基于科室的前置審方系統(tǒng)規(guī)則維護(hù)與應(yīng)用效果Δ

劉 玲，周淑玲，黃 芳

(上海市第十人民醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200072)

2018年7月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等部門聯(lián)合發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》[1]，要求所有處方均應(yīng)經(jīng)審核通過(guò)后方可進(jìn)入劃價(jià)收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過(guò)的處方不得收費(fèi)和調(diào)配。前置審方系統(tǒng)在臨床醫(yī)師工作站系統(tǒng)中嵌入“合理用藥實(shí)時(shí)審核”功能，臨床醫(yī)師開具的處方需經(jīng)審核通過(guò)，才能生成和打印[2-3]。采用系統(tǒng)初步審核、藥師再次審核相結(jié)合的方式，提高了藥品處方審核的效率和準(zhǔn)確性。對(duì)系統(tǒng)審核出的不合理處方，醫(yī)師可以修改，或發(fā)送藥師審核，藥師和醫(yī)師可實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)交流與干預(yù)，從而保證用藥合理性。如何利用信息化手段開展處方前置審核，如何制定前置審方系統(tǒng)規(guī)則，是審方工作的關(guān)鍵內(nèi)容[4-5]。因此，上海市第十人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)門診于2019年1月開始試運(yùn)行前置審方系統(tǒng)。前置審方系統(tǒng)規(guī)則庫(kù)以藥品說(shuō)明書為基礎(chǔ)，我院藥學(xué)部花費(fèi)大量時(shí)間，制定了個(gè)性化規(guī)則，完善了規(guī)則庫(kù)。如何加強(qiáng)藥師和醫(yī)師的溝通，將合理的臨床應(yīng)用轉(zhuǎn)化為規(guī)則，提高審方規(guī)則的準(zhǔn)確性，是前置審方系統(tǒng)應(yīng)用的重要內(nèi)容。我院藥學(xué)部審方中心通過(guò)整理各科室經(jīng)系統(tǒng)審核的不合理處方，形成《前置審方規(guī)則臨床確認(rèn)單》，與各科室溝通，從而完善了規(guī)則庫(kù)。本研究通過(guò)比較規(guī)則維護(hù)前后系統(tǒng)審核不合格率、醫(yī)師主動(dòng)修改率和系統(tǒng)審核假陽(yáng)性率，評(píng)價(jià)基于科室的前置審方系統(tǒng)規(guī)則維護(hù)應(yīng)用效果，探索如何維護(hù)和完善規(guī)則庫(kù)，提高前置審方系統(tǒng)審核的準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于2020年6月1—14日和2020年11月2—15日我院門診處方。

1.2 前置審方系統(tǒng)基本情況

前置審方系統(tǒng)擁有強(qiáng)大的數(shù)據(jù)庫(kù)，可內(nèi)置數(shù)百萬(wàn)條審核規(guī)則，能夠?qū)崿F(xiàn)每毫秒審核1張?zhí)幏?，并能?shí)現(xiàn)醫(yī)師藥師實(shí)時(shí)在線溝通互動(dòng)，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)審方，提高了審方效率和處方合理率，加強(qiáng)了醫(yī)師藥師團(tuán)隊(duì)合作和溝通交流，減少了處方用藥錯(cuò)誤和醫(yī)患矛盾[6-7]。目前，我院應(yīng)用的前置審方系統(tǒng)軟件廠家為普華和誠(chéng)公司，版本為3.2.6.1。以保證用藥安全為前提，我院藥學(xué)部結(jié)合實(shí)際應(yīng)用，制定了個(gè)性化規(guī)則，完善了規(guī)則庫(kù)。通過(guò)系統(tǒng)初步審核與藥師再次審核相結(jié)合的審核模式，針對(duì)不合理處方，采用強(qiáng)制級(jí)別、警告級(jí)別(藥師在線攔截)和提示級(jí)別3種攔截模式，提高了處方事前審核的效率，提高了用藥安全性。(1)強(qiáng)制級(jí)別：醫(yī)師開具處方，觸發(fā)強(qiáng)制攔截級(jí)別規(guī)則，必須修改至合理，才能生成。(2)警告級(jí)別(藥師在線攔截)：醫(yī)師開具處方，系統(tǒng)審核不合理，藥師在崗可以注明理由并發(fā)送藥師端，藥師不在崗，簽字開出。藥師在崗，藥師審核通過(guò)，處方生成，藥師審核不通過(guò)，醫(yī)師可以選擇修改至合理，或簽字強(qiáng)制開出。(3)提示級(jí)別：醫(yī)師知曉提示信息，自行判斷是否需要修改處方。前置審方系統(tǒng)工作流程見圖1。

圖1 前置審方系統(tǒng)工作流程

1.3 規(guī)則庫(kù)的制定

1.3.1 個(gè)性化規(guī)則：個(gè)性化規(guī)則初期均為強(qiáng)制級(jí)別，后期根據(jù)醫(yī)師反饋情況，進(jìn)行級(jí)別調(diào)整。針對(duì)發(fā)生概率低但影響重大的嚴(yán)重錯(cuò)誤，設(shè)立了強(qiáng)制級(jí)別攔截的個(gè)性化規(guī)則，包括極量限定、人群禁忌、性別禁忌、重復(fù)開藥、麻醉藥品和精神藥品處方用量限定等。(1)極量限定。以藥品說(shuō)明書為標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)定了“單次最大劑量”和“單日最大劑量”，已完成160種藥品的極量限定。藥品說(shuō)明書無(wú)明確規(guī)定的，整理我院1年來(lái)該藥的使用情況，由審方中心討論決定，已完成562種藥品的極量限定。(2)年齡禁忌。針對(duì)<18歲的青少年，對(duì)抗菌藥物、抗腫瘤藥及輔助用藥設(shè)定人群禁忌，已完成13種抗菌藥物、141種抗腫瘤藥及輔助用藥的年齡禁忌設(shè)定。(3)性別禁忌。針對(duì)男女性別，已完成23種藥品的性別禁忌設(shè)定。(4)重復(fù)用藥。避免不同科室或同一科室重復(fù)開具不同規(guī)格或不同廠家的同一種藥品。(5)麻醉藥品處方用量限定，麻醉藥品使用時(shí)間(d)=基本劑量×藥品數(shù)目/單次用藥量/頻次；精神藥品處方療程限定，結(jié)合開方時(shí)間(d)限制及以盒為單位。兩者區(qū)別在于麻醉藥品開方是以片或貼為單位，精神藥品開方是以盒為單位。

1.3.2 基礎(chǔ)規(guī)則：基礎(chǔ)規(guī)則初期均為警告級(jí)別，后期根據(jù)醫(yī)師反饋情況，進(jìn)行級(jí)別調(diào)整。以藥品說(shuō)明書為主，對(duì)藥品適應(yīng)證、用法與用量、給藥途徑、禁忌證、重復(fù)用藥和相互作用進(jìn)行了規(guī)則設(shè)定。數(shù)據(jù)庫(kù)涵蓋內(nèi)容廣，合理規(guī)范藥品使用。

1.4 方法

1.4.1 基于科室展開規(guī)則維護(hù)：前期，完成部分規(guī)則的維護(hù)。審方中心基于科室，對(duì)2020年1—6月系統(tǒng)審核的門診不合理處方進(jìn)行整理，形成《前置審方規(guī)則臨床確認(rèn)單》。2020年7—10月，審方中心組長(zhǎng)與各科室對(duì)接溝通《前置審方規(guī)則臨床確認(rèn)單》，由科室主任簽字確認(rèn)，審方中心審核并修改該科室規(guī)則。《前置審方規(guī)則臨床確認(rèn)單》包括系統(tǒng)審核的各科室藥品使用不合理情況、系統(tǒng)規(guī)則和攔截級(jí)別，各科室確認(rèn)系統(tǒng)判定的不合理情況是否為臨床實(shí)際需求，如與系統(tǒng)規(guī)則一致，則提醒科室相關(guān)醫(yī)師合理用藥；如與系統(tǒng)規(guī)則不一致，則提出修改要求，注明理由；同時(shí)，對(duì)各規(guī)則提出級(jí)別設(shè)置建議。審方中心對(duì)《前置審方規(guī)則臨床確認(rèn)單》進(jìn)行審核，對(duì)于各科室合理的規(guī)則修改要求進(jìn)行處理，結(jié)合不合理情況所致后果的嚴(yán)重程度及各科室的級(jí)別設(shè)置建議，設(shè)置攔截級(jí)別。各科室如對(duì)強(qiáng)制級(jí)別的規(guī)則設(shè)定有異議，可向?qū)彿街行奶峤弧秾彿揭?guī)則修改申請(qǐng)表》，《審方規(guī)則修改申請(qǐng)表》需經(jīng)該科室主任簽字，由審方中心初步審核，上交藥學(xué)部，由藥學(xué)部主任審批。

1.4.2 評(píng)價(jià)方法：(1)以系統(tǒng)初步審核、醫(yī)師主動(dòng)修改2個(gè)環(huán)節(jié)，比較基于科室的前置審方系統(tǒng)規(guī)則維護(hù)前(2020年6月1—14日)、維護(hù)后(2020年11月2—15日)的處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，評(píng)估基于科室的前置審方系統(tǒng)的應(yīng)用效果。系統(tǒng)審核不合格率=系統(tǒng)審核不合理處方數(shù)/系統(tǒng)審核總處方數(shù)×100%；醫(yī)師主動(dòng)修改率=醫(yī)師主動(dòng)修改處方數(shù)/系統(tǒng)審核不合理處方數(shù)×100%。(2)對(duì)前置審方系統(tǒng)審核的不合理處方進(jìn)行人工點(diǎn)評(píng)，包括規(guī)則維護(hù)前(2020年6月1—14日)、維護(hù)后(2020年11月2—15日)的處方，比較前置審方系統(tǒng)規(guī)則維護(hù)前后的系統(tǒng)審核假陽(yáng)性率。系統(tǒng)審核假陽(yáng)性率=人工點(diǎn)評(píng)合理處方數(shù)/系統(tǒng)點(diǎn)評(píng)不合理處方數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 規(guī)則維護(hù)結(jié)果與分析

共完成40個(gè)科室的規(guī)則溝通與維護(hù)，完成770條規(guī)則整理，完成549條規(guī)則維護(hù)或攔截級(jí)別調(diào)整，見表1。結(jié)果表明，機(jī)械由藥品說(shuō)明書翻譯成規(guī)則，與實(shí)際臨床需求相差較大。原因包括：(1)藥品說(shuō)明書表述為“遵醫(yī)囑”和“根據(jù)癥狀可適當(dāng)調(diào)整”，無(wú)法翻譯成規(guī)則。(2)存在超說(shuō)明書用法，包括專家共識(shí)、臨床指南等。(3)系統(tǒng)規(guī)則表述不全，如滴眼液給藥途徑滴眼，也可表述為左眼、右眼和雙眼。通過(guò)雙方溝通，將藥學(xué)理論知識(shí)與臨床工作經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，使系統(tǒng)規(guī)則準(zhǔn)確率更高，從而降低了系統(tǒng)審核假陽(yáng)性率?；诳剖业臏贤ǚ绞剑梢愿鶕?jù)各科室的具體需求，做出個(gè)性化規(guī)則維護(hù)。例如，阿莫西林膠囊(0.25 g)的藥品說(shuō)明書中表述為成人1次0.5 g，每6～8 h給藥1次，1日劑量不超過(guò)4 g，而消化內(nèi)科根除幽門螺桿菌感染的三聯(lián)或四聯(lián)療法中，阿莫西林用量為1 g，1日2次，因此，對(duì)消化內(nèi)科補(bǔ)充阿莫西林的上述用法、用量。

表1 基于科室的規(guī)則維護(hù)情況

2.2 處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果與分析

基于科室的前置審方規(guī)則維護(hù)后，系統(tǒng)審核不合格率較維護(hù)前顯著降低，醫(yī)師主動(dòng)修改率顯著提高，系統(tǒng)審核假陽(yáng)性率顯著降低，見表2?；诳剖业那爸脤彿揭?guī)則維護(hù)方法，不僅實(shí)現(xiàn)了科室級(jí)別的個(gè)性化規(guī)則維護(hù)，提高了系統(tǒng)規(guī)則的準(zhǔn)確率，同時(shí)加強(qiáng)了與科室的溝通，提高了醫(yī)師對(duì)前置審方系統(tǒng)的配合度和滿意度，從而降低了處方不合理率。

表2 前置審方規(guī)則維護(hù)前后處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果

3 討論

前置審方系統(tǒng)采用強(qiáng)制級(jí)別、警告級(jí)別和提示級(jí)別相結(jié)合的模式，不僅能有效攔截嚴(yán)重錯(cuò)誤，而且不影響醫(yī)師正常工作，提高了藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，保證了用藥安全[8-11]。本研究結(jié)果顯示，基于科室的前置審方系統(tǒng)規(guī)則維護(hù)方法，使系統(tǒng)規(guī)則更加細(xì)化和準(zhǔn)確，可提高系統(tǒng)審核的準(zhǔn)確率，提高醫(yī)師的配合度和認(rèn)可度，降低處方不合理率，從而形成良性循環(huán)，保障用藥安全。

前置審方規(guī)則維護(hù)后，系統(tǒng)審核的假陽(yáng)性處方主要涉及適應(yīng)證不適宜、重復(fù)用藥、存在相互作用和禁忌證用藥。原因如下：(1)藥品涵蓋的適應(yīng)證不全，需要在日常工作中不斷補(bǔ)充完善。(2)機(jī)械性判斷重復(fù)用藥，缺少不同藥品相同成分總量的計(jì)算。例如，吡格列酮二甲雙胍片(15 mg/500 mg)和鹽酸二甲雙胍片(500 mg)，含有共同成分二甲雙胍，當(dāng)實(shí)際病情需要時(shí)，兩者聯(lián)合應(yīng)用二甲雙胍總量并未超量，應(yīng)為合理，而前置審方軟件缺少相關(guān)功能，判斷為不合理。(3)相互作用和禁忌證的審核結(jié)果準(zhǔn)確性不高，因?yàn)槟壳拔搓P(guān)聯(lián)生化指標(biāo)等，根據(jù)適應(yīng)證、年齡審核的結(jié)果缺少準(zhǔn)確性。

目前，前置審方系統(tǒng)已被廣泛應(yīng)用，取得了較好的成果[12-19]。如何補(bǔ)充和完善規(guī)則庫(kù)，降低系統(tǒng)審核假陽(yáng)性率，是必須關(guān)注的重點(diǎn)[20]。如何提高醫(yī)師配合度和認(rèn)可度，是前置審方系統(tǒng)真正運(yùn)行的關(guān)鍵。兩者之間緊密聯(lián)系，相互影響。規(guī)則準(zhǔn)確率高，醫(yī)師滿意度高，與藥師互動(dòng)和諧，促進(jìn)規(guī)則進(jìn)一步完善。基于科室的前置審方系統(tǒng)規(guī)則維護(hù)方法，在藥師與醫(yī)師之間建起溝通橋梁，有利于促成該良性循環(huán)。綜上，該規(guī)則維護(hù)方法有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：(1)實(shí)現(xiàn)了科室級(jí)別的個(gè)性化規(guī)則維護(hù)，提高了系統(tǒng)規(guī)則的準(zhǔn)確率。(2)降低了系統(tǒng)審核的假陽(yáng)性率，提高了醫(yī)師的工作效率。(3)加強(qiáng)了與科室的溝通，在維護(hù)規(guī)則的同時(shí)，針對(duì)性地提醒醫(yī)師不合理情況及易錯(cuò)點(diǎn)。(4)在各科室主任的支持下，極大提高了醫(yī)師的配合度和對(duì)規(guī)則的認(rèn)可度。

實(shí)踐引發(fā)的思考：(1)藥師需明確自身審方主體的定位，不可過(guò)于依賴信息化，自身停滯不前；需加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，緊密聯(lián)系臨床醫(yī)師，提高審方能力。信息化應(yīng)用能大幅提高審方速度和準(zhǔn)確率，但系統(tǒng)規(guī)則仍需要藥師不斷維護(hù)；同時(shí)，系統(tǒng)難以做到審核假陽(yáng)性率為0，需要藥師在線審方。(2)軟件工程師需不斷優(yōu)化產(chǎn)品，使前置審方軟件功能更強(qiáng)大。例如，同一類藥品不同給藥途徑，單一成分藥品與含該成分的復(fù)方制劑聯(lián)合應(yīng)用，如何完善軟件計(jì)算該成分總含量，實(shí)現(xiàn)正確攔截。(3)藥師和醫(yī)師需加強(qiáng)溝通與合作。前置審方系統(tǒng)是為醫(yī)師合理用藥護(hù)航，藥師和醫(yī)師需同心協(xié)力，加強(qiáng)互動(dòng)，從而提高用藥安全性。