腦挫裂傷合并腦疝患者開顱術(shù)后30 d預(yù)后不良的列線圖預(yù)測模型構(gòu)建與評(píng)估

申海龍，陳云慶，張龍，胡洋洋

腦挫裂傷指患者同時(shí)存在腦挫傷、腦裂傷，易出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，較大幾率形成腦疝[1]。現(xiàn)有研究普遍主張?jiān)诨颊呔邆涫中g(shù)指征的前提下，建議手術(shù)治療。開顱術(shù)是目前公認(rèn)有效的治療手段，但處理棘手，病死率較高[2]。所以，明確影響患者開顱術(shù)后30 d預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，早期給予恰當(dāng)處理，將有助于改善患者預(yù)后。而現(xiàn)有研究主要集中在腦挫裂傷合并腦疝患者臨床治療方面，較少研究患者開顱術(shù)后30 d預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素[3-4]。除此之外，關(guān)于腦挫裂傷合并腦疝患者開顱手術(shù)時(shí)機(jī)尚存在爭議，迄今為止，國內(nèi)外研究均未形成定論。本研究嘗試構(gòu)建列線圖預(yù)測模型，整合有關(guān)危險(xiǎn)因素，以圖表形式呈現(xiàn)，以期實(shí)現(xiàn)對(duì)腦挫裂傷合并腦疝患者開顱術(shù)后30 d預(yù)后不良的個(gè)性化精準(zhǔn)預(yù)測，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2021年4月河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科開顱手術(shù)治療腦挫裂傷合并腦疝患者136例，男102例，女34例，年齡18～65(57.54±11.43)歲。依據(jù)術(shù)后30 d改良Rankin量表得分[5]，將患者分成預(yù)后良好組(得分≤2分)62例與預(yù)后不良組(得分>2分)74例。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào)：2015-倫審97號(hào))，患者家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確腦外傷史，且行頭顱CT檢查確診；②發(fā)生腦疝；③具備開顱手術(shù)指征。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他器官嚴(yán)重功能障礙；②患血液系統(tǒng)疾??；③合并惡性腫瘤；④患精神疾病。

1.3 臨床資料收集 收集患者性別、年齡、入院時(shí)間、致傷原因、腦疝分期、癥征變化、基礎(chǔ)疾病、合并傷、吸煙、飲酒、家族遺傳史、入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評(píng)分[6]、入院時(shí)腦挫裂傷部位、出血量、入住ICU時(shí)間、甘露醇應(yīng)用時(shí)間、入院前是否應(yīng)用過抗凝藥物、手術(shù)時(shí)機(jī)等。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床資料比較 2組在性別、年齡、致傷原因、意識(shí)障礙、體溫異常、糖尿病、冠心病、合并全身多處軟組織挫裂傷、合并顏面部損傷、合并眼部損傷、合并四肢骨折、吸煙、飲酒方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在入院時(shí)間、腦疝分期、瞳孔改變、血壓異常、患高血壓、入院時(shí)GCS評(píng)分、入院時(shí)腦挫裂傷部位、出血量、入住ICU時(shí)間、甘露醇應(yīng)用時(shí)間、入院前是否應(yīng)用過抗凝藥物、手術(shù)時(shí)機(jī)方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組臨床資料比較 [例(%)]

2.2 影響腦挫裂傷合并腦疝患者開顱術(shù)后30 d預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素分析 以入院時(shí)間、腦疝分期、瞳孔改變、血壓異常、患高血壓、入院時(shí)GCS評(píng)分、入院時(shí)腦挫裂傷部位、出血量、入住ICU時(shí)間、甘露醇應(yīng)用時(shí)間、入院前是否應(yīng)用過抗凝藥物、手術(shù)時(shí)機(jī)作為自變量(變量賦值方式見表2)，以腦挫裂傷合并腦疝患者開顱術(shù)后30 d預(yù)后不良情況(0=預(yù)后良好，1=預(yù)后不良)作為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，入院時(shí)GCS評(píng)分<8分、入院時(shí)多發(fā)腦挫裂傷、入院時(shí)出血量≥30 ml、入住ICU時(shí)間≥1周、應(yīng)用甘露醇≥2周、入院前應(yīng)用過抗凝藥物、入院24 h后行手術(shù)治療是影響腦挫裂傷合并腦疝患者開顱術(shù)后30 d預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

表2 變量賦值方式

表3 影響腦挫裂傷合并腦疝患者開顱術(shù)后30 d預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素分析

2.3 腦挫裂傷合并腦疝患者開顱術(shù)后30 d預(yù)后不良的列線圖模型構(gòu)建 將上述確定的危險(xiǎn)因素引入R3.6.3軟件，繪制腦挫裂傷合并腦疝患者開顱術(shù)后30 d預(yù)后不良的列線圖預(yù)測模型。結(jié)果顯示，入院時(shí)GCS評(píng)分<8分為65.0分，入院時(shí)多發(fā)腦挫裂傷為57.5分，入院時(shí)出血量≥30 ml為80.0分，入住ICU時(shí)間≥1周為67.5分，應(yīng)用甘露醇≥2周為87.0分，入院前應(yīng)用過抗凝藥物為100.0分，入院24 h后行手術(shù)治療為71.3分，見圖1。

圖1 預(yù)測腦挫裂傷合并腦疝患者開顱術(shù)后30 d預(yù)后不良的列線圖模型

2.4 列線圖模型驗(yàn)證 作列線圖模型預(yù)測腦挫裂傷合并腦疝患者開顱術(shù)后30 d預(yù)后不良的ROC曲線，評(píng)估列線圖模型區(qū)分度。ROC結(jié)果顯示，預(yù)測腦挫裂傷合并腦疝患者開顱術(shù)后30 d預(yù)后不良的曲線下面積為0.841(95%CI0.776～0.906)，見圖2。繪制腦挫裂傷合并腦疝患者開顱術(shù)后30 d預(yù)后不良列線圖模型的校準(zhǔn)曲線并進(jìn)行Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，評(píng)估列線圖模型的準(zhǔn)確度，校準(zhǔn)曲線斜率接近1，見圖3。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)χ2=7.087，P=0.420。

圖2 列線圖模型預(yù)測腦挫裂傷合并腦疝患者開顱術(shù)后30d預(yù)后不良的ROC曲線

圖3 列線圖模型預(yù)測腦挫裂傷合并腦疝患者開顱術(shù)后30d預(yù)后不良的校準(zhǔn)曲線

3 討 論

腦挫裂傷合并腦疝是常見急危重癥，患者常伴有神經(jīng)功能明顯受損[7-8]。手術(shù)是重要的治療策略，根據(jù)相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)可知，患者預(yù)后普遍不甚理想，致殘率、病死率均偏高。改善腦挫裂傷合并腦疝患者預(yù)后的關(guān)鍵一步在于，能精準(zhǔn)找到影響患者開顱術(shù)后30 d預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。本研究經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)GCS評(píng)分<8分、入院時(shí)多發(fā)腦挫裂傷、入院時(shí)出血量≥30 ml、入住ICU時(shí)間≥1周、應(yīng)用甘露醇≥2周、入院前應(yīng)用過抗凝藥物、入院24 h后行手術(shù)治療是影響腦挫裂傷合并腦疝患者開顱術(shù)后30 d預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。田景媛等[9]研究表明，依據(jù)胰腺導(dǎo)管腺癌術(shù)后患者的獨(dú)立預(yù)后影響因素(如年齡、婚姻狀態(tài)、分化程度等)而構(gòu)建的Nomogram預(yù)后模型，具有更高的準(zhǔn)確性與臨床獲益。本研究嘗試基于Logistic回歸分析結(jié)果，整合多種影響腦挫裂傷合并腦疝患者開顱術(shù)后30 d預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，構(gòu)建能個(gè)性化預(yù)測腦挫裂傷合并腦疝患者開顱術(shù)后30 d預(yù)后不良的列線圖模型，以圖表形式展示，有助于醫(yī)療工作者更加直觀、更加準(zhǔn)確地了解各危險(xiǎn)因素對(duì)腦挫裂傷合并腦疝患者開顱術(shù)后30 d預(yù)后不良的影響程度。

本結(jié)果顯示，入院時(shí)GCS評(píng)分<8分時(shí)增加列線圖模型評(píng)分65.0分的權(quán)重。GCS評(píng)分高低一定程度上能反映受試者大腦皮質(zhì)、腦干的損傷程度，王小剛等[10]研究指出，GCS評(píng)分可用于顱腦損傷患者院前快速評(píng)估，臨界分值8分，在預(yù)測患者住院死亡、遠(yuǎn)期預(yù)后方面優(yōu)勢顯著，有著高特異度、高準(zhǔn)確度。尹文國等[11]認(rèn)為，GCS評(píng)分能輔助評(píng)估急性顱腦損傷的嚴(yán)重程度與早期預(yù)后。申海龍等[12]研究指出，入院時(shí)GCS評(píng)分低是影響腦挫裂傷患者早期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素之一。本研究結(jié)果顯示，入院時(shí)多發(fā)腦挫裂傷時(shí)增加列線圖模型評(píng)分57.5分的權(quán)重；入院時(shí)出血量≥30 ml

時(shí)增加列線圖模型評(píng)分80.0分的權(quán)重。入院時(shí)多發(fā)腦挫裂傷、出血量≥30 ml，則處理棘手，無論采取何種治療策略均有著較高的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，不利于患者預(yù)后。如入院時(shí)出血量≥30 ml，正處在出血急性期患者極易出現(xiàn)諸多不適(常見有頭痛表現(xiàn)等)，是腦水腫等因素持續(xù)刺激硬腦膜所致，隨著出血癥狀持續(xù)存在或得不到有效控制，患者不適程度愈加強(qiáng)烈，嚴(yán)重情況下較大幾率出現(xiàn)意識(shí)障礙。若出血量長時(shí)間得不到控制，隨著出血量持續(xù)增多，由此形成血塊，并將壓迫局部腦組織，水腫無法消除，血性腦脊液持續(xù)存在，此種情況下易造成腦血管痙攣，同時(shí)可能誘發(fā)炎性反應(yīng)，進(jìn)一步損傷腦組織，隨著損傷程度加劇，預(yù)后趨于不良。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用甘露醇≥2周時(shí)增加列線圖模型評(píng)分87.0分的權(quán)重。甘露醇是臨床常用藥物，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[13-14]，在恰當(dāng)時(shí)機(jī)使用適量甘露醇，有助于快速改善腦血管循環(huán)，顯著減輕腦水腫損害程度，利于保護(hù)神經(jīng)功能。張艷等[15]明確指出，甘露醇雖然是現(xiàn)階段腦水腫臨床治療首選藥物，但是在實(shí)際應(yīng)用時(shí)仍需要小心、謹(jǐn)慎，警惕甘露醇使用時(shí)間、劑量。對(duì)腦挫裂傷合并腦疝患者來說，應(yīng)用甘露醇≥2周反而會(huì)造成顱內(nèi)水腫惡化，預(yù)后趨于不良。黃月明等[16]研究表明，顱腦損傷是靜脈血管栓塞發(fā)生的獨(dú)立因素，通過制定科學(xué)防范策略，有效防范靜脈血管栓塞發(fā)生是顱腦損傷臨床治療不可或缺的環(huán)節(jié)。其研究還指出，抗凝藥物雖能預(yù)防靜脈血管栓塞發(fā)生，但是有可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

腦挫裂傷是常見的顱腦損傷，在得不到科學(xué)、及時(shí)診治情況下，潛在風(fēng)險(xiǎn)因素偏多，譬如腦水腫、高顱壓等，在上述潛在風(fēng)險(xiǎn)因素影響下，極有可能形成腦疝，危及生命。腦挫裂傷合并腦疝患者預(yù)后普遍不甚理想，由于病情危重，在短時(shí)間內(nèi)快速發(fā)生改變，因此，除了要及時(shí)制定有效治療策略外，還需要謹(jǐn)慎確定治療時(shí)機(jī)?，F(xiàn)階段，較常采用的治療策略包括保守治療和手術(shù)治療。以上兩類治療策略在治療腦挫裂傷合并腦疝方面，臨床效果存在較大不同，患者預(yù)后也存在較大差異。隨著類似研究增多，絕大部分學(xué)者均主張?jiān)谀X挫裂傷合并腦疝患者具備手術(shù)指征時(shí)，建議首選手術(shù)治療策略。開顱手術(shù)是現(xiàn)階段腦挫裂傷合并腦疝治療的重要策略，但是手術(shù)時(shí)機(jī)依舊是學(xué)者爭議的焦點(diǎn)，觀點(diǎn)各異。有學(xué)者認(rèn)為，顱腦損傷患者手術(shù)治療時(shí)機(jī)與臨床結(jié)局緊密相關(guān)，顱腦損傷患者手術(shù)治療時(shí)機(jī)不同，臨床結(jié)局亦不同[17-18]。本研究中，同樣觀察了手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)腦挫裂傷合并腦疝患者預(yù)后產(chǎn)生的影響，Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)入院24 h后行手術(shù)治療是影響腦挫裂傷合并腦疝患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素；入院24 h后行手術(shù)治療時(shí)增加列線圖模型評(píng)分71.3分的權(quán)重。故建議腦挫裂傷合并腦疝患者在具備手術(shù)指征的前提下于入院24 h內(nèi)行手術(shù)治療。以往研究表明，對(duì)顱腦損傷患者來說，手術(shù)時(shí)機(jī)不同治療效果亦不同，并指出視顱腦損傷患者病情實(shí)際，建議進(jìn)行早期手術(shù)治療，多數(shù)情況下均能取得更優(yōu)異的治療效果，顯著改善患者預(yù)后[19-20]。進(jìn)一步驗(yàn)證了手術(shù)時(shí)機(jī)的重要性，恰當(dāng)?shù)拈_顱手術(shù)時(shí)機(jī)，能挽救腦挫裂傷合并腦疝患者生命，患者將有望生存。

除此之外，本研究還對(duì)腦挫裂傷合并腦疝患者預(yù)后不良的列線圖預(yù)測模型進(jìn)行了驗(yàn)證。ROC結(jié)果顯示，預(yù)測腦挫裂傷合并腦疝患者開顱術(shù)后30 d預(yù)后不良的曲線下面積為0.841(95%CI0.776～0.906)，表明該列線圖模型區(qū)分度良好。校準(zhǔn)曲線斜率接近1，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)χ2=7.087，P=0.420，表明該列線圖模型具有較好校準(zhǔn)度，具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，本研究基于影響腦挫裂傷合并腦疝患者開顱術(shù)后30 d預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素而構(gòu)建的列線圖預(yù)測模型，區(qū)分度、準(zhǔn)確度良好。但本研究納入病例數(shù)量較少，推廣該預(yù)測模型仍需大規(guī)模、多中心的前瞻性研究予以驗(yàn)證。在今后的研究工作中，還建議進(jìn)一步篩選腦挫裂傷合并腦疝患者開顱術(shù)后30 d預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，不斷優(yōu)化該預(yù)測模型，以期更好服務(wù)于臨床決策。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

申海龍：設(shè)計(jì)研究方案，課題設(shè)計(jì)，實(shí)施研究過程，論文撰寫；陳云慶：提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核；張龍：實(shí)施研究過程，資料搜集整理，論文修改；胡洋洋：進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析