長段缺失型食管閉鎖手術(shù)方式的應(yīng)用現(xiàn)狀與研究進(jìn)展

王雅琦 綜述 李萬富 王海云 審校

長段缺失型食管閉鎖（long-gap esophageal atresia，LGEA）曾一度被模糊定義為食管兩端不能一期吻合的先天性食管閉鎖（esophageal atresia，EA）。食管閉鎖國際網(wǎng)絡(luò)（International Network of Esophageal Atresia，INoEA）將LGEA定義為腹部無空氣的EA［1］。歐洲罕見遺傳性先天性異常參考網(wǎng)絡(luò)［European Reference Network for Rare Inherited and Congenital（Digestive and Gastrointestinal）Anomalies，ERNICA］將“腹部無空氣的食管閉鎖”或“食管斷端間隙在3個(gè)或3個(gè)以上椎體的食管閉鎖”作為LGEA的診斷依據(jù)，但是否只有Ⅰ、Ⅱ型EA或食管氣管瘺在隆突及以下的EA可被認(rèn)定為LGEA目前尚未達(dá)成共識(shí)［2］。LGEA的治療方式包括保留自身食管的手術(shù)、食管替代手術(shù)以及組織工程學(xué)技術(shù)的應(yīng)用。保留自身食管的手術(shù)方式被認(rèn)為是治療LGEA的最佳選擇，包括延遲一期吻合術(shù)、食管延長術(shù)等［3，4］。目前延長食管的方法有很多，但其最佳術(shù)式尚未達(dá)成共識(shí)［5］。當(dāng)不能選擇保留自身食管時(shí)，食管替代手術(shù)就成為必然的選擇；食管替代手術(shù)包括結(jié)腸間置術(shù)、胃間置術(shù)、空腸間置術(shù)和胃管重建術(shù)等，究竟哪一種術(shù)式是食管替代術(shù)的最佳選擇，目前尚沒有系統(tǒng)證據(jù)佐證［6-8］。

一、保留自身食管的手術(shù)方式

1.延遲一期吻合手術(shù)：延遲一期修復(fù)LGEA的方法是在食管近段盲端被口腔分泌物、食管遠(yuǎn)端盲端被胃食管反流刺激而擴(kuò)張的情況下，經(jīng)過6周至9個(gè)月時(shí)間使食管生長達(dá)到一期吻合的條件再行修復(fù)手術(shù)，這種方法可能因食管斷端間隙過遠(yuǎn)，無法在預(yù)期時(shí)間內(nèi)達(dá)到一期吻合的條件，進(jìn)而無法行修復(fù)手術(shù)［9］。1981年，Puri等［10］提出：在沒有任何形式的機(jī)械牽引下，LGEA食管段自然生長的速度較軀體生長的速度快；隨后他們進(jìn)一步指出：食管節(jié)段的最大自然生長速率發(fā)生在出生后8～12周，因此，延遲一期吻合手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)為嬰兒出生后12周左右［11］。

2.肌切開術(shù)：Livaditis環(huán)形肌切開術(shù)和Kimura螺旋肌切開術(shù)可在食管原有長度上增加1～2 cm，多用于食管兩端間隔長度為4.5～6.5 cm的LGEA［9］。需要注意的是Livaditis環(huán)形肌切開術(shù)和Kimura螺旋肌切開術(shù)在保留患者自身食管的同時(shí)，常易導(dǎo)致吻合口漏、復(fù)發(fā)食管氣管瘺及食管憩室等并發(fā)癥［5］。針對(duì)這種情況，有學(xué)者提出采用V形肌切開術(shù)，即將V形切口替代環(huán)形或螺旋形切口，切口角度約60°，避免壓力集中在同一方向而使食管局部腫脹以致破裂，確保提供一個(gè)長度相對(duì)長且堅(jiān)固的食管［5，12］。需要注意的是，不論采取何種肌切開術(shù)，手術(shù)后的食管都可能以不協(xié)調(diào)收縮的形式出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙［12，13］。

3.分期牽引修復(fù)術(shù)、多期胸外食管延伸術(shù)：機(jī)械牽引手術(shù)方法如分期牽引修復(fù)術(shù)和多期胸外食管延伸術(shù)可以加速組織生長，允許食管更早吻合。多期胸外食管延伸術(shù)需要行近端食管頸部皮膚造口，然后通過多次手術(shù)將其造口下移至胸壁，直至長度可與食管遠(yuǎn)端盲端進(jìn)行吻合［14］。行分期牽引修復(fù)術(shù)，需要開胸，在近遠(yuǎn)端食管盲端分別縫上牽引線，并將絲線穿出胸壁，通過階段性施力，達(dá)到縮短食管兩盲端間距離的目的［14］。多期胸外食管延伸術(shù)相比于分期牽引修復(fù)術(shù)，其造口護(hù)理難度更大、感染風(fēng)險(xiǎn)更高［15］。食管壁在張力作用下被牽引縫線切斷是分期牽引修復(fù)術(shù)的特有并發(fā)癥，目前可通過使用胸腔鏡下延長術(shù)或改進(jìn)縫合技術(shù)來改善［16，17］。

4.瘺管縫合術(shù)：相比分期牽引修復(fù)術(shù)和多期胸外食管延伸術(shù)，瘺管縫合術(shù)更加簡(jiǎn)單有效，用一根粗線將兩食管管腔進(jìn)行縫合，同時(shí)將兩食管盲端管壁進(jìn)行縫合，可在壓力下形成食管端端吻合，并形成自發(fā)性瘺管［18］。目前瘺管縫合術(shù)至少可用于食管兩端間隔長度為4 cm的LGEA患者［18］。食管固定術(shù)是對(duì)食管兩端不進(jìn)行正式吻合的縫合，是一種改良的瘺管縫合術(shù)，可形成食管食管瘺，使口服喂養(yǎng)成為可能，且避免了多次開胸帶來的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥［19］。但采用這種方法，胃食管反流的發(fā)生率較高，如果藥物治療胃食管反流失敗，應(yīng)考慮早期行胃底折疊術(shù)［19］。

5.探條延長術(shù)：探條延長術(shù)是從口腔向下插入支具到食管上端盲端，通過胃造口術(shù)，使用同一支具給予遠(yuǎn)端食管盲端向上的壓力，在組織拉伸生長的作用下增加食管長度，當(dāng)食管近、遠(yuǎn)端兩個(gè)盲端發(fā)生重疊時(shí)，即可采用食管端端吻合術(shù)［20］。這種方法可以有效幫助食管生長、保存自身食管，而無需多次手術(shù)和避免之后的嚴(yán)重并發(fā)癥［20］。但這種術(shù)式易發(fā)生食管穿孔，因此，應(yīng)嚴(yán)格把控向食管盲端施加的縱向力。

6.磁吻合技術(shù)：磁吻合技術(shù)可用于連接空腔臟器如LGEA的治療。將兩磁鐵分別置于食管兩盲端，在磁力的作用下，磁鐵可牽拉食管盲端，并使磁鐵間組織缺血壞死，邊緣重新愈合并連接，從而實(shí)現(xiàn)食管端端吻合［21，22］。需要注意的是，磁鐵間的吸引力可隨著食管兩盲端分隔距離的縮短而呈指數(shù)增長，因而隨著治療過程中食管兩端間隔減小，有食管撕裂或穿孔的危險(xiǎn)，即可能發(fā)生吻合口瘺［21］。為了減少這種并發(fā)癥，有研究人員設(shè)計(jì)了液壓輔助磁吻合裝置，使用一個(gè)帶有磁鐵的導(dǎo)管，在導(dǎo)管的末端放置一個(gè)液壓活塞，磁鐵吸引力可以幫助導(dǎo)管延長食管，而液壓活塞可以防止磁鐵施加過大的吸引力，從而避免食管過早連接甚至發(fā)生撕裂和穿孔；另外，活塞還可以根據(jù)液壓來測(cè)量估計(jì)食管的張力［23］。

食管狹窄也是磁吻合技術(shù)的常見并發(fā)癥，目前可通過食管擴(kuò)張、食管支架或手術(shù)切除狹窄段等方式治療［24］。磁吻合技術(shù)也可用于先天性或后天性食管狹窄的治療。當(dāng)食管盲端距離超過4 cm時(shí)則不再適合使用磁吻合技術(shù)，因?yàn)榇盆F只有在磁場(chǎng)強(qiáng)度足夠的距離范圍下才能起到吸引和連接的作用［24］。有研究報(bào)道，在改良的胸腔鏡分期牽引修復(fù)術(shù)2周后，縫合食管近端和遠(yuǎn)端，留下1.5 cm間隙，再于內(nèi)鏡下在食管近、遠(yuǎn)端盲端內(nèi)放置磁鐵進(jìn)行磁吻合，第4天時(shí)發(fā)生磁耦合，第13天去除磁鐵后食管通暢，這說明磁吻合術(shù)也可以作為二期食管延長的一種方式來修復(fù)LGEA［25］。

二、食管替代術(shù)

1.腹腔鏡輔助胃間置術(shù)：胃間置術(shù)是治療LGEA的常用術(shù)式之一，具有血供良好、可用于替代食管的長度較充足、技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單、只有一個(gè)吻合口等優(yōu)勢(shì)［4，26］。手術(shù)后短期并發(fā)癥（如吻合口漏、再手術(shù)和食管狹窄等）多在可接受范圍內(nèi)［27］。缺點(diǎn)是術(shù)后胃食管反流、胃排空延遲癥狀嚴(yán)重，胃的占位性尤其是全胃位移可引起呼吸功能障礙［14，28］；另外，部分患者至成年后仍需補(bǔ)充喂養(yǎng)，或存在吻合口狹窄相關(guān)癥狀［29］?，F(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道可以采用腹腔鏡輔助胃間置術(shù)，在腹腔鏡下進(jìn)行鈍性剝離，經(jīng)食管裂孔建立后縱隔路徑，通過后縱隔路徑至頸部吻合食管近端行胃間置術(shù)；同時(shí)行幽門擴(kuò)張術(shù)，即用氣囊擴(kuò)張幽門，以減少術(shù)后并發(fā)胃排空延遲的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后并發(fā)癥包括復(fù)發(fā)性胸腔積液、氣胸、一過性Horner綜合征和一過性復(fù)發(fā)的神經(jīng)不完全麻痹，但發(fā)生率較開放性胃間置術(shù)低，且在長期隨訪中，未出現(xiàn)胃排空延遲癥狀。腹腔鏡后縱隔路徑的建立避免了胸腔結(jié)構(gòu)的改變，而幽門擴(kuò)張技術(shù)有效地防止了胃排空延遲，改善了患者預(yù)后［4］。

2.帶蒂空腸間置術(shù)：1907年Subhasis等［30］最早提出空腸可作為食管的替代物，其與食管大小匹配，且具有特有的蠕動(dòng)功能［31，32］。對(duì)比延遲一期吻合或者食管延長技術(shù)，空腸間置術(shù)降低了吻合口張力，減少了穿孔、復(fù)發(fā)瘺等風(fēng)險(xiǎn)，且維持了正常的解剖結(jié)構(gòu)，能有效減少術(shù)后胃食管反流的發(fā)生［33］。空腸間置術(shù)的主要難點(diǎn)在于移動(dòng)腸管時(shí)如何保持充分的血流灌注［34］。與自由空腸腸段移植不同，帶蒂空腸間置術(shù)在維持遠(yuǎn)端空腸血液供應(yīng)的同時(shí)，其微血管吻合增加了近端空腸血管供應(yīng)，保證了血流供應(yīng)，減少了空腸間置術(shù)的特異性并發(fā)癥，降低了死亡率［35，36］。獲得足夠長度的空腸移植物，需要犧牲20～30 cm的小腸長度，而采用過長的移植物又會(huì)增加裂孔疝的風(fēng)險(xiǎn)，這就需要手術(shù)者在術(shù)中正確修剪空腸移植物［33］。有研究采用雙重增壓空腸間置術(shù)作為胃或結(jié)腸間置術(shù)失敗后的挽救手術(shù)，雙重增壓空腸間置術(shù)是用帶蒂空腸與兩個(gè)額外的動(dòng)脈和靜脈進(jìn)行吻合，即空腸血管與縱隔血管、空腸血管與胃或結(jié)腸間置術(shù)失敗后保留的血管進(jìn)行吻合［3］。

3.后結(jié)腸吻合術(shù)＋胸骨后結(jié)腸旁路術(shù)：1921年Chávez-Aguilar等［37］首次報(bào)道了結(jié)腸代食管術(shù)。胃結(jié)腸反流是結(jié)腸間置術(shù)后可能發(fā)生的早期并發(fā)癥［38，39］。降低其發(fā)生率是結(jié)腸間置術(shù)的技術(shù)挑戰(zhàn)之一［40］?？梢詼p少消化性潰瘍的發(fā)生是結(jié)腸間置術(shù)特有的優(yōu)勢(shì)［41］。然而，胃內(nèi)容物大量反流至結(jié)腸導(dǎo)管導(dǎo)致消化性潰瘍并不是唯一的問題，胃結(jié)腸反流可阻礙胃的正常排空，也可導(dǎo)致其他致命呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥［40］。對(duì)于所選結(jié)腸段的吻合路徑通常有3種：經(jīng)胸、后縱隔和胸骨后，胸骨后路徑技術(shù)上更簡(jiǎn)單，無需開胸，可以保護(hù)移植物；此外，消除了移植物壞死時(shí)胸腔污染的風(fēng)險(xiǎn)［37］。后結(jié)腸吻合術(shù)與胸骨后結(jié)腸旁路術(shù)相結(jié)合，重點(diǎn)是將結(jié)腸皮瓣遠(yuǎn)端與胃后表面吻合，以壓迫結(jié)腸導(dǎo)管防止反流［40］。

4.胃管重建術(shù)：胃管重建術(shù)即利用胃在展開后可提供足夠長度的特點(diǎn)，在保持胃體的情況下，胃管成形代替部分食管［42］。由于胃管重建術(shù)具有手術(shù)技巧簡(jiǎn)單、移植物長度充足、血供良好、吻合次數(shù)少等優(yōu)點(diǎn)，雖然其應(yīng)用較胃間置術(shù)少，但其胸腔胃的發(fā)生率較胃間置術(shù)低，被作為一種有效的食管重建方法得到廣泛應(yīng)用［14，43，44］。但胃管間置術(shù)后常發(fā)生吻合口狹窄、胃排空障礙等并發(fā)癥［6］；且胃黏膜分泌胃酸可能刺激剩余食管，導(dǎo)致其結(jié)構(gòu)改變，出現(xiàn)Barrett食管等［45］。因此，定期體檢評(píng)估吻合部狹窄情況以及抗反流藥物治療很重要［6］。

三、組織工程學(xué)技術(shù)的應(yīng)用

1.細(xì)胞支架：用體內(nèi)組織工程學(xué)技術(shù)治療LGEA，從使用合成材料作為機(jī)械支撐，到引入生物成分作為食管構(gòu)建的一部分，近年來的方法是使用含有細(xì)胞或細(xì)胞外基質(zhì)的自然衍生支架［46］。合成材料可以提供支撐，但不能完全提供食管特定的生理功能，也不能隨著人體的生長而完善［46］。而利用兔食管平滑肌細(xì)胞和上皮細(xì)胞在聚己內(nèi)酯（ε）-己內(nèi)酯網(wǎng)狀物上的組織工程化，因快速降解而存在滲漏和假憩室形成的風(fēng)險(xiǎn)［47］。自然衍生的支架保留了天然的細(xì)胞外基質(zhì)結(jié)構(gòu)和組成，為相關(guān)細(xì)胞類型的錨定和生長提供了條件［46］。

2.機(jī)器人植入物刺激組織再生：當(dāng)病變部位仍存在部分健康組織時(shí)，機(jī)械可誘導(dǎo)其生長［48］。目前臨床上已將機(jī)器人植入物刺激組織再生技術(shù)應(yīng)用于誘導(dǎo)骨的生長及皮膚組織擴(kuò)張［49］。相關(guān)食道測(cè)試研究表明，在動(dòng)物清醒、活動(dòng)和能夠正常進(jìn)食的情況下，機(jī)械施加的力可以誘導(dǎo)細(xì)胞增殖和器官延長，而直徑不減?。?0］。機(jī)器人的設(shè)計(jì)目的是通過計(jì)算機(jī)控制牽引力，誘導(dǎo)食管延長，這種方式可避免傳統(tǒng)組織工程合成支架的免疫原性反應(yīng)［48］。

目前LGEA的最佳手術(shù)方式尚未達(dá)成共識(shí)，LGEA的疾病定義及其間隙長度的測(cè)量方法也還存在較大的差異。對(duì)于腹部無氣體的Ⅰ型食管閉鎖，兩斷端間距測(cè)量的最常見時(shí)間點(diǎn)是胃造口術(shù)后2周［51］。就保留自身食管的出發(fā)點(diǎn)而言，大多數(shù)小兒外科醫(yī)生認(rèn)為延遲一期吻合手術(shù)是較好的選擇，但如果食管間隔太遠(yuǎn)，期待療法未見明顯成效，則只能放棄延遲一期吻合術(shù)［20］。我們?cè)噲D尋求一種以最少破壞獲得最佳食管延長效果，且并發(fā)癥最少的術(shù)式［5］。V形肌切開術(shù)、胸腔鏡下延長術(shù)、磁吻合技術(shù)是探索的結(jié)果［5，16，21］。通?；颊吣挲g超過9個(gè)月，可達(dá)到站立位并能承受大手術(shù)時(shí)，可以接受食管替代術(shù)［52］。結(jié)腸間置術(shù)具有足夠的移植物長度，但胃結(jié)腸反流嚴(yán)重，采用后結(jié)腸吻合術(shù)與胸骨后結(jié)腸旁路術(shù)相結(jié)合的方式能夠改善此情況［40］?？漳c與食管有相似的直徑，且具有蠕動(dòng)功能，但手術(shù)技術(shù)復(fù)雜，需要進(jìn)行3次吻合術(shù)，且血供極不穩(wěn)定，因而目前希望通過增壓的方式保證皮瓣完整［36］。胃間置術(shù)后易并發(fā)呼吸系統(tǒng)功能障礙，腹腔鏡輔助胃間置術(shù)可降低這種并發(fā)癥的發(fā)生率［4］。體內(nèi)組織工程技術(shù)是基于細(xì)胞種子支架的植入或使用機(jī)械刺激現(xiàn)有組織來誘導(dǎo)其生長的一種非常有前景的治療方法，值得臨床更深入研究［46］。