規(guī)范化護(hù)理操作流程在癌痛治療中的應(yīng)用研究1）

吉冬麗，譚清和，葛曉霞，張慎芳，袁 麗

癌癥初診病人疼痛發(fā)生率約25%，晚期病人發(fā)生率為70%～90%［1］。為進(jìn)一步提高我國癌痛病人規(guī)范化治療水平，改善腫瘤病人生活質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，衛(wèi)生部醫(yī)政司發(fā)起了到2013年底在全國范圍內(nèi)創(chuàng)建150個“癌痛規(guī)范化治療示范病房”活動。目前，該活動已全面啟動并備受關(guān)注。為了更好地執(zhí)行癌痛規(guī)范化治療，2011年4月本病區(qū)成立了癌痛規(guī)范化治療管理小組，制訂并實施癌痛規(guī)范化護(hù)理操作流程。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2011年4月—2012年4月在我院腫瘤內(nèi)科住院治療的晚期癌癥病人83例，其中男54例，女29例；年齡28歲～75歲；肺癌32例，胃癌9例，食管癌7例，腸癌6例，胰腺癌5例，乳腺癌5例，肝癌1例，膽囊癌2例，淋巴瘤2例，腎癌2例，其他部位腫瘤12例；輕度疼痛15例，中度疼痛60例，重度疼痛8例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床、影像學(xué)和病理學(xué)檢查確診為晚期癌癥病人；②年齡18歲～75歲；③小學(xué)或以上文化程度，同意參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往和目前患有精神疾病、有嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙；②有腦轉(zhuǎn)移者；③患有其他嚴(yán)重軀體疾病。

1．2 方法

1．2．1 成立癌痛規(guī)范化治療管理小組

由2名癌痛治療醫(yī)師、3名疼痛護(hù)士及1名臨床藥師組成，主要負(fù)責(zé)健全癌痛規(guī)范化治療相關(guān)制度。癌痛治療醫(yī)師負(fù)責(zé)癌痛評估和治療工作；疼痛護(hù)士負(fù)責(zé)制訂癌痛規(guī)范化護(hù)理管理流程圖并督查護(hù)理人員執(zhí)行情況；臨床藥師負(fù)責(zé)藥品供應(yīng)部門，提供足量、齊全的止痛藥物。以上所有人員均為中級以上職稱，有一定的癌痛管理經(jīng)驗，熟練掌握癌痛病人疼痛評估方法，各種止痛藥物的特性、使用方法以及不良反應(yīng)的處理方法；能夠獨立開展癌痛病人疼痛評估和治療工作。疼痛護(hù)士熟練掌握腫瘤科、疼痛科護(hù)理技能；掌握疼痛評分和疼痛護(hù)理操作流程，能協(xié)助醫(yī)師對病人進(jìn)行癌痛評估和治療，做好相關(guān)宣教工作。

1．2．1．1 制定相關(guān)文書 建立健全癌痛規(guī)范化治療相關(guān)制度，包括癌痛動態(tài)評估機制、落實病人知情同意制度、建立癌痛規(guī)范化診療流程、實施癌痛個體化治療、疑難復(fù)雜癌痛病人會診制度、癌痛病人隨訪制度等。建立醫(yī)護(hù)人員定期培訓(xùn)制度，組織癌痛治療相關(guān)醫(yī)護(hù)人員每年接受1次癌痛規(guī)范化治療培訓(xùn)，每月組織1次癌痛相關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，醫(yī)護(hù)人員癌痛規(guī)范化治療手冊人手一冊。建立癌痛病人宣教制度，定期舉辦癌痛病人宣教講座（每季度至少開展1次）、科普培訓(xùn)，發(fā)放病人宣教手冊，對病人及其家屬開展癌痛治療相關(guān)知識宣教。自行設(shè)計疼痛病人入院調(diào)查表、疼痛評估表、疼痛護(hù)理記錄單、疼痛日記及疼痛病人教育宣傳手冊。

1．2．1．2 癌痛規(guī)范化護(hù)理操作流程圖（見圖1）

圖1 癌痛規(guī)范化護(hù)理操作流程圖

1．2．2 癌痛規(guī)范化護(hù)理操作流程的實施

1．2．2．1 疼痛評估 ①評估內(nèi)容：評估病人疼痛部位、強度、時間、性質(zhì)、加重和緩解因素、當(dāng)前鎮(zhèn)痛處理及效果、社會心理因素。②評估時機：發(fā)生疼痛隨時評估；鎮(zhèn)痛措施實施后30min再評估；疼痛評分≥4分以上24h評估1次；疼痛評分≤3分，或接受疼痛治療，至少24h或48h評估1次。③評估方法：以主觀疼痛評估為基礎(chǔ)，常用疼痛面容評分量表及數(shù)字評分量表（NRS）作為疼痛評估工具。0分為無痛，10分為劇烈疼痛；1分～3分表示輕度疼痛，4分～6分表示中度疼痛，7分～10分表示重度疼痛。NRS評分≥4分的病人，及時告知醫(yī)生，并迅速采取措施進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理。

1．2．2．2 實施鎮(zhèn)痛 ①非藥物措施：安慰病人，解釋病情，給予心理支持；協(xié)助病人臥床休息和選擇舒適體位；運用多種方法分散注意力?？刹捎美浞?、熱敷、理療、針灸、按摩等物理療法鎮(zhèn)痛，使用時要注意相應(yīng)的適應(yīng)證和禁忌證。②藥物治療：用通俗易懂的語言向病人解釋引起疼痛的原因及常用的鎮(zhèn)痛措施，鼓勵病人和家屬參與鎮(zhèn)痛。遵循“三階梯止痛”原則：按階梯給藥，按時給藥，個體化，注意具體細(xì)節(jié)。核對醫(yī)囑、病人信息、止痛藥物劑量、使用時間、使用途徑；按時正確給藥（無創(chuàng)給藥、肌肉注射、靜脈注射、硬膜外注射等）。③規(guī)范化癌痛治療的標(biāo)準(zhǔn)是：數(shù)字評分量表評估疼痛程度＜3分，24h內(nèi)暴發(fā)性疼痛＜3次，24h內(nèi)需要解救藥＜3次［2］。

1．2．3 療效評價 ①嚴(yán)密觀察藥物療效及不良反應(yīng)，使用疼痛護(hù)理單記錄疼痛時間、部位、性質(zhì)、評分、疼痛時伴隨的癥狀及體征、活動情況等；觀察疼痛伴隨癥狀：生命體征、睡眠、飲食、活動等；常見的藥物不良反應(yīng)，如便秘、惡心、嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制等，若出現(xiàn)不良反應(yīng)，通知醫(yī)生并協(xié)助處理，做好記錄。②鎮(zhèn)痛后再次評估疼痛情況，使用疼痛緩解效果評價法來觀察鎮(zhèn)痛效果，常用鎮(zhèn)痛效果評價法有4級評價法及百分量表評價法。當(dāng)使用鎮(zhèn)痛效果評價法操作困難時，可使用常用的疼痛評估方法進(jìn)行對比評價，每次評估均要記錄，記錄時間具體到分鐘。如使用止痛藥后疼痛未緩解，提醒醫(yī)生及時處理。

1．2．4 健康教育 ①疼痛是與實際或潛在的組織損傷相關(guān)的一種不愉快的感覺和情緒體驗，是人體的一種主觀感受，是主動防御機制之一，可以驅(qū)使病人去看醫(yī)生，對身體有益，但不及時緩解疼痛對身體各系統(tǒng)造成各種負(fù)面的影響，對身體無益。②疼痛評估非常重要，指導(dǎo)病人掌握并正確運用醫(yī)、護(hù)、患三者共同使用的疼痛評估工具，知曉目前的疼痛強度及預(yù)期的舒適目標(biāo)。③大部分疼痛可以通過恰當(dāng)?shù)拇胧┑玫骄徑?，完全止痛可能需要一些時間。④止痛藥要按時使用才能更好地止痛，不可擅自停藥或增、減用藥量及頻次；按醫(yī)囑用藥，在調(diào)整劑量、合用鎮(zhèn)靜藥時要在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。⑤阿片類藥物應(yīng)用導(dǎo)致成癮非常罕見，對鎮(zhèn)痛具有重大意義，耐藥和生理性依賴不同于成癮。⑥服用阿片類藥物可能出現(xiàn)便秘、惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制等不良反應(yīng)，適當(dāng)?shù)奶幚砟鼙苊?，并告知病人預(yù)防措施。常見不良反應(yīng)預(yù)防措施：多喝水，多吃蔬菜和水果，適當(dāng)活動，保持每天大便習(xí)慣，如果2d無大便或大便干結(jié)，及早使用緩瀉劑；頭暈、惡心、嘔吐是服用阿片類藥物初期反應(yīng)，3d～5d會耐受，癥狀也將消失，可按醫(yī)生指導(dǎo)合理使用止吐藥；皮膚瘙癢能忍受者可不予藥物處理，囑病人不可抓撓以防皮膚損傷，不能忍受者需要更換藥物或改變鎮(zhèn)痛方法；尿潴留病人先誘導(dǎo)病人自主排尿，仍無效可留置導(dǎo)尿；囑病人勿把緩釋藥片壓碎、咀嚼或切半服用；初次使用阿片類藥物者要從小劑量開始，逐漸增量，老年人或肝腎功能不良者減量，密切觀察使用阿片類藥物病人的意識、呼吸，及時發(fā)現(xiàn)并處理過度鎮(zhèn)靜或呼吸抑制。⑦自我管理教育：讓所有小組成員及癌痛病人均認(rèn)識到晚期癌癥病人在居家治療的過程中，病人是治療、自我管理的主要承擔(dān)者，而醫(yī)護(hù)人員幫助他們做到有效的自我管理，使他們能夠自行管理藥物、自我堅持治療、自我監(jiān)測疼痛、自我調(diào)節(jié)與控制情緒、能夠自行處理各種社會問題，重建社會適應(yīng)性行為。

1．2．5 出院后隨訪 ①建立隨訪信息（雙向信息），指導(dǎo)病人寫疼痛日記；②每周對中度疼痛以上且在使用阿片類藥物的病人至少隨訪1次；③隨訪內(nèi)容包括疼痛部位、性質(zhì)及評分，鎮(zhèn)痛藥名、劑量、用法及不良反應(yīng)，心理狀態(tài)等。

1．2．6 觀察指標(biāo) 比較流程管理實施前后病人疼痛控制、健康教育內(nèi)容知曉率及服藥情況。

1．2．7 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 流程管理實施前后癌痛病人服藥情況比較（見表1）

表1 流程管理實施前后癌痛病人服藥情況比較 例（%）

2．2 流程管理實施前后病人疼痛強度和持續(xù)時間比較（見表2）

表2 流程管理實施前后疼痛強度和持續(xù)時間比較（±s）

表2 流程管理實施前后疼痛強度和持續(xù)時間比較（±s）

時間 最痛評分分疼痛評分分疼痛持續(xù)時間h 6．75±1．36 5．67±1．17 15．25±3．00出院時 6．84±1．29 5．48±1．23 8．18±2．56 t值 －0．437 1．019 16．入院時331 P＞0．05 ＞0．05 ＜0．05

2．3 流程管理實施前后病人健康教育 知曉率比較（見表3）

表3 流程管理實施前后癌痛病人健康教育內(nèi)容知曉率比較（n＝83） 例（%）

3 討論

3．1 癌痛規(guī)范化護(hù)理操作流程中疼痛評估的重要性 疼痛的評估是有效控制癌痛的第1步，只有客觀、全面地評估和記錄疼痛才能達(dá)到減輕疼痛的目的［3］。我院根據(jù)癌痛管理的需要，最常使用的是數(shù)字評分量表和面部表情疼痛評分量表。由表2可見病人流程管理實施前后最痛評分和疼痛評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），但是疼痛持續(xù)時間明顯縮短（P＜0．05），說明疼痛強度評分量表只是作為全面篩查和全面疼痛評估的一部分，評估過程中不僅要詢問病人當(dāng)前疼痛、過去24h內(nèi)最嚴(yán)重和最常見的疼痛程度，還應(yīng)全面評估病人過去1周內(nèi)最嚴(yán)重的疼痛程度、靜息時的疼痛程度以及活動時的疼痛程度、病人疼痛持續(xù)時間等。對無法進(jìn)行自我表達(dá)的病人，行為觀察是疼痛評估的有效方法，不過也要了解其行為可能提示其他原因如情緒壓力等導(dǎo)致的痛苦。在決定進(jìn)行疼痛治療時，必須要考慮這些行為內(nèi)含的潛在原因和背景。建議通過多種途徑進(jìn)行疼痛評估，包括直接觀察、家屬或護(hù)理員描述、對鎮(zhèn)痛藥物和非藥物治療反應(yīng)的評估。成功和正確的評估有賴于護(hù)士、家屬和病人三者是否對疼痛有正確的認(rèn)識，并建立一種正確的合作關(guān)系，無論使用哪一種方法評估癌痛的程度和性質(zhì)，相信病人的主訴是最關(guān)鍵的［4］。護(hù)理人員應(yīng)主動、客觀和持續(xù)地評估病人的疼痛程度并將其傳達(dá)給醫(yī)生，報告疼痛治療效果，對治療方案提出建議［5］。在執(zhí)行對評分≥3分的癌痛病人鎮(zhèn)痛方案時，責(zé)任護(hù)士應(yīng)與醫(yī)生共同探討處理，并負(fù)責(zé)評估病人的止痛效果，監(jiān)測病人使用止痛藥物后的反應(yīng)及副反應(yīng)，對止痛效果欠佳或發(fā)生止痛藥物副反應(yīng)的病人，報告醫(yī)生，遵照醫(yī)囑調(diào)整治療方案及處理。針對癌痛不同評分等級，落實不同頻率評估措施，及時根據(jù)評分調(diào)整治療方案［6］?？傊?，及時、詳細(xì)的護(hù)理記錄無疑會為監(jiān)測疼痛的變化提供基線數(shù)據(jù)，也為臨床醫(yī)師及時調(diào)整止痛藥物的劑量提供了依據(jù)，達(dá)到良好的止痛效果。

3．2 規(guī)范化健康教育提高了癌痛病人服藥依從性 規(guī)范化健康教育包括對疼痛、止痛藥物的認(rèn)識，疼痛評估的方法、止痛的重要性及方法，發(fā)放疼痛宣教手冊，使宣教工作更加有效。通過對病人的教育，使86．75%病人學(xué)會了正確評估疼痛程度，83．13%的病人愿意接受阿片類止痛藥物，而不擔(dān)心藥物成癮，出院時與入院時按時服藥的人數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01），但是出院時仍有21例病人沒有按時服藥，而是選擇了疼痛時服藥，可能是由于病人住院天數(shù)較短并且住院期間的服藥是在護(hù)理人員的督促之下完成的，部分病人（16．87%）仍擔(dān)心藥物成癮性，部分病人還不能自行管理藥物和自行服藥所致，提醒護(hù)理人員對于此類病人出院后仍需進(jìn)行延續(xù)管理教育，從而提升自我管理行為，提高服藥依從性。

3．3 癌痛規(guī)范化護(hù)理操作流程體現(xiàn)了動態(tài)管理過程 從成立癌痛規(guī)范化治療管理小組、制定相關(guān)文書和癌痛規(guī)范化護(hù)理管理流程圖以及流程圖的實施到效果評價，環(huán)環(huán)相扣，符合醫(yī)院業(yè)務(wù)流程管理的步驟［7］。在實施過程中，每季度召集全體護(hù)士進(jìn)行經(jīng)驗交流，如在每位病人的床頭均張貼了數(shù)字評分量表和面部表情疼痛評分量表，便于醫(yī)護(hù)人員和病人的正確評估；在病人一覽表上以綠色牌作為癌痛病人的標(biāo)識，提醒護(hù)理人員哪些病人需要按流程進(jìn)行癌痛規(guī)范化治療；成立無痛俱樂部，加強人文關(guān)懷；集中時間電話隨訪，節(jié)省人力資源等，使癌痛護(hù)理管理流程成為一個動態(tài)、持續(xù)改進(jìn)的過程。

［1］ 孫燕，趙平．臨床腫瘤學(xué)進(jìn)展［M］．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2006：156－158．

［2］ 孫燕，顧慰平．癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則［M］．第2版．北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2002：75．

［3］ 楊雪華．疼痛的評估與護(hù)理進(jìn)展［J］．護(hù)理研究，2005，19（8B）：1423－1425．

［4］ 周薇．癌癥病人的疼痛護(hù)理進(jìn)展［J］．護(hù)理研究，2006，20（2B）：383．

［5］ 邱旋英，李曉暉，張德葵，等．癌痛控制障礙調(diào)查分析及護(hù)理對策［J］．護(hù)理研究，2009，23（4A）：869．

［6］ 張佩雯，王斐，劉爽，等．癌痛管理中護(hù)理方案的構(gòu)建與應(yīng)用［J］．護(hù)理研究，2012，26（2B）：417－418．

［7］ 趙寧志，高茗，茅建華，等．醫(yī)院流程管理理論簡介［J］．醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2011，24（9）：970－972．