手術(shù)室預(yù)防性護(hù)理結(jié)合氣壓泵治療儀對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的影響

馬惠艷

（江西省九江市德安縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 九江 320304）

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是通過(guò)修復(fù)手術(shù)治療股骨頭股骨頸骨折、股骨頭壞死等髖關(guān)節(jié)疾病，可達(dá)到緩解關(guān)節(jié)疼痛、矯正畸形、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的效果[1]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)會(huì)造成血管損傷，加之患者術(shù)后患肢制動(dòng)，下肢血流速緩慢，引起靜脈回流障礙，血液在深靜脈中凝集，堵塞靜脈管腔，最終導(dǎo)致下肢深靜脈血栓（Deep venous thrombosis，DVT）形成[2-3]。

DVT不僅會(huì)影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)，若栓子脫落，還會(huì)隨血液運(yùn)行造成肺栓塞，危及患者生命安全，加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)術(shù)后DVT的預(yù)防尤為重要。常規(guī)預(yù)防DVT措施包括按摩、液體補(bǔ)充、熱敷等，但效果欠佳。氣壓泵治療儀是物理性非介入儀器，主要通過(guò)肢體外部加壓促進(jìn)下肢靜脈血液循環(huán)，實(shí)現(xiàn)抗血栓形成效果[4]。本研究將手術(shù)室預(yù)防性護(hù)理結(jié)合氣壓泵治療儀用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中，旨在觀察對(duì)患者術(shù)后DVT形成的影響。過(guò)程如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月-2021年5月于我院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者84例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各42例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。觀察組男22例，女20例；年齡54-76歲，平均年齡（63.59S2.74）歲；體質(zhì)量指數(shù)20-26 kg·m-2，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.58S1.10）kg·m-2；16例股骨頸骨折，11例股骨頭壞死，8例骨性關(guān)節(jié)炎，7例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。對(duì)照組男22例，女20例；年齡52-77歲，平均年齡（64.10S2.88）歲；體質(zhì)量指數(shù)19-25 kg·m-2，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.42S1.03）kg·m-2；15例股骨頸骨折，13例股骨頭壞死，9例骨性關(guān)節(jié)炎，5例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療指征；首次接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；認(rèn)知、溝通功能障礙；近期使用抗血栓藥物；術(shù)前彩超檢查出現(xiàn)DVT；具有血栓疾病史。

1.3 方法

對(duì)照組采用手術(shù)時(shí)預(yù)防性護(hù)理：（1）術(shù)前。術(shù)前訪視期間加強(qiáng)DVT知識(shí)宣教，解釋DVT發(fā)生原因、預(yù)防方法、治療手段等，強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性，鼓勵(lì)患者充分配合圍術(shù)期各項(xiàng)診療操作；指導(dǎo)患者術(shù)前8 h禁食，2 h禁飲，備好術(shù)中所需物品后再次與患者溝通，予以充分鼓勵(lì)。（2）術(shù)中。術(shù)中麻醉時(shí)協(xié)助患者調(diào)整舒適臥姿，維持手術(shù)室濕度50%、溫度25℃；密切監(jiān)測(cè)患者體溫變化，建立靜脈通道時(shí)首選上肢血管，若只可選擇下肢，則需提前留置針。（3）術(shù)后。使用彈力繃帶包扎患肢，適當(dāng)抬高下肢，取軟墊放置患者膝下；護(hù)士手涂潤(rùn)膚油，緩慢按摩患者雙下肢，由遠(yuǎn)心端向近心端按摩，每側(cè)肢體按摩10 min，每天2次；用毛巾包裹熱水袋，然后熱敷患者雙下肢20 min，每天2次；加強(qiáng)下肢觀察，若出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、皮溫升高、顏色發(fā)紅等癥狀，警惕DVT的發(fā)生，立即告知醫(yī)生處理；告知患者多飲水，稀釋血液；待患者條件允許情況協(xié)助其進(jìn)行早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，逐漸過(guò)渡至主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。觀察組加用韓國(guó)大星醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的Doctor Live型氣壓泵治療儀：要求患者平臥，身體自然放松，協(xié)助穿戴儀器專用壓力保護(hù)套，穿戴至合適位置后扣緊尼龍塔扣；將保護(hù)套與氣泵連接，調(diào)整壓力旋鈕至合適壓力（60-80 mmHg），以足、小腿、大腿下部、大腿上部的順序依次充氣，每次20 min，每天2次，持續(xù)使用至術(shù)后第7 d。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）凝血指標(biāo)：干預(yù)前后使用全自動(dòng)凝血分析儀測(cè)定患者凝血四項(xiàng)，即活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）。（2）下肢血流速度：干預(yù)前后使用超聲儀檢測(cè)患者下肢血流平均速度。（3）下肢疼痛、腫脹：干預(yù)前后使用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估下肢疼痛，0-10分，評(píng)分越低，疼痛越輕；軟尺測(cè)量膝關(guān)節(jié)以下5 cm處的周徑，每側(cè)測(cè)量3次，取均值。（4）記錄住院期間DVT發(fā)生情況：觀察患者下肢腫脹、皮溫、溫度等情況，發(fā)現(xiàn)DVT征兆立即行超聲檢查，局部血管擴(kuò)張，血栓處?kù)o脈無(wú)法壓扁，靜脈出現(xiàn)低回聲帶，同時(shí)反流血液形成五彩血流信號(hào)，提示血栓形成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用“SSD”表示，用t檢驗(yàn)；P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 凝血指標(biāo)

干預(yù)前兩組凝血指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)后APTT、PT、TT長(zhǎng)于對(duì)照組，F(xiàn)IB水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組凝血指標(biāo)對(duì)比（±SD，n=42）

表1 兩組凝血指標(biāo)對(duì)比（±SD，n=42）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

組別 APTT（s） PT（s） TT（s） FIB（g·L-1） 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 觀察組 22.36±2.47 35.17±2.85* 12.49±1.30 17.22±1.41* 15.71±2.28 21.89±2.51* 3.13±0.30 2.18±0.24* 對(duì)照組 23.01±3.44 31.76±3.22 13.08±1.59 15.48±1.26 16.22±2.79 18.63±2.03 3.18±0.35 2.54.0.19±

2.2 下肢血流平均速度

干預(yù)前兩組下肢血流平均速度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)后下肢靜脈血流平均速度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組下肢血流平均速度對(duì)比（±SD，n=42，cm·s-1）

表2 兩組下肢血流平均速度對(duì)比（±SD，n=42，cm·s-1）

注：與干預(yù)前相比，#P＜0.05；與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

組別 干預(yù)前 干預(yù)后 觀察組 16.34±2.78 33.02±2.55#* 對(duì)照組 15.97±3.01 29.14±2.58#

2.3 下肢疼痛、腫脹

干預(yù)前兩組下肢疼痛、腫脹比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)后觀察組下肢疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，下肢周徑短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組下肢疼痛、腫脹對(duì)比（±SD，n=42）

表3 兩組下肢疼痛、腫脹對(duì)比（±SD，n=42）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

組別 下肢疼痛（分） 下肢周徑（cm） 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 觀察組 5.16±0.82 1.57±0.75* 35.39±1.29 30.41±1.29* 對(duì)照組 5.01±0.64 2.20±0.60 35.47±1.32 32.59±1.57

2.4 DVT發(fā)生率

觀察組DVT發(fā)生率4.76%（2/42），低于對(duì)照組的21.43%（9/42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.126，P=0.024）。

3 討論

DVT是髖關(guān)節(jié)術(shù)后常見并發(fā)癥，其形成與靜脈損傷、血液高凝狀態(tài)、血流速度緩慢等因素有關(guān)[5]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者年齡偏大，常年合并糖尿病、高血壓等，血液處于高凝狀態(tài)。同時(shí)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)會(huì)對(duì)下肢局部血管、組織等造成損傷，激活外源性凝血途徑，加之使用麻醉藥物、術(shù)后早期肢體制動(dòng)等多種因素影響，進(jìn)一步增加DVT形成風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。

臨床針對(duì)髖關(guān)節(jié)術(shù)后DVT的預(yù)防，是在使用藥物預(yù)防的基礎(chǔ)上，通過(guò)護(hù)理手段減少致病因素，降低DVT形成風(fēng)險(xiǎn)。靜脈損傷、血液高凝及血流緩慢是DVT主要誘病因素，手術(shù)室預(yù)防性護(hù)理在術(shù)中建立靜脈通道時(shí)首選上肢血管進(jìn)行穿刺，能夠減少下肢血管損傷；術(shù)后熱敷、下肢按摩等措施，可加快下肢血液循環(huán)，促進(jìn)靜脈血液及及淋巴回流，減輕下肢疼痛、腫脹，從而改善血液高凝狀態(tài)，達(dá)到預(yù)防DVT的效果[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組APTT、PT、TT時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，F(xiàn)IB水平低于對(duì)照組，下肢靜脈血流平均速度高于對(duì)照組，下肢疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，下肢周徑短于對(duì)照組，DVT發(fā)生率低于對(duì)照組，表明手術(shù)室預(yù)防性護(hù)理結(jié)合氣壓泵治療儀用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)患者中，可有效促進(jìn)血液循環(huán)，降低DVT形成風(fēng)險(xiǎn)。劉健佳[10]等研究結(jié)果顯示，氣壓治療儀能夠加快人工髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后下肢血液循環(huán)，降低DVT形成率，與本研究結(jié)果具有一致性。氣壓泵治療儀是預(yù)防DVT的機(jī)械性措施，利用壓力泵產(chǎn)生間歇性壓力，對(duì)肢體進(jìn)行加壓，能夠直接作用于下肢靜脈，將下靜脈血液從遠(yuǎn)心端向近心端擠壓，加速下肢深靜脈血液與淋巴回流，預(yù)防凝血因子于血管壁黏附，減少血栓的形成。氣壓泵治療儀使用過(guò)程中還可通過(guò)周期性加壓、減壓作用，對(duì)下肢進(jìn)行循環(huán)按壓，使得血流產(chǎn)生搏動(dòng)性變緩，進(jìn)一步預(yù)防凝血因子聚集，從而降低DVT形成風(fēng)險(xiǎn)。氣壓泵治療儀按摩力度恒定均勻，按摩速率接近人體血流速率，患者舒適度高，利于血液循環(huán)及新陳代謝，且操作方法簡(jiǎn)單，不受體位限制，與手術(shù)室預(yù)防性護(hù)理聯(lián)合運(yùn)用，可增強(qiáng)DVT預(yù)防效果，降低DVT發(fā)生率。

綜上所述，手術(shù)室預(yù)防性護(hù)理結(jié)合氣壓泵治療儀有助于改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者下肢血液循環(huán)，加快血流速度，有效延長(zhǎng)凝血時(shí)間，預(yù)防或減輕 下肢疼痛腫脹，從而降低DVT發(fā)生率。

Effectiveness of a third dose of the BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccine for preventing severe outcomes in Israel: an observational study

Noam Barda, et al.

Background: Many countries are experiencing a resurgence of COVID-19, driven predominantly by the delta (B.1.617.2) variant of SARS-CoV-2. In response, these countries are considering the administration of a third dose of mRNA COVID-19 vaccine as a booster dose to address potential waning immunity over time and reduced effectiveness against the delta variant. We aimed to use the data repositories of Israel's largest health-care organisation to evaluate the effectiveness of a third dose of the BNT162b2 mRNA vaccine for preventing severe COVID-19 outcomes.

Methods: Using data from Clalit Health Services, which provides mandatory health-care coverage for over half of the Israeli population, individuals receiving a third vaccine dose between July 30, 2020, and Sept 23, 2021, were matched (1:1) to demographically and clinically similar controls who did not receive a third dose. Eligible participants had received the second vaccine dose at least 5 months before the recruitment date, had no previous documented SARS-CoV-2 infection, and had no contact with the health-care system in the 3 days before recruitment. Individuals who are health-care workers, live in long-term care facilities, or are medically confined to their homes were excluded. Primary outcomes were COVID-19-related admission to hospital, severe disease, and COVID-19-related death. The third dose effectiveness for each outcome was estimated as 1 - risk ratio using the Kaplan-Meier estimator.

Findings: 1 158 269 individuals were eligible to be included in the third dose group. Following matching, the third dose and control groups each included 728 321 individuals. Participants had a median age of 52 years (IQR 37-68) and 51% were female. The median follow-up time was 13 days (IQR 6-21) in both groups. Vaccine effectiveness evaluated at least 7 days after receipt of the third dose, compared with receiving only two doses at least 5 months ago, was estimated to be 93% (231 events for two doses vs 29 events for three doses; 95% CI 88-97) for admission to hospital, 92% (157 vs 17 events; 82-97) for severe disease, and 81% (44 vs seven events; 59-97) for COVID-19-related death.

Interpretation: Our findings suggest that a third dose of the BNT162b2 mRNA vaccine is effective in protecting individuals against severe COVID-19-related outcomes, compared with receiving only two doses at least 5 months ago.

Funding: The Ivan and Francesca Berkowitz Family Living Laboratory Collaboration at Harvard Medical School and Clalit Research Institute.

Lancet. 2021 Oct 29;S0140-6736(21)02249-2. doi: 10.1016/S0140-6736(21)02249-2.