不同時期手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折脫位的臨床應(yīng)用對比分析

張政 黃建新 張金存

（天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院手足外科，天津 301800）

踝關(guān)節(jié)骨折脫位屬于臨床上最為常見的骨折類型，多數(shù)患者是由于暴力扭轉(zhuǎn)創(chuàng)傷引起的，在青壯年中的發(fā)病率最高[1]。踝關(guān)節(jié)作為人體的重要負(fù)重關(guān)節(jié)，一旦發(fā)生骨折脫位，關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)障礙，患者的生活會受到重大影響，所以受傷后積極有效的治療，對重建踝關(guān)節(jié)、獲得良好的踝關(guān)節(jié)功能是非常重要的[2]。

踝關(guān)節(jié)骨折脫位的患者多需手術(shù)治療來重新固定踝關(guān)節(jié)，維持其穩(wěn)定性，在常規(guī)的手術(shù)治療方法中，由于踝關(guān)節(jié)骨折脫位患者常伴有不同程度的軟組織創(chuàng)傷，需要開展一段時間的治療，再擇期開展手術(shù)治療，但據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，擇期手術(shù)治療的療效欠佳，而早期手術(shù)能夠盡早閉合創(chuàng)口，具有手術(shù)效果好、避免了感染等優(yōu)勢[3]。本文主要將不同時期手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折脫位患者的臨床效果對比分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合《外科學(xué)（第九版）》中踝關(guān)節(jié)骨折脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)臨床癥狀及CT等檢查確診；（2）受傷到就診時間在6h內(nèi)，均采取手術(shù)治療者；（3）均為單側(cè)肢體損傷；（4）臨床資料完整無缺漏；（5）患者知情同意并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有多部位骨折脫位者；（2）合并多發(fā)性創(chuàng)傷或開放性損傷者；（3）合并嚴(yán)重血管神經(jīng)損傷者；（4）合并高血壓、糖尿病等慢性疾病者；（5）存在手術(shù)禁忌癥者。

本研究納入2018年10月至2020年10月期間在我院接受治療的106例踝關(guān)節(jié)骨折脫位患者。隨機(jī)將106例踝關(guān)節(jié)骨折脫位患者列為對照組（n=53）和研究組（n=53）。其中對照組：男33例，女20例；年齡26～53歲，平均年齡（37.13S6.27）歲；根據(jù)踝關(guān)節(jié)骨折類型分：旋后外旋19例、旋后內(nèi)翻14例、旋前外展11例、旋前外旋9例。研究組：男35例，女18例；年齡25～54歲，平均年齡（36.94S6.18）歲；根據(jù)踝關(guān)節(jié)骨折類型分：旋后外旋21例、旋后內(nèi)翻15例、旋前外展10例、旋前外旋7例。兩組基礎(chǔ)資料對比無顯著差異，差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

兩組患者入院后均予以手法復(fù)位后采取切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)步驟如下：患者均予以腰麻，（1）對外踝骨折者切開外側(cè)偏后處，行復(fù)位處理，借助鎖定加壓鋼板實施內(nèi)固定；在C臂機(jī)透視下行外旋及外翻應(yīng)力試驗，使用脛腓螺釘固定或修補(bǔ)對側(cè)三角韌帶。（2）對內(nèi)踝骨折者以弧形切口將內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊切開，清除關(guān)節(jié)中的小碎骨以及受損的軟組織，觀察距骨復(fù)位情況，根據(jù)骨片大小選擇克氏針等工具予以內(nèi)固定。（3）對后踝骨折者，不論骨折塊大小，盡可能通過背伸踝關(guān)節(jié)復(fù)位，若復(fù)位失敗，則切開外踝后側(cè)顯露骨塊復(fù)位固定。其中對照組患者予以擇期手術(shù)，在閉合復(fù)位后予以石膏固定，配合術(shù)前消腫治療，確認(rèn)患者患處消腫后再進(jìn)行手術(shù)；研究組患者予以急診手術(shù)，在入院6h內(nèi)完成手術(shù)治療，術(shù)后予以消腫治療。

1.3 觀察指標(biāo)

臨床療效：采用美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會制定的踝與后足功能評分量表（Ankle-Hindfoot Scale，AOFAS）進(jìn)行判定[5]，該量表總分為100分，劃分為4個等級：90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差。臨床療效=（優(yōu)+良+可）/總數(shù)×100%。

手術(shù)及恢復(fù)情況：觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及骨折愈合時間。

炎性因子：采用免疫吸附法檢測患者治療前后炎性因子水平，包括白介素-6（Interleukin 6，IL-6）、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor-ɑ，TNF-ɑ、白介素-8（Interleukin 8，IL-8）。

并發(fā)癥：感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、距骨軟骨面損傷、內(nèi)固定松動等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本文采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，使用平均數(shù)S標(biāo)準(zhǔn)差（SSD）表示計量資料，t檢驗；通過率或構(gòu)成比表示計數(shù)資料，用χ2檢驗，以α值雙側(cè)取0.05為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

研究組臨床總療效（96.23%）顯著高于對照組臨床總療效（83.02%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 臨床療效（n（%），n=53）

2.2 手術(shù)及恢復(fù)情況

研究組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及骨折愈合時間均少于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 手術(shù)及恢復(fù)情況(±SD，n=53)

表2 手術(shù)及恢復(fù)情況(±SD，n=53)

注：與對照組相比，*P<0.05。

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后住院時間（d） 骨折愈合時間（W） 研究組 90.48±7.18* 84.19±9.15* 9.18±3.82* 12.04±2.18* 對照組 102.15±8.06 92.18±8.14 13.05±3.48 16.47±3.56

2.3 炎性因子

治療后研究組IL-6、IL-8、TNF-α水平低于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 炎性因子（±SD，n=53）

表3 炎性因子（±SD，n=53）

注：與同組治療前相比，aP<0.05；與對照組相比，*P<0.05。

組別 IL-6（ng·L-1） IL-8（ng·L-1） TNF-α（pg·L-1） 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 研究組 96.89±15.76 52.26±12.30a* 48.91±27.17 22.49±6.29a* 857.26±95.12 642.23±73.16a* 對照組 98.52±15.46 72.42±12.46a 49.62±28.49 31.26±7.18a 865.23±94.52 786.75±76.23a

2.4 并發(fā)癥

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率（5.66%）顯著低于對照組并發(fā)癥總發(fā)生率（18.87%）（P<0.05）。見表4。

表4 并發(fā)癥（n（%），n=53）

3 討論

踝關(guān)節(jié)作為人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，其靈活性和穩(wěn)定性對關(guān)節(jié)功能的影響極大，踝關(guān)節(jié)一旦骨折脫位，踝關(guān)節(jié)間隙增寬、關(guān)節(jié)面不平等造成其穩(wěn)定性和靈活性受到破壞，關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)障礙，嚴(yán)重影響了患者的日常生活[6]。踝關(guān)節(jié)骨折脫位大多是因為暴力扭轉(zhuǎn)創(chuàng)傷所引起，除了脛距關(guān)節(jié)脫位還容易伴隨內(nèi)側(cè)三角韌帶斷裂或者脛腓關(guān)節(jié)損傷，大多數(shù)患者在短時間內(nèi)關(guān)節(jié)受損部位還會發(fā)生腫脹，所以對患者的治療除了將骨折復(fù)位還需要減輕腫脹，因此，對手術(shù)治療時期的選擇極為重要[7～8]。

有相關(guān)文獻(xiàn)報道[9～10]，由于骨折早期形成的腫脹不是水腫而是血腫，認(rèn)為在患者出現(xiàn)張力性水泡或腫脹前及時進(jìn)行手術(shù)治療，操作會更容易，更有利于患者術(shù)后的恢復(fù)?；诖?，本文選取了106例踝關(guān)節(jié)骨折脫位患者作為本次研究目標(biāo)，隨機(jī)列為對照組和研究組，分別采用擇期手術(shù)及急診手術(shù)的治療方式，將兩組手術(shù)結(jié)果進(jìn)行對比。

結(jié)果得出，研究組臨床總療效（96.23%）顯著高于對照組（83.02%），炎性因子改善程度優(yōu)于對照組，證實了急診手術(shù)相比擇期手術(shù)的治療效果更佳，有效促進(jìn)了患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；并且研究組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及骨折愈合時間均少于對照組，這與既往文獻(xiàn)報道相一致[11]，說明急診手術(shù)對促進(jìn)患者疾病恢復(fù)的效果更為明顯。分析其中緣由，考慮為入院先進(jìn)行消腫治療后擇期手術(shù)的患者，病程延長，損傷部位受到機(jī)化影響，術(shù)中需要廣泛剝離充分顯露骨折部位，不利于患者術(shù)后的恢復(fù)。并且研究組并發(fā)癥總發(fā)生率（5.66%）顯著低于對照組并發(fā)癥總發(fā)生率，說了急診手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率更低，安全性更高。

綜上所述，對踝關(guān)節(jié)骨折脫位患者實施早期手術(shù)的臨床療效顯著，并且還能夠明顯減少手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及骨折愈合時間，有效提高了患者的關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)炎性因子的恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

Structure, function and pharmacology of human itch receptor complexes

Fan Yang, et al.

In the clades of animals that diverged from the bony fish, a group of Mas-related G-protein-coupled receptors (MRGPRs) evolved that have an active role in itch and allergic signals1,2. As an MRGPR, MRGPRX2 is known to sense basic secretagogues (agents that promote secretion) and is involved in itch signals and eliciting pseudoallergic reactions3-6. MRGPRX2 has been targeted by drug development efforts to prevent the side effects induced by certain drugs or to treat allergic diseases. Here we report a set of cryo-electron microscopy structures of the MRGPRX2-Gi1 trimer in complex with polycationic compound 48/80 or with inflammatory peptides. The structures of the MRGPRX2-Gi1 complex exhibited shallow, solvent-exposed ligand-binding pockets. We identified key common structural features of MRGPRX2 and describe a consensus motif for peptidic allergens. Beneath the ligand-binding pocket, the unusual kink formation at transmembrane domain 6 (TM6) and the replacement of the general toggle switch from Trp6.48 to Gly6.48 (superscript annotations as per Ballesteros-Weinstein nomenclature) suggest a distinct activation process. We characterized the interfaces of MRGPRX2 and the Gi trimer, and mapped the residues associated with key single-nucleotide polymorphisms on both the ligand and G-protein interfaces of MRGPRX2. Collectively, our results provide a structural basis for the sensing of cationic allergens by MRGPRX2, potentially facilitating the rational design of therapies to prevent unwanted pseudoallergic reactions.

Nature. 2021 Nov 17. doi: 10.1038/s41586-021-04077-y.