原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的病理診斷與治療進(jìn)展

劉 雪，孔靈玲，孟祥哲，趙琪雯

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma, PCNSL)是一種發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而無其他系統(tǒng)累及的非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma, NHL)。約95%的PCNSL組織學(xué)表現(xiàn)為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma, DLBCL)的特征，少數(shù)則表現(xiàn)為T細(xì)胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、淋巴母細(xì)胞淋巴瘤以及低級別淋巴瘤等特征[1]。雖然不斷更新的治療手段和用藥方案使廣大PCNSL患者受益，但仍有部分患者治療無效，或雖然短期治療有效但很快發(fā)生耐藥和復(fù)發(fā)等情況。為此，明確PCNSL診斷依據(jù)、探討其治療方案十分必要。

1 PCNSL診斷

1.1 臨床表現(xiàn)顱內(nèi)PCNSL可發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位，依據(jù)其發(fā)病部位不同臨床首發(fā)表現(xiàn)可有較大差異，頭痛、癲癇、運(yùn)動感覺功能減退、認(rèn)知異常、記憶減退、人格改變、腦積水等皆可能為首發(fā)表現(xiàn)。大部分PCNSL發(fā)生于幕上區(qū)的深部結(jié)構(gòu)，大腦半球、基底節(jié)區(qū)、丘腦以及胼胝體皆有分布。此外，10%～20%的PCNSL患者病灶發(fā)生于眼部，侵及視網(wǎng)膜、玻璃體或視神經(jīng)，出現(xiàn)視物模糊、視敏度下降、復(fù)視等癥狀[2]。有15%～20%的患者病灶首發(fā)于軟腦膜及腦室[3]。脊髓內(nèi)發(fā)生的PCNSL極少，其臨床表現(xiàn)通常與發(fā)病的脊髓節(jié)段關(guān)系密切，首發(fā)癥狀為不對稱的下肢無力。

1.2 影像學(xué)診斷由于PCNSL臨床表現(xiàn)不具有特征性，豐富的影像學(xué)檢查手段在首次發(fā)現(xiàn)和診斷PCNSL的過程中具有重要作用，其中最常用、最有提示意義的是核磁共振(magnetic resonance imaging, MRI)檢查。在MRI圖像中，PCNSL常表現(xiàn)為T1加權(quán)相不均勻稍低信號或相等信號，T2加權(quán)相則呈邊界清楚的高信號，其周圍由于水腫可表現(xiàn)出T2-FlAIR的高信號[4]。此外，PCNSL的彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging, DWI)表現(xiàn)為限制性彌散高信號，這將有助于PCNSL與膠質(zhì)瘤、感染及脫髓鞘病變的鑒別診斷。一項(xiàng)小樣本影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，EBV陽性的PCNSL病例更易發(fā)生壞死和出血[5]。PCNSL擴(kuò)散張量成像(diffusion tensor imaging, DTI)的各向異性值(fractional anisotropy, FA)明顯低于膠質(zhì)瘤等其他腦部腫瘤[6]。另有MRI相關(guān)新技術(shù)動態(tài)反向增強(qiáng)磁共振(dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging, DCE-MRI)研究中，膠質(zhì)瘤的曲線下初始面積(initial area under the curve, IAUC)值明顯高于PCNSL，而IAUC與表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient, ADC)聯(lián)用，更有助于膠質(zhì)瘤與PCNSL的鑒別診斷[7]。此外，PCNSL的磁共振波譜(magnetic resonance spectroscopy, MRS)也與膠質(zhì)瘤有較大區(qū)別，PCNSL表現(xiàn)為高脂質(zhì)共振峰、高膽堿/肌酸峰比以及較高的膽堿/N-乙酰天冬氨酸峰比[8]。全身(18F)-FDG PET/CT可用于鑒別顱內(nèi)淋巴瘤是否原發(fā)，并及早發(fā)現(xiàn)治療后腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[9]。無創(chuàng)的影像學(xué)技術(shù)對PCNSL的早期診斷及鑒別診斷提供了相對可靠而有力的支撐。

1.3 病理診斷立體定位活檢并進(jìn)行病理學(xué)檢查是診斷PCNSL最直接、最準(zhǔn)確的手段，也是淋巴瘤診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。活檢標(biāo)本大體呈灰白色、實(shí)性、質(zhì)軟均勻組織，有時(shí)可見壞死及出血灶。組織學(xué)上，PCNSL病變區(qū)域具有淋巴瘤的一般形態(tài)特征，腫瘤細(xì)胞形態(tài)均一，呈橢圓形或圓形，較正常淋巴細(xì)胞稍大，核深染、可見核仁及核分裂象，并可見病理性核分裂象，缺乏細(xì)胞間粘連和胞質(zhì)突起。PCNSL中大部分呈活化B細(xì)胞來源的DLBCL特征。腫瘤細(xì)胞呈彌漫性生長，常見于血管周隙。大劑量糖皮質(zhì)激素治療后可出現(xiàn)泡沫樣組織細(xì)胞及大片壞死，可能會被誤診為多發(fā)性硬化或脫髓鞘性假瘤。腦脊液在經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后也會發(fā)生變化而掩蓋病情，因此不建議患者未行組織活檢前使用皮質(zhì)類固醇藥物進(jìn)行治療。PCNSL腫瘤細(xì)胞表達(dá)B細(xì)胞標(biāo)記CD19、CD20、CD22、CD79a，約90%表達(dá)MUM-1，約60%表達(dá)BCL-6，約10%表達(dá)CD10、BCL-2。這些標(biāo)志物在活化B細(xì)胞樣DLBCL中具有類似的表達(dá)模式，CD10-、BCL-6+以及MUM-1+提示PCNSL來源于外周活化B細(xì)胞。

全基因組測序發(fā)現(xiàn)，PCNSL腫瘤細(xì)胞可以出現(xiàn)PRDM1、CARD11、MYD88(L265P)、PIM1、TBL1XR1、CD79B、BTG2、GNA13、TNFAIP3以及BRAF等基因突變，IgH-BCL-6轉(zhuǎn)位，6p21、6q、8q12、9p21的缺失，以及7q、11q和12號染色體異常擴(kuò)增等基因異常改變，這些是PCNSL與DLBCL共有的特征，然而其突變頻率卻有較大差異。例如，系統(tǒng)性DLBCL中僅10%～30%PIM1發(fā)生突變，而在PCNSL中PIM1突變率幾乎達(dá)100%。此外，NF-κB信號通路中PIM1、BTG2、CD44、XBP1、CD79B、MYD88以及NFKBIE等基因在PCNSL腫瘤樣本中不僅呈現(xiàn)較高的體細(xì)胞突變率，同時(shí)也表現(xiàn)較高的驅(qū)動活性，提示NF-κB信號通路在PCNSL發(fā)生中具有重要作用。相較于系統(tǒng)性DLBCL，PCNSL還具有一些特異性的基因表達(dá)特征。PCNSL常缺失HLA-Ⅰ與HLA-Ⅱ的表達(dá)，因此腫瘤性B細(xì)胞可逃逸T細(xì)胞的監(jiān)管，PCNSL患者的預(yù)后通常比DLBCL更差。全外顯子測序發(fā)現(xiàn)PRKCD以及TOX缺失僅存在于PCNSL中，而系統(tǒng)性DLBCL中則無此特征。PRKCD缺失通常與B細(xì)胞凋亡缺陷、B細(xì)胞過度增殖以及自身免疫性疾病有關(guān)，而TOX缺失阻止了CD4+T細(xì)胞的譜系分化，包括NK/T、Treg以及其他輔助性T細(xì)胞的發(fā)育都會受到影響。這些PCNSL相關(guān)的分子特征，有助于我們更好地理解PCNSL獨(dú)立于系統(tǒng)性DLBCL之外的發(fā)病機(jī)制。

1.4 液體活檢因PCNSL發(fā)生部位的特殊性，除了血液檢測外，腦脊液和房水檢測也對PCNSL的診斷具有重要臨床意義。液體活檢相對于組織活檢損傷更小，且更易操作，近年來液體活檢的內(nèi)容也有了豐富的擴(kuò)展。早期的液體活檢重點(diǎn)在于細(xì)胞形態(tài)學(xué)和流式細(xì)胞學(xué)的檢查[10]，但由于細(xì)胞量較少、細(xì)胞裂解等原因，PCNSL的檢出效率并不理想。隨著分子相關(guān)研究的深入，體液及血液中的細(xì)胞因子、miRNA等也逐漸納入液體活檢的考慮范圍，數(shù)字PCR及高分辨質(zhì)譜等新技術(shù)也在PCNSL的液體活檢中進(jìn)行了嘗試。在多項(xiàng)PCNSL液體活檢研究中均提到腦脊液中IL-10、CXCL13、可溶性CD27、β2微球蛋白以及miR21等的高表達(dá)有望成為輔助診斷PCNSL的新方法[11-13]。特別是在Rubenstein等[14]的研究中提到，IL-10及CXCL13的表達(dá)水平在腦脊液中同時(shí)提升診斷PCNSL的特異性可達(dá)99.3%。MYD88(L265P)點(diǎn)突變對PCNSL的發(fā)病也具有重要作用[15]。微滴式數(shù)字PCR(droplet digital PCR，ddPCR)可直接檢測PCNSL患者腦脊液及房水中的MYD88(L265P)點(diǎn)突變，且其檢測敏感性明顯高于傳統(tǒng)RT-PCR方法[16]。借助高分辨質(zhì)譜(LC-Q/TOF-MS)及多變量分析技術(shù)，腦脊液代謝組學(xué)相關(guān)研究表明27種代謝物可用以區(qū)分PCNSL、繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤以及非腫瘤性腦部疾病[17]；腦脊液蛋白組學(xué)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，來自VSIG4、GPNMB4以及APOC2三個蛋白的肽段也可作為特異性診斷PCNSL的標(biāo)志物[18]。以上多種新技術(shù)為PCNSL的診斷提供了新思路，但距臨床應(yīng)用仍有較遠(yuǎn)距離，尚需進(jìn)一步大樣本臨床實(shí)驗(yàn)加以驗(yàn)證。

2 PCNSL治療

PCNSL由于起病緩慢且呈彌散性生長，惡性程度高且易復(fù)發(fā)，目前尚無認(rèn)可的最佳療法。但根據(jù)領(lǐng)域內(nèi)現(xiàn)有的專家共識，常用以大劑量甲氨蝶呤(high-dose methotrexate, HD-MTX)為主的化療聯(lián)合多種治療手段以遏制PCNSL的發(fā)展。

2.1 手術(shù)因PCNSL腫瘤細(xì)胞彌漫性廣泛性生長，且好發(fā)于腦組織深部結(jié)構(gòu)，手術(shù)可能造成較大的永久性神經(jīng)功能損傷，且回顧性研究并未發(fā)現(xiàn)手術(shù)對患者總生存期的明顯貢獻(xiàn)。因此手術(shù)僅適用于立體定位活檢的取材或高顱壓并發(fā)急性腦疝的患者，手術(shù)切除不予推薦。

2.2 放療由于PCNSL對放療敏感，全腦放療(whole brain radiotherapy, WBRT)在20世紀(jì)70年代被用于與HD-MTX聯(lián)合治療PCNSL，總反應(yīng)率(overall response rate, ORR)可高達(dá)90%[19-20]。然而，多數(shù)患者很快出現(xiàn)復(fù)發(fā)，并且總生存期僅為12～18個月。WBRT常規(guī)劑量40～50 Gy，但神經(jīng)毒性反應(yīng)明顯，MRI影像表現(xiàn)為白質(zhì)異常、腦室擴(kuò)大以及皮層萎縮。特別是對年齡超過60歲的老人，放療過后患者的生存質(zhì)量明顯下降。這種放療相關(guān)神經(jīng)毒性的原因可能包括對血管的損害、脫髓鞘以及對神經(jīng)前體細(xì)胞的損傷。目前并不推薦單獨(dú)使用WBRT方案進(jìn)行PCNSL的治療，建議使用減劑量放療以減輕神經(jīng)毒性作用并聯(lián)合化療強(qiáng)化治療。

2.3 化療一般的化療藥物由于難以穿過血腦屏障，故對顱內(nèi)腫瘤治療效果較為有限。甲氨蝶呤(MTX)在大于1.5 g/m2的大劑量下快速灌注可穿過血腦屏障，進(jìn)而抑制PCNSL腫瘤發(fā)展，為此HD-MTX是PCNSL化療方案中的首選方案[20-21]。目前MTX常規(guī)使用劑量為3 g/m2以上，僅單一使用3.5～8 g/m2MTX的總有效率在35%～74%，無進(jìn)展生存期(progression free survival, PFS)為10～12.8個月，平均總生存期(overall survival, OS)為25～55個月。由于PCNSL腫瘤極易復(fù)發(fā)且治療時(shí)有毒副作用的影響，與OS相比，PFS可作為判斷治療是否有效的指標(biāo)。

常與MTX聯(lián)用的藥物包括替莫唑胺、阿糖胞苷、丙卡巴肼、長春新堿、依托泊苷、噻替派、卡莫司汀、環(huán)磷酰胺等傳統(tǒng)化療藥物，以及特異性靶向CD20的利妥昔單抗[20]。不同的聯(lián)合化療方案使用各化療藥物的劑量不同，皆對患者的最終療效有一定影響。但總體而言，各化療方案的ORR可達(dá)71%～86%，而PFS為6～48個月。其中，PFS最長的方案為利妥昔單抗+MTX+替莫唑胺+阿糖胞苷+依托泊苷。與其他聯(lián)合化療方案相比，添加利妥昔單抗的化療方案由于能靶向性殺傷過度增殖的CD20+B細(xì)胞，故PFS比常規(guī)化療方案生存期長(均在48個月以上)。

化療聯(lián)合放療也是腫瘤治療的重要方法。PCNSL對放療有高度敏感性，而能穿透血腦屏障的化療藥物也有較好的療效。在一項(xiàng)多中心Ⅱ期臨床研究中，使用利妥昔單抗、MTX、長春新堿、丙卡巴肼(R-MVP)等化療藥物并聯(lián)合低劑量放療(23.4 Gy)，其治療總有效率為78%，而PFS可高達(dá)92.4個月。值得注意的是，該研究考慮到WBRT的神經(jīng)毒副作用，采用了低劑量WBRT，并且是在誘導(dǎo)化療起效后才使用放療手段。隨訪2年結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該患者的神經(jīng)功能較常規(guī)放療患者更好。雖然低劑量放療較大程度減輕了患者的神經(jīng)毒作用，但其安全性還需要長期觀察。然而低劑量放療能否在聯(lián)合治療中彰顯優(yōu)勢，相關(guān)臨床研究正在進(jìn)行中(R-MVP±WBRT 23.4 Gy，NCT01399372)。

其他與放療聯(lián)用的非HD-MTX聯(lián)用的化療方案包括CHOP(環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿及強(qiáng)的松)、DeVIC(地塞米松、依托泊苷、異環(huán)磷酰胺及卡鉑)等。多項(xiàng)臨床研究中，CHOP+WBRT的方案對PCNSL患者的ORR為19%～60%，而其PFS為6.7～22個月。DeVIC+WBRT在一項(xiàng)對比研究中顯示其對新發(fā)PCNSL患者的ORR可達(dá)95.2%，而2年無進(jìn)展比率也比HD-MTX+WBRT的方案更高，但是該研究僅納入21例新發(fā)PCNSL患者，尚需更多證據(jù)以證明DeVIC方案是否在PCNSL患者的長期治療中占有優(yōu)勢。一般而言，PCNSL對初次應(yīng)用激素敏感，腫瘤很快萎縮甚至“消失”，但應(yīng)用激素治療后腫瘤復(fù)發(fā)且進(jìn)展迅速。

2.4 自體造血干細(xì)胞移植(autologous stem cell therapy, ASCT)ASCT也是PCNSL治療前景較好的一種方法?；颊邚耐庵苎崛∽陨砀杉?xì)胞，高劑量的誘導(dǎo)化療殺傷自身白細(xì)胞后，再回注干細(xì)胞，重新分化成血液中所需的成分細(xì)胞。ASCT治療需要使用兩種化療方案：(1)誘導(dǎo)化療方案，采用一線高劑量化療方法，如R-MVP方案；(2)在干細(xì)胞回輸后的控制治療，可采用能穿過血腦屏障的藥物，如卡莫司汀、噻替派等。近期ASCT治療聯(lián)合含利妥昔單抗化療方案的Ⅱ期臨床試驗(yàn)表明[22]，其ORR可達(dá)91%以上，并且患者治療后生活質(zhì)量較高，KPS評分達(dá)90%以上。ASCT是目前治療效果較好而毒副作用較小的一種療法，但要求患者身體素質(zhì)較好，可以耐受白細(xì)胞清除及干細(xì)胞提取，對年輕患者較為適用。

2.5 新藥治療PCNSL的一線療法在初發(fā)患者中一般反應(yīng)性較好，目前人們更加關(guān)注的是對難治性或復(fù)發(fā)性PCNSL的治療。

研究發(fā)現(xiàn)，PCNSL高度激活NF-κB信號通路，因此可誘導(dǎo)BCR、CD40、TLR4等下游通路活化表達(dá)。Bruton酪氨酸激酶(bruton tyrosine kinase, BTK)是BCR信號通路中的關(guān)鍵分子，是NF-κB與BCR的橋梁。一類新藥BTK抑制劑依魯替尼已被證實(shí)在多種B細(xì)胞淋巴瘤治療中有明顯效果[23]。在PCNSL，甚至復(fù)發(fā)/難治性PCNSL的治療中，依魯替尼聯(lián)合HD-MTX療效顯著。然而，部分患者在使用一段時(shí)間后，也出現(xiàn)了對依魯替尼的耐藥。如果患者存在CARD11(R179Q)突變，將激活NF-κB非依賴性的BTK，則可能出現(xiàn)對依魯替尼完全耐藥；若患者存在CD79B突變，則可能出現(xiàn)對依魯替尼部分耐藥。CD79B突變在PCNSL患者中較為多發(fā)，其突變可激活PI3K/mTOR信號通路，故使用PI3KCA或mTOR抑制劑可明顯抵抗依魯替尼耐藥。因此，CD79B突變患者或?qū)腜I3K抑制劑聯(lián)合BTK抑制劑治療中受益。

Nivolumab是PD-1的靶向性單抗，近年在多種腫瘤治療中表現(xiàn)出色，可顯著延長患者的生存期，這一類治療方式也稱為免疫檢查點(diǎn)療法[24]。在PCNSL患者中[24-25]，PD-1及PD-L1皆可表達(dá)，PD-L1更傾向于表達(dá)在血管周腫瘤細(xì)胞上，提示此類患者具有免疫抑制性微環(huán)境。而PD-1高表達(dá)的患者預(yù)后較差，提示PD-1也可作為PCNSL治療的潛在靶點(diǎn)。

3 展望

多種新型治療藥物皆建立于對PCNSL腫瘤發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)研究上，然而人們對PCNSL發(fā)病機(jī)制的研究仍有待進(jìn)一步深入。對PCNSL更加深入細(xì)致的理解和認(rèn)識，將為該疾病的精準(zhǔn)診斷及治療帶來新思路。