血液透析管理

王 莉

（四川省人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科，四川 成都 610072）

自1943 年Kolff 首次將透析用于臨床以來，血液透析用于治療終末期腎病至今已有近80 年歷史，2017 年估計全球腎衰竭的患病率為0.07%，達(dá)到970 萬例[1]，預(yù)計到2030 年，全世界需要腎臟替代治療的患者將達(dá)到543.9 萬（389.9 萬～764.0 萬）例[2]。目前約89%的終末期腎病患者采取的腎臟替代治療方式為血液透析。隨著透析技術(shù)及透析相關(guān)并發(fā)癥治療手段的不斷更新，透析患者的生存期明顯延長。為應(yīng)對不斷擴(kuò)大的血液透析人群，提高醫(yī)療安全和患者生存質(zhì)量，透析從業(yè)人員需要關(guān)注透析相關(guān)的重要環(huán)節(jié)，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

血管通路管理

血管通路是透析患者的“生命線”，隨著血液透析患者生存時間的延長，透析患者對血液透析血管通路技術(shù)的需求也越來越高。血管通路的規(guī)劃、建立和維護(hù)至關(guān)重要。

首先，應(yīng)有計劃地進(jìn)行血管通路的規(guī)劃。2019 年腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議 （Kidney Disease Outcomes Quality Initiative,KDOQI） 對血管通路臨床實踐指南進(jìn)行了更新[3]，由“內(nèi)瘺優(yōu)先”到“患者優(yōu)先”，在考慮設(shè)計血管通路方案的同時，強(qiáng)調(diào)根據(jù)“生命計劃”制定個體化方案。對于較年輕的透析患者應(yīng)降低深靜脈導(dǎo)管、尤其是臨時導(dǎo)管的比例，提高自體動靜脈內(nèi)瘺的比例，或可降低除外年齡大的患者血流感染的發(fā)生率及死亡風(fēng)險[4]。為設(shè)計好透析患者的血管通路，?？漆t(yī)師需要在慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）管理中及時將患者轉(zhuǎn)至血管通路管理團(tuán)隊，進(jìn)行相關(guān)的教育及準(zhǔn)備，保護(hù)血管，并根據(jù)患者的病情、預(yù)期壽命、血管條件等提前做好血管通路的規(guī)劃。

其次，提高血管通路團(tuán)隊的水平，尋求多學(xué)科協(xié)作，不斷探索新的血管通路技術(shù)。KDOQI 血管通路指南提出，應(yīng)該考慮在血管通路管理中采用多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作，雖然目前仍無強(qiáng)有力的證據(jù)證明多學(xué)科協(xié)作能夠降低中心靜脈導(dǎo)管的使用，提高自體動靜脈內(nèi)瘺的比例，但多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作可以處理更多、更為復(fù)雜的問題。血管通路醫(yī)師需不斷提高自身技術(shù)水平，不斷出現(xiàn)新的內(nèi)瘺支撐物、人工血管及導(dǎo)管材料為血管通路的建立和維護(hù)提供重要支持[5]。

再者，進(jìn)行血管通路的一體化管理。血管通路的維護(hù)需要一體化的管理，管理團(tuán)隊包括醫(yī)師、護(hù)士、彩色超聲醫(yī)師等。內(nèi)容包括血管通路的日常監(jiān)測及預(yù)警、保護(hù)及早期干預(yù)。

新型冠狀病毒疫情期間透析相關(guān)感染控制

血液透析是一種依賴體外循環(huán)的治療手段，因此血流感染的風(fēng)險較高。2020 年前，透析中心主要重視血流傳染病，尤其是丙型病毒性肝炎的控制。2020 年新型冠狀病毒迅速傳播，各級部門制定了相應(yīng)的防控措施，也促使血液透析中心對感染控制重新審視。與2010 版相比，2020 版血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程加強(qiáng)了血液透析室（中心）醫(yī)院感染管理的控制，提供了傳染性疾病隔離區(qū)透析的標(biāo)準(zhǔn)、解除隔離區(qū)透析方案。國家腎臟病醫(yī)療質(zhì)量控制中心也發(fā)布了相應(yīng)的防控建議。

血液透析患者新型冠狀病毒感染患病率高于普通人群[6]，但往往癥狀不典型，甚至無發(fā)熱[7]，這增加了病毒感染防控的難度。疫情期間門診血液透析中心的篩查、管理和防護(hù)措施尤為重要。國內(nèi)外各學(xué)術(shù)組織、國內(nèi)各級腎臟病質(zhì)量控制中心都先后發(fā)布了新型冠狀病毒疫情期間血液透析中心的管理及實踐指南建議。這些措施包括透析中心區(qū)域的合理劃分、應(yīng)急隔離區(qū)的設(shè)立，相應(yīng)制度、流程及應(yīng)急預(yù)案的設(shè)定，患者及醫(yī)務(wù)工作人員的管理（教育、自我防護(hù)、篩查），防護(hù)物資的管理，患者的分診和篩查，確診感染患者的轉(zhuǎn)運(yùn)，定點(diǎn)透析中心的設(shè)立等，以盡量減少新型冠狀病毒在透析中心的傳播[8]。

血液透析慢性并發(fā)癥管理

血液透析能夠有效延長尿毒癥患者的生命，然而，透析患者的生存率仍遠(yuǎn)低于普通人群[9]，即便在發(fā)達(dá)國家美國，每年透析死亡率仍高達(dá)18.6%[10]。對透析質(zhì)量的把控及并發(fā)癥的及時診治，不僅可提高患者的生存質(zhì)量[11]，也可降低不必要的醫(yī)療支出。

一、CKD 礦物質(zhì)骨代謝異常（mineral and bone disorder，MBD）

透析患者主要的死因為心血管事件[12]，除與傳統(tǒng)心血管危險因素有關(guān)外，更與近年的研究熱點(diǎn)CKD-MBD 相關(guān)[13]，國際[14]及國內(nèi)[15]更新或頒布了相關(guān)指南。而CKD-MBD 的主要組分中正是為數(shù)不多的可干預(yù)的“靶點(diǎn)”，但這些“靶點(diǎn)”的處理并不理想。以其中的血清學(xué)指標(biāo)（鈣、磷、甲狀旁腺激素等）早期表現(xiàn)為例，四川省透析質(zhì)量控制平臺（http：//shenzhikong.cn/sichuan） 收集的3 萬余例透析患者中血磷達(dá)標(biāo)比例不到一半，不同中心的差距巨大。血清學(xué)各項指標(biāo)同時達(dá)標(biāo)比例更低，指標(biāo)同時達(dá)標(biāo)者生存獲益最大。因此，自2013 年起，中華醫(yī)學(xué)會腎臟病分會從相關(guān)診治指導(dǎo)、指南、科普讀物等的撰寫，到學(xué)術(shù)會議交流、全國教育巡講，做了大量工作。

二、腎性貧血

隨著疾病的進(jìn)展，腎性貧血患病率顯著提高，進(jìn)入透析階段后貧血的患病率可高達(dá)90%以上，且程度重[16]，是影響透析患者預(yù)后的重要因素，還是透析患者全因死亡、心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險因素[17]。對貧血的評估及治療勢必是透析患者常規(guī)管理中重要的一環(huán)，以減少心血管事件發(fā)生及死亡，改善預(yù)后。因此，各指南均建議將血紅蛋白控制在一定的目標(biāo)范圍，但國內(nèi)的達(dá)標(biāo)率仍然不高[18]。各地存在一定的差異，四川省血液凈化質(zhì)量管理系統(tǒng)登記數(shù)據(jù)顯示，全省血紅蛋白的達(dá)標(biāo)率不到一半，為36.4%～46.4%。

近年，CKD-MBD 及貧血不斷涌現(xiàn)新的治療手段，如治療高磷血癥的非含鈣磷結(jié)合劑，治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的擬鈣劑及選擇性維生素D受體激動劑，治療腎性貧血的低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑 （hypoxia-inducible factor prolyl hydroxylase inihibitor，HIF-PHI）[19]，但仍需加強(qiáng)各透析中心對于核心指標(biāo)的監(jiān)測和管理。

血液透析信息化管理

隨著透析患者的急劇增加，傳統(tǒng)管理模式的效率已經(jīng)不能滿足相應(yīng)的需求，透析質(zhì)量的把控需要信息化手段的參與。透析中心的信息化有利于提高患者安全[20]、優(yōu)化患者透析流程[21]、降低醫(yī)務(wù)人員工作量[22]、規(guī)范透析治療[23]，提高患者的管理效率和質(zhì)量[24]。

透析信息化的主要目的是通過信息化手段，收集、整理及利用數(shù)據(jù)，以服務(wù)于醫(yī)學(xué)、教育、研究和管理。醫(yī)療方面，透析軟件可通過標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的流程設(shè)定及相關(guān)核查功能模塊，規(guī)范醫(yī)療行為，提高患者安全；人工智能的應(yīng)用有利于控制透析相關(guān)并發(fā)癥，如預(yù)防透析低血壓及管理腎性貧血[25]，基于信息化的透析管理系統(tǒng)是開展實用性臨床研究及相關(guān)成果推廣的重要基礎(chǔ)[26]。

總之，面對不斷增長的透析人群，除了依賴新型治療手段，做好透析相關(guān)的日常管理，依賴信息化手段，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，才能不斷提高患者的生存質(zhì)量。