醫(yī)院DRG智慧運營系統(tǒng)的設(shè)計與應(yīng)用

王芬芬，謝 勇，許向陽，成 雄，歐崇陽*

（1.東部戰(zhàn)區(qū)海軍醫(yī)院，浙江舟山 316000；2.寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院，浙江寧波 315000）

0 引言

疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRG）是一種根據(jù)患者的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、手術(shù)操作、合并癥、并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素，綜合考慮疾病的嚴重程度和復(fù)雜性以及醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的消耗程度，將臨床同質(zhì)和資源同質(zhì)的病例進行組合的一種支付管理工具。

2018年國家醫(yī)保局成立，統(tǒng)籌推進“三醫(yī)聯(lián)動”，國務(wù)院相繼出臺《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》等政策法規(guī)，形成“1+4+2”的醫(yī)療改革總體框架，推動醫(yī)保制度改革[1]。2019年，DRG付費制度國家試點啟動[2-3]。2020年1月，全國試點城市相繼啟動DRG付費工作[4]。浙江省醫(yī)療保障局等5個部門發(fā)布《關(guān)于推進全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付方式改革的意見》，全省推行DRG點數(shù)法付費[4]。按照相關(guān)規(guī)定，醫(yī)院必須于規(guī)定的時間節(jié)點完成相關(guān)的準備工作，包括系統(tǒng)接口研發(fā)、編碼庫對照、病案首頁信息完善、政策規(guī)定解讀以及臨床醫(yī)生和編碼員培訓(xùn)等，以確保DRG政策的有效落實。

醫(yī)院自開展DRG預(yù)付制試點工作以來，對臨床醫(yī)生、病案編碼員、醫(yī)保管理員和醫(yī)療質(zhì)控人員的工作產(chǎn)生巨大影響，對醫(yī)院管理水平和醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）提出更高要求。在實施過程中，DRG不合理[5]、醫(yī)生診療行為不規(guī)范、病案首頁填寫錯誤或缺漏、編碼準確性不高等常見問題直接影響到DRG醫(yī)保支付結(jié)算，給醫(yī)院和臨床科室造成很大損失。

DRG預(yù)付制模式的全面推廣，迫使醫(yī)院追求內(nèi)涵質(zhì)量效益增長，更加關(guān)注精細化運營管理[6-7]。筆者結(jié)合醫(yī)院工作實際，在“軍衛(wèi)一號”信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，研究設(shè)計了醫(yī)院DRG智慧運營系統(tǒng)，旨在進一步提高醫(yī)保基金使用效率，減輕醫(yī)務(wù)人員及管理人員的工作壓力，有效提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和經(jīng)濟效益。

1 系統(tǒng)設(shè)計

1.1 DRG運行組織結(jié)構(gòu)

醫(yī)院開展DRG工作涉及多個科室，如醫(yī)務(wù)科、病案室、臨床科室、醫(yī)保辦、財務(wù)科、信息科等，本著“整體部署、分工協(xié)作、精準施策”的理念，醫(yī)院成立了DRG工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制訂相應(yīng)的監(jiān)管機制及配套措施[8-9]，協(xié)調(diào)各科室相互配合并在各自環(huán)節(jié)發(fā)揮重要作用[10]。DRG運行組織結(jié)構(gòu)圖如圖1所示。

圖1 DRG運行組織結(jié)構(gòu)圖

1.2 設(shè)計思路

本系統(tǒng)采用數(shù)據(jù)倉庫架構(gòu)，從醫(yī)院各種離散的業(yè)務(wù)系統(tǒng)中按需對數(shù)據(jù)進行收集和整合，建立具有對異構(gòu)數(shù)據(jù)的接入、數(shù)據(jù)統(tǒng)一標準化、數(shù)據(jù)建模、任務(wù)調(diào)度、數(shù)據(jù)稽查、數(shù)據(jù)監(jiān)控等功能的一體化業(yè)務(wù)資源數(shù)據(jù)中心，為醫(yī)院精細化管理提供數(shù)據(jù)服務(wù)。

數(shù)據(jù)中心為3層結(jié)構(gòu)：操作數(shù)據(jù)（operational data store，ODS）層主要實現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的自動抽取和存儲功能；數(shù)據(jù)倉庫（data warehouse，DW）層實現(xiàn)對各業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)的清洗、不同維度數(shù)據(jù)的聚合；應(yīng)用數(shù)據(jù)（application data store，ADS）層為DRG智慧運營系統(tǒng)、臨床路徑管理系統(tǒng)、DRG編碼系統(tǒng)、病案質(zhì)控系統(tǒng)、績效管理系統(tǒng)等提供服務(wù)。

1.3 技術(shù)架構(gòu)

本系統(tǒng)采用瀏覽器/服務(wù)器（Browser/Server，B/S）的技術(shù)架構(gòu)[11]，數(shù)據(jù)庫為Oracle 11g版本，集成數(shù)據(jù)倉庫技術(shù)、聯(lián)機分析處理技術(shù)、報表技術(shù)、數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)和門戶技術(shù)，通過數(shù)據(jù)接入、數(shù)據(jù)處理和數(shù)據(jù)建模組件實現(xiàn)對院內(nèi)系統(tǒng)數(shù)據(jù)，包括HIS、電子病歷系統(tǒng)（electronic medical record system，EMRS）、藥品編碼庫、耗材庫、疾病診斷編碼庫、手術(shù)操作編碼庫以及其他醫(yī)療服務(wù)項目編碼等的綜合治理；通過ODS存儲庫（病歷數(shù)據(jù)、收費數(shù)據(jù)、各種編碼庫等）和規(guī)則庫（評分標準、數(shù)據(jù)值域、數(shù)據(jù)邏輯規(guī)則等）將醫(yī)院多類型的數(shù)據(jù)源進行整合；可與衛(wèi)生信息交換標準（health level 7，HL7）進行對照，形成完整的數(shù)據(jù)規(guī)范體系和完備的數(shù)據(jù)追溯體系，可追蹤數(shù)據(jù)的使用過程；可提供數(shù)據(jù)圖形化建模工具和標準的數(shù)據(jù)接口，與HIS實現(xiàn)無縫對接，為上層DRG管理提供實時的數(shù)據(jù)服務(wù)。

為完成系統(tǒng)部署，配置4臺Linux操作系統(tǒng)服務(wù)器：應(yīng)用服務(wù)器、數(shù)據(jù)庫服務(wù)器、病案規(guī)則服務(wù)器、規(guī)則升級服務(wù)器。

DRG和付費技術(shù)標準執(zhí)行《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術(shù)規(guī)范》和《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》。系統(tǒng)技術(shù)架構(gòu)如圖2所示。

圖2 醫(yī)院DRG智慧運營系統(tǒng)架構(gòu)圖

2 功能實現(xiàn)

本系統(tǒng)主要由DRG分組器、DRG在院管理、DRG臨床路徑管理、醫(yī)保結(jié)算管理、病案首頁質(zhì)控、DRG運營分析六大功能模塊組成，如圖3所示。

圖3 醫(yī)院DRG智慧運營系統(tǒng)功能模塊結(jié)構(gòu)圖

2.1 DRG分組器模塊

DRG分組器模塊通過嵌入HIS、EMRS醫(yī)生工作站，實時全面顯示分組結(jié)果、醫(yī)療總費用、費用構(gòu)成、病組結(jié)算金額等分組核心信息，同時提供模擬分組功能，輔助醫(yī)生預(yù)測分組結(jié)果。DRG預(yù)分組界面如圖4所示。

圖4 DRG預(yù)分組界面

（1）分組器設(shè)計：根據(jù)歷史數(shù)據(jù)分組結(jié)果，結(jié)合區(qū)域DRG以及合并癥、費用項目等分組要素的機器學(xué)習(xí)，形成院內(nèi)實時分組器。

（2）在院病例實時分組：實現(xiàn)電子病歷的疾病診斷編碼和手術(shù)診斷編碼自動轉(zhuǎn)成分組器編碼，結(jié)合當(dāng)前病例已經(jīng)產(chǎn)生的費用項目、年齡、性別等信息進行實時的模擬分組。

2.2 DRG在院管理模塊

DRG在院管理模塊自定義20余項指標全方位監(jiān)測DRG運行情況，按照患者所處的不同階段、不同維度，建立目標分組數(shù)據(jù)并與病例實時數(shù)據(jù)進行對比分析，使醫(yī)生在醫(yī)療過程完整規(guī)劃的情況下，有節(jié)奏地控制費用；質(zhì)控部門實時監(jiān)測并提前干預(yù)DRG風(fēng)險病案，減少醫(yī)?；饟p失，降低醫(yī)保違規(guī)風(fēng)險；根據(jù)醫(yī)院實際設(shè)置各項預(yù)警值，利用智能監(jiān)測預(yù)警引擎，通過短信預(yù)警的方式，幫助醫(yī)院7×24 h隨時監(jiān)測DRG智慧運營系統(tǒng)各項數(shù)據(jù)有無異?，F(xiàn)象。DRG在院監(jiān)測管理界面如圖5所示。

圖5 DRG在院監(jiān)測管理界面

2.3 DRG臨床路徑管理模塊

根據(jù)臨床路徑分段式管理的方法，DRG臨床路徑管理模塊設(shè)置分段式醫(yī)保費用的管控，將住院過程劃分為不同診療階段，根據(jù)費用類別給出合理的費用范圍，輔助臨床醫(yī)生制訂診療決策，為優(yōu)化醫(yī)保費用結(jié)構(gòu)提供決策依據(jù)。DRG費用分段管理示意圖如圖6所示。

圖6 DRG費用分段管理示意圖

2.4 醫(yī)保結(jié)算管理模塊

醫(yī)保結(jié)算管理模塊主要針對醫(yī)保辦對結(jié)算數(shù)據(jù)煩瑣的處理過程，提供簡易的操作臺，可將醫(yī)保數(shù)據(jù)快速分科處理并計算出盈虧金額，同時呈現(xiàn)病案系統(tǒng)的疾病診斷和手術(shù)信息用于核對醫(yī)保分組的準確性，并支持直接查看電子病歷信息和費用信息，支持醫(yī)保辦和科室之間對申訴病例的協(xié)同處理功能，快速匯集對申訴病例的反饋。該模塊主要功能包括導(dǎo)入結(jié)算單、點費維護、申訴管理、對賬等。醫(yī)保結(jié)算管理界面如圖7所示。

圖7 醫(yī)保結(jié)算管理界面

2.5 病案首頁質(zhì)控模塊

病案首頁質(zhì)控模塊通過DRG數(shù)據(jù)治理服務(wù)的建模處理將臨床醫(yī)生使用的疾病診斷編碼ICD-10和手術(shù)操作診斷編碼ICD-9-CM3轉(zhuǎn)化為醫(yī)保要求的ICD-10和ICD-9-CM3，以降低病案室人工糾錯率；系統(tǒng)部署病案首頁質(zhì)控規(guī)則庫，構(gòu)建人工智能（artificial intelligence，AI）疾病診斷、手術(shù)缺漏項識別模型，通過病案編目系統(tǒng)可實現(xiàn)首頁信息全項校驗，精準定位編碼問題，進一步提升編碼準確率；病案首頁質(zhì)控引入PDCA管理機制，可多維度統(tǒng)計電子病歷問題，如數(shù)據(jù)對接、醫(yī)生填寫等重點問題一目了然，為病案室與臨床科室、信息科的有效溝通提供了數(shù)據(jù)支撐[12-13]。病案首頁質(zhì)控界面如圖8所示。

圖8 病案首頁質(zhì)控界面

病案首頁質(zhì)控模塊主要實現(xiàn)以下功能：

（1）醫(yī)生端質(zhì)控。

該模塊提供可嵌入院內(nèi)EMRS的質(zhì)控頁面，支持實時查看單份病例的DRG預(yù)測分組信息、質(zhì)控結(jié)果信息、相關(guān)費用信息，包括醫(yī)生端歸檔前非實時質(zhì)控、針對未提交狀態(tài)質(zhì)控、在已提交狀態(tài)查看來自質(zhì)控部門的整改批注信息、模擬質(zhì)檢。

（2）病案端質(zhì)控。

該模塊提供可嵌入院內(nèi)病案編碼系統(tǒng)的質(zhì)控頁面，支持實時查看單份病例的DRG預(yù)測分組信息、質(zhì)控結(jié)果信息、患者費用信息，包括編碼問題非實時質(zhì)控、模擬質(zhì)檢、整改批注并以Excel格式導(dǎo)出整改批注信息、跟蹤全院重點問題病案、按高倍率和低倍率病例類型分類展現(xiàn)等，可提供一系列用于靈活適配的設(shè)置。

（3）統(tǒng)計分析。

該模塊以編碼員維度分析編碼質(zhì)量問題，支持導(dǎo)出編碼問題明細；以科室和醫(yī)生維度分析病案首頁填寫質(zhì)量、編碼前后對比統(tǒng)計，支持導(dǎo)出科室病案首頁問題明細；支持病案DRG數(shù)據(jù)分析等。

（4）病案檢索。

該模塊支持以特定檢索條件，如科室、醫(yī)生、編碼員、住院次數(shù)查找病例；支持以模糊檢索條件，如患者姓氏、診斷手術(shù)名稱查找病例；支持以特定抽查條件，如死亡、搶救、輸血、轉(zhuǎn)科等條件查找病例。

（5）病案數(shù)據(jù)上報。

該模塊支持省平臺、醫(yī)保DRG結(jié)算等不同格式的數(shù)據(jù)導(dǎo)出和上報，在上報前提示問題病案數(shù)，確保上報數(shù)據(jù)的完整、準確。

（6）系統(tǒng)設(shè)置。

該模塊支持對規(guī)則類型是否開啟進行設(shè)置，對規(guī)則是否在醫(yī)生端/病案端適用進行設(shè)置；支持對問題病案分級進行設(shè)置，對電子病歷文書信息是否調(diào)用以及調(diào)用方式進行設(shè)置。

2.6 DRG運營分析模塊

DRG運營分析模塊主要按科室、病組、病例對DRG盈虧情況、虧損影響因素、次均費用、平均住院日等進行全方位分析，幫助醫(yī)院管理人員掌握醫(yī)院DRG運營狀態(tài)，找到運行過程中存在的問題，提高醫(yī)院精細化管理水平。DRG運營分析界面如圖9所示。該模塊主要實現(xiàn)以下功能：

圖9 DRG運營分析界面

（1）醫(yī)院整體DRG盈虧分析：通過DRG運行數(shù)據(jù)分析，包括整體凈盈虧、虧損較大科室、虧損較大病組及虧損因素、出院帶藥數(shù)據(jù)等，為醫(yī)院管理人員提供決策支持。

（2）科室DRG數(shù)據(jù)分析：通過科室DRG運行數(shù)據(jù)分析，包括科室凈盈虧、虧損較大醫(yī)療組、虧損較大病組及虧損因素、藥材比等，為科室主任的管理決策提供支持。

（3）DRG病組數(shù)據(jù)分析：分析DRG每個病組的發(fā)展情況，包括凈盈虧、虧損因素分析、病例數(shù)和次均費用分析、跨科室對比分析等。

（4）費用超標的DRG病組管理：結(jié)合患者例數(shù)、實際費用占比等確定對全院醫(yī)保費用的影響程度，定位到對應(yīng)的科室、醫(yī)療組和醫(yī)生，找到超標的主要原因（藥品使用過量引起超標、耗材使用過量引起超標、手術(shù)模式引起的費用超標等），最終實現(xiàn)醫(yī)保控費目標。

3 應(yīng)用效果

本系統(tǒng)可與HIS、EMRS、病案編碼系統(tǒng)、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)無縫對接，可提供本地化疾病預(yù)分組規(guī)則，輔助醫(yī)生預(yù)測DRG點數(shù)，疾病分組入組率大大提高。其標準化的編碼庫可輔助編碼員準確編碼，病案首頁信息全項智能核查功能提高了編碼準確率和完整率。另外，利用本系統(tǒng)進行控費運營分析可輔助醫(yī)保經(jīng)費管理，提供翔實的統(tǒng)計報表，提高醫(yī)保支付結(jié)算的準確率，有效減輕醫(yī)保部門的工作量。本系統(tǒng)應(yīng)用1 a來，醫(yī)院管理指標都有明顯好轉(zhuǎn)，醫(yī)保費用日對賬錯誤條目同比減少，DRG病種入組率同比增加，門診和住院次均費用同比下降，平均住院日同比減少，有效改善了各項效能指標，降低了患者醫(yī)療成本，提升了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量（見表1）。

表1 醫(yī)院管理指標對比

4 結(jié)語

利用信息技術(shù)輔助臨床醫(yī)療已成為當(dāng)今醫(yī)療領(lǐng)域開展各項工作的必需手段和有力支撐[14]。本系統(tǒng)的研發(fā)緊貼醫(yī)院業(yè)務(wù)和醫(yī)保工作實際需求，可滿足臨床醫(yī)生和DRG醫(yī)保費用的管理需求，從而實現(xiàn)對醫(yī)保DRG支付結(jié)算事前、事中、事后全過程的控制和管理。根據(jù)本系統(tǒng)提供的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，可針對性地找出醫(yī)院運營過程中存在的問題，促使醫(yī)院在醫(yī)政管理、學(xué)科評價、績效管理、醫(yī)保費用管理、科室綜合目標管理、科室標準化評價等方面提升精細化管理水平。然而，本系統(tǒng)仍存在一些不足之處，如費用測算方法單一、統(tǒng)計報表不能滿足不同管理層需要、數(shù)據(jù)存在偏差等。下一步需從以下幾個方面不斷完善系統(tǒng)功能：（1）在費用測算方面，要增加按患者床日計費；（2）增加個性化統(tǒng)計報表，統(tǒng)計人員可自由選擇由統(tǒng)計要素形成的各種不同的報表，以滿足醫(yī)院管理需要；（3）不斷完善系統(tǒng)技術(shù)規(guī)范，做好數(shù)據(jù)標準化工作。