表現(xiàn)與血氨濃度無(wú)平行關(guān)系，與既往發(fā)現(xiàn)相近[2]。治療方面，停用VPA后患者癥狀迅速恢復(fù)，預(yù)后良好，無(wú)后遺癥。目前尚無(wú)關(guān)于VHE導(dǎo)致死亡的報(bào)道。綜上所述，當(dāng)使用VPA治療，患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，應(yīng)考慮到VHE的可能，同時(shí)及時(shí)完善VPA血藥濃度、血氨濃度及腦電圖等檢查，在化驗(yàn)結(jié)果支持VHE下盡早停用VPA。